Острый обструктивный ларингит [круп], эпиглоттит, постинтубационный отек гортани

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Консервативное лечение острого обструктивного ларингита (крупа) 

• Антибактериальная терапия не рекомендуется к назначению при крупе, т.к. не имеет эффективности [28, 44].

(Уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1).

• При крупе гриппозной этиологии рекомендуется селективное применение ингибиторов нейраминидазы (например, Осельтамивир** с возраста 1 год, Занамивир с возраста 5 лет) [45, 46].

(Уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: этиотропных противовирусных средств (J05A Противовирусные препараты прямого действия), высокоактивных в отношении большинства вызывающих круп вирусов не существует. При гриппе могут применяться ингибиторы нейраминидазы.

• Применявшиеся ранее паровые ингаляции не рекомендуются к использованию, т.к. в контролируемых исследованиях показали невысокую эффективность [47, 48, 49].

(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 1).

• Для терапии крупа рекомендуется применение глюкокортикоидов (для ингаляционного применения) и/или кортикостероидов системного действия (#Дексаметазон**, #Преднизолон**) всем пациентам [42, 50, 51, 52].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В большинстве случаев для купирования симптомов острого обструктивного ларингита достаточно однократного введения кортикостероидов системного действия. Для детей в возрасте старше 3 лет предпочтительным является пероральный прием кортикостероидов системного действия. Пероральное введение столь же эффективно, как и парентеральное введение.

#Дексаметазон^** 0,15-0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) всем пациентам вне зависимости от степени стеноза. При пероральном приеме предпочтительна доза 0,15 мг/кг.

При отсутствии #Дексаметазона** пациенту может быть назначен #Преднизолон** в эквивалентной дозе (1 или 2 мг/кг #Преднизолона** соответствует 0,15 и 0,6 мг/кг #Дексаметазона**) [52], однако при сходной эффективности, особенно при крупе легкого и среднетяжелого течения, после терапии #преднизолоном** выше риск повторного возникновения симптомов крупа, что может потребовать повторного введения препарата [51]

Повторного ведения кортикостероидов системного действия детям с обструктивным ларингитом в большинстве случаев не требуется [5, 17, 50].

По данным некоторых исследований терапия кортикостероидами системного действия эффективнее ингаляционной. Ингаляционный путь введения может быть менее эффективным ввиду беспокойства пациента во время ингаляции.

Для купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии Будесонида** через компрессорный небулайзер или мэш-небулайзер – Ингаляционный прибор с емкостью для лекарства с генератором аэрозоля (mesh) (например, Ингаляционный прибор Velox тип 055 с принадлежностями) в дозе 2 мг в сутки. Дозу препарата можно ингалировать за один раз (единовременно) или разделить ее на две ингаляции по 1 мг с интервалом в 30 минут. В 85% случаев (обычно при стенозе гортани 1 степени) бывает достаточно одной процедуры. При необходимости, возможно повторение ингаляций согласно инструкции.

• Не рекомендуется рутинное добавление #будесонида** для купирования острого обструктивного ларингита к #Дексаметазону** ввиду отсутствия дополнительной эффективности данного вмешательства [53].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: дозы #Дексаметазона** см. выше

• При тяжелом крупе или отсутствии глюкокортикоидов (группа АТХ – R03BA)/кортикостероидов системного действия (группа АТХ – H02AB) (для ингаляционного применения или системных) рекомендуется селективное применение ингаляции с #Эпинефрина^** [6].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Для лечения синдрома крупа может быть использован раствор #Эпинефрина** 1:1000. На одну ингаляцию используют 5 мл раствора 1:1000, не зависимо от возраста и физических параметров ребенка [54]. Исследований о необходимости повторных ингаляций с #эпинефрином** и их эффективности не проводилось [55]. Следует помнить, что #эпинефрин** оказывает хотя и быстрый, но нестойкий эффект (в среднем, не более 2 часов), в связи с чем его не следует применять в качестве монотерапии острого обструктивного ларингита [6]. Применение #эпинефрина** у детей в РФ относится к терапии off-label – в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции по его применению (off-label), осуществляется по решению врачебной комиссии при условии подписанного информированного добровольного согласия (согласно ФЗ № 323-ФЗ от 21.11.2011г. с изменениями). Кроме того, эффективность и безопасность выпускаемого в РФ #эпинефрина** при крупе у детей не изучалась. Есть данные, подтверждающие эффективность более низких доз (ниже 0,5 мг/кг). [56].

• При снижении сатурации 92% и ниже рекомендована оксигенотерапия с целью коррекции гипоксемии [2,42].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

• При стенозе гортани 4-й степени рекомендована неотложная интубация с целью обеспечения дыхательной функции [5, 17, 28].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: рассмотреть проведение интубации при стенозе гортани 3-й степени

3.1.2 Консервативное лечение эпиглоттита

• Не рекомендуется укладывать пациента, он должен находиться в положении сидя, в т.ч., при транспортировке в стационар с целью предотвращения ухудшения состояния [7, 26, 43].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендована ранняя интубация трахеи пациентам для профилактики внезапной асфиксии [7, 26, 42, 43, 57, 58, 59, 60].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: экстубация безопасна после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов. Эпиглоттит часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность лечения;

В редких случаях при нетяжелом течении эпиглоттита интубация трахеи может быть не показана [27].

• При эпиглоттите категорически не рекомендуется проводить ингаляции, применять снотворные и седативные средства, провоцировать беспокойство с целью предотвращения развития рефлекторного ларингоспазма [7, 26, 42, 43, 61].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

• В обязательном порядке рекомендовано назначение Антибактериального препарата системного действия с целью эрадикации возбудителя (дозировки указаны в комментариях) [7, 26, 42, 43, 58, 60, 62].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: например, внутривенно Цефотаксим^** в соответствии с инструкцией к лекарственному препарату или Цефтриаксон^** в дозе по инструкции (дети от 15 дней до 12 лет) 20-80 мг/кг/сут, наиболее оправданной считается доза 75 мг/кг/сут, для детей весом более 50 кг и старше 12 лет применяются дозировки для взрослых (согласно зарубежным публикациям, дозировки Цефтриаксона** при эпиглоттите у детей в диапазоне 50-100 мг/кг/сут) [7, 26, 42, 43, 60, 63] в монотерапии или в комбинациии с антистафилококковыми препаратами (например, #Ванкомицином** в дозе 40 мг/кг/сут) [64, 65].

При неэффективности терапии (при вероятной или подтвержденной инфекции, вызванной S.aureus!) внутривенно Клиндамицин^** в дозе 30 мг/кг/сут (согласно Инструкции – для детей от 3-х лет) или Ванкомицин^** в дозе 40 мг/кг/сут [65 ]

Взрослым пациентам – те же препараты в соответствии с инструкциями по применению (Ванкомицин**  в средней дозе 40 мг/кг/сут (при возможности – корректировка дозы по результатам Исследования уровня лекарственных препаратов в крови) [65].

Длительность антибактериальной терапии должна составлять 7-10 дней. Лечение обычно начинают с парентерального (внутривенного) введения антибактериального препарата системного действия, и после купирования лихорадки, нормализации состояния и восстановления приёма жидкости через рот продолжают лечение пероральными антибактериальными лекарственными препаратами. Учитывая, что преобладающим возбудителем эпиглоттита является Haemophilus influenzae, а также данные по её резистентности к антибактериальным препаратам, полученные в российском многоцентровом исследовании «ПеГАС 2014-2017» [66, 67], препаратами выбора для перорального применения остаются бета-лактамные антибактериальные препараты: Пенициллины (J01CR Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз) – Амоксициллин + клавулановая кислота**  и цефалоспорины второго или третьего поколения – Цефуроксим** и др.

Доказательства клинической эффективности макролидов при респираторных инфекциях, вызванных Haemophilus influenzae, противоречивы, поэтому данные препараты не следует применять при эпиглоттите.

• При снижении сатурации ниже 92% рекомендована оксигенотерапия с целью коррекции гипоксемии [42, 61, 68].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

3.1.3 Консервативное лечение постэкстубационного отека

• Рекомендовано пациентам (взрослые и дети) при появлении симптомов, свидетельствующих о наличии постэкстубационного отека гортани введение глюкокортикоидов (системных – группа АТХ: H02AB) [8, 69, 70, 71].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: глюкокортикоиды (системные) являются препаратом выбора для лечения постэкстубационного отека гортани как у взрослых, так и у детей. Наиболее часто вводится дексаметазон**, (дозы см. ниже), реже – используется метилпреднизолон** или преднизолон**.

Препарат вводится внутривенно. Отсутствует единый подход к применяемым дозам и к режиму введения как во взрослой, так и в детской практике.

Разовая доза дексаметазона** для лечения отека гортани у взрослых – 5 мг, метилпреднизолона** 20-40 мг [8, 71].

Дозы дексаметазона** у детей до настоящего времени дискутируются, в среднем, применяется 0,6 мг/кг/сут с колебаниями в меньшую или большую сторону. Аналогично – #преднизолон** – в среднем, 1 мг/кг/сут, возможно применение менее 1 мг/кг/сут или, напротив, более высоких дозировок, до 2 мг/кг/сут [25, 72].

Минимальная продолжительность лечения постэкстубационного отека гортани составляет не менее 48 часов [69, 71].

• Помимо внутривенного введения глюкокортикоидов (системных) рекомендовано селективное применение у пациентов с постэкстубационным отеком гортани с целью купирования данного состояния следующих препаратов:

- ингаляции #эпинефрина* в дозе 1000 мкг/5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида у взрослых [8, 71, 73].

И в дозе  #эпинефрина** для детей – 1% р-р 0.25мл в 2 мл натрия хлорида** 0,9% (ингаляционно) [73] или 0,5 мл или 2,5 мл, максимально – 5 мл #эпинефрина** [74].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 4).

- ингаляции небулизированного #будесонида: Доза у взрослых составляет 1000 мкг каждые 12 часов [9, 73, 74].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 3).

Доза для детей – 1000 мкг х 2 раза в сутки [73].

(Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Важно подчеркнуть возможность использования и более низких доз #эпинефрина**, учитывая тот факт, что при экстубации нивелируются факторы, вызывающие отёк, что не происходит при острых респираторных инфекциях.

• Рекомендовано при отсутствии улучшения состояния в течение часа на фоне консервативной терапии у пациентов с постэкстубационным отеком гортани провести реинтубацию, не прерывая лечение [69, 71].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендовано селективное введение системных глюкокортикоидов с профилактической целью пациентам с риском развития постэкстубационного отека гортани [8, 38, 69, 70, 76].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Отсутствует единый подход относительно временного интервала между введением с профилактической целью системного глюкокортикоида и экстубацией. Так, согласительный документ Американского торакального сообщества [38] и другие исследователи [71] рекомендуют введение системных глюкокортикоидов взрослым пациентам из группы риска с отрицательным результатом теста на утечку воздуха из манжетки интубационной трубки не менее, чем за 4 часа (по данным других авторов за 6-12 часов [22] до экстубации).

3.1.4 Консервативное лечение при стенозе гортани вследствие отека

• Рекомендуется проведение консервативной дестенозирующей терапии пациентам любой возрастной группы со стенозом гортани с целью снятия отека [77, 78, 79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для проведения дестенозирующей терапии целесообразно парентеральное введение для проведения дестенозирующей терапии целесообразно парентеральное введение глюкокортикоидов (АТХ H02AB Глюкокортикоиды) и «Петлевых» диуретиков (АТХ C03C) [77, 78, 79]

3.3 Хирургическое лечение

В неосложненных случаях крупа и эпиглоттита не требуется.

• Рекомендовано проведение трахеотомии и постановки временной трахеостомы или коникотомии (Кониотомия) при асфиксии и невозможности проведения интубации у детей с крупом и пациентов с эпиглоттитом [27, 34, 58, 68].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).