Синдром дыхательного расстройства у новорожденного

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется новорожденному ребенку с дыхательными нарушениями и подозрением на РДС стартовую респираторную терапию у детей, родившихся гестационным возрастом 28 недель и менее, осуществлять с FiО₂ = 0,3. Респираторная терапия у детей большего гестационного возраста осуществляется воздухом (FiО₂ = 0,21) [2,72,73].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). 

Комментарии: начиная с конца 1-й минуты жизни, следует ориентироваться на показатели пульсоксиметра (целевую сатурацию) (см. Приложение А3.2) и следовать алгоритмам действий в родильном зале [37,74].  

• Рекомендуется новорожденному ребенку с дыхательными нарушениями и подозрением на РДС в условиях родильного зала начать неинвазивную искусственную вентиляцию легких методом СРАР с целью лечения дыхательного расстройства [2,37,38,75-78].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1). 

Комментарии: недоношенным детям гестационного возраста 32 недели и менее со спонтанным дыханием, в том числе при наличии дыхательных нарушений, предпочтительной считается стартовая терапия методом СРАР с давлением как минимум 6-8 см вд.ст. Недоношенным детям гестационного возраста более 32 недель, СРАР следует проводить при наличии дыхательных нарушений [2,76,79].

Дальнейшая тактика предусматривает начало неинвазивной искусственной вентиляции легких при отсутствии у ребенка самостоятельного дыхания и/или при сохраняющейся брадикардии с последующим переходом к СРАР (при восстановлении дыхания и ЧСС) или к интубации трахеи и ИВЛ (при отсутствии дыхания и/или сохраняющейся брадикардии) [37,38]. При отсутствии самостоятельного дыхания с рождения возможны варианты проведения респираторной поддержки c различным уровнем давления (8-10-15 см вд.ст.) [80–82]. Однако, оптимальный способ формирования функциональной остаточной ёмкости, а также оптимальный уровень СРАР при стабилизации недоношенных новорожденных в родильном зале однозначно не определены [83]. При отсутствии локальных протоколов стабилизации недоношенных новорожденных в родильном зале следует руководствоваться методическим письмом «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале» [37].  

СРАР/неинвазивная ИВЛ в родильном зале может осуществляться аппаратом ИВЛ при наличии соответствующих функций, ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором (контур дыхательный), различными устройствами СРАР/неинвазивной ИВЛ, включая высокочастотную. Не следует использовать саморасправляющийся дыхательный мешок (ручной аппарат для искусственной вентиляции легких Амбу) у глубоко недоношенных детей для стабилизации в родовом зале. СРАР/неинвазивная ИВЛ может проводиться при помощи различных устройств: лицевой или назальной масок (маска кислородная), назофарингеальной трубки (воздуховод назофарингеальный), эндотрахеальной трубки (используемой в качестве назофарингеальной), различных моделей би- или мононазальных канюль (канюля назальная) [84].

• Рекомендуется  при неэффективности неинвазивной респираторной терапии новорожденному ребенку с дыхательными нарушениями и подозрением на РДС интубация трахеи и проведение инвазивной ИВЛ [85].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: показаниями к переводу на искусственную вентиляцию детей с РДС являются неэффективность неинвазивных методов респираторной поддержки, а также тяжелые сопутствующие состояния: шок, судорожный статус, легочное кровотечение, атрезия хоан или другие врожденные пороки развития челюстно-лицевой области, препятствующие правильному наложению назальных канюль / маски (маска кислородная) / назофарингеальной трубки (эндотрахеальной трубки); диагностированный напряженный пневмоторакс; врожденная диафрагмальная грыжа, легочное кровотечение.

Необходимыми условиями для эффективной ИВЛ у глубоко недоношенных новорожденных являются: контроль давления в дыхательных путях; обязательное поддержание РЕЕР не менее + 6 см вд.ст.; возможность плавной регулировки концентрации кислорода от 21 до 100 %; непрерывный мониторинг ЧСС и SрO₂.

Основным показателем эффективности ИВЛ в родильном зале является возрастание ЧСС >100 уд./мин. Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале с целевым дыхательным объемом, а также высокочастотной ИВЛ у глубоко недоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ - ассоциированные повреждения легких [86,87]. Верификация положения эндотрахеальной трубки методом аускультации у детей с экстремально низкой массой тела может представлять определенные трудности вследствие малой интенсивности дыхательных шумов и их значительной иррадиации. Использование устройств для индикации СО₂ в выдыхаемом воздухе позволяет быстрее и надежнее, чем другие способы, подтвердить корректное расположение эндотрахеальной трубки в трахее. На этапе ОРИТН верификацию положения эндотрахеальной трубки возможно проводить рентгенологическим и/или ультразвуковым методами [88].

При наличии технических возможностей у недоношенных детей с РДС, нуждающихся в аппаратной/инвазивной ИВЛ следует использовать протективные методы вентиляции лёгких (ИВЛ с целевым дыхательным объёмом и высокочастотную осцилляторную вентиляцию лёгких) [89–93].

Следует избегать гипокарбии и тяжелой гиперкарбии, как факторов, способствующих повреждению мозга. При гиповентиляции легочной ткани возможно проведение маневра рекрутмента однократно. Маневр рекрутмента помогает раскрыть легочную ткань, тем самым оптимизировать комплайнс, улучшить оксигенацию, что способствует снижению смертности и частоты инвалидизирующих осложнений. При повторном проведении маневра рекрутмента возрастает риск развития баротравмы в раскрытых альвеолах [94]. Продолжительность ИВЛ у детей с РДС должна быть по возможности минимальна [95]. При отсутствии противопоказаний экстубацию следует осуществлять независимо от частоты аппаратных циклов при наличии у ребенка активного самостоятельного дыхания [96]. Высокочастотная искусственная вентиляция легких (высокочастотная осцилляторная вентиляция легких (ВЧО ИВЛ)) может использоваться как альтернатива традиционной ИВЛ у новорожденных с РДС [91].

• Рекомендуется новорожденному ребенку с РДС или подозрением на РДС с целью купирования дыхательной недостаточности, снижения риска смерти или БЛД эндотрахеальное введение лёгочных сурфактантов (код АТХ R07AA) (порактант альфа**, берактант**) при наличии показаний [97-120].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). 

Комментарии: сурфактантная терапия показана:

1. В течение первых 20 минут жизни всем детям гестационного возраста 26 недель и менее. При неполном курсе антенатальной профилактики глюкокортикоидами (код АТХ Н02АВ), при сахарном диабете у матери, при хориоамнионите показания для введения легочного сурфактанта (код АТХ R07AA) недоношенным детям в родильном зале могут расширяться. 

2. Всем детям гестационного возраста 32 недель и менее, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения для данной категории детей - первые 20 минут жизни. 

3. Недоношенным детям на стартовой неинвазивной респираторной терапии при потребности в FiО₂ ≥ 0,3 и наличии анамнестических, клинических и инструментальных данных, свидетельствующих в пользу диагноза РДС. Целесообразно раннее селективное/лечебное введение (в первые 2 часа жизни).

Детям на стартовой терапии методами неинвазивной респираторной терапии в родильном зале при наличии показаний возможно введение лёгочного сурфактанта (код АТХ R07AA) как традиционным, так и малоинвазивным методом.

В отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных недоношенным детям с РДС на респираторной терапии методом СРАР/неинвазивная ИВЛ при наличии повышенной работы дыхания (оценке по шкале респираторных нарушений Сильвермана-Андерсен - 3 и более баллов в первые сутки жизни) и/или повышения потребности в FiО₂ до 0,3, отрицательной динамике на рентгенограммах, следует вводить лёгочный сурфактант (код АТХ R07AA). Метод введения может быть выбран в зависимости от гестационного возраста пациента, условий и навыков персонала.

Повторное введение лёгочного сурфактанта (код АТХ R07AA) при РДС может быть показано: недоношенным детям с РДС на СРАР при повторном нарастании дыхательных нарушений до 3 и более баллов по шкале Сильвермана-Андерсен и/или возрастании потребности в FiO₂ > 0,3. А также недоношенным детям на ИВЛ (код АТХ R07AA), при ужесточении параметров вентиляции: МАР до 8 см вд.ст. и FiO₂ до 0,3 у пациентов < 1000 г. в первые сутки жизни. Повторное введение целесообразно выполнить после проведения рентгенографии лёгких. Третье введение может быть показано недоношенным детям с тяжелым РДС на ИВЛ. Интервал между повторными введениями может сокращаться в зависимости от времени наступления показаний для введения [121].

Расширение или сужение показаний для введения лёгочного сурфактанта (код АТХ R07AA) может быть регламентировано локальными протоколами с учетом условий и возможностей конкретной МО.

Введение лёгочного сурфактанта (код АТХ R07AA) как первого, так и повторных, проводится эндотрахеально через ЭТТ, методом INSURE или малоинвазивными способами (LISA/MIST). Использование метода введения LISA на фоне неинвазивной ИВЛ снижает вероятность использования инвазивной вентиляции легких и уменьшает риск развития тяжелой БЛД. Возможно использование других методов введения лёгочного сурфактанта (код АТХ R07AA) малоинвазивным способом [122].

После введения лёгочного сурфактанта (код АТХ R07AA) следует уменьшать параметры пиковое/среднее давление, FiO₂, так как снижается потребность в дополнительной дотации кислорода, увеличивается податливость лёгочной ткани и возрастает риск перерастяжения альвеол.

• Рекомендуется новорожденным с РДС или подозрением на РДС проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких с целью лечения дыхательного расстройства [37,38,123,124]. 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). 

Комментарии: неинвазивная искусственная вентиляция легких включает в себя высокопоточные носовые канюли, СРАР, различные виды неинвазивной ИВЛ через назальные канюли или назальную маску. В качестве оптимального стартового метода неинвазивной респираторной поддержки, в особенности после введения лёгочного сурфактанта (код АТХ R07AA) и/или после экстубации в настоящее время используется неинвазивная ИВЛ, осуществляемая через назальные канюли или назальную маску. При этом использование неинвазивной ИВЛ снижает риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких и БЛД. Таким образом, уменьшается анатомическое мертвое пространство, раскрываются ателектазированные альвеолы и нормализуется вентиляционно-перфузионное соотношение [125].

Использование неинвазивной ИВЛ после экстубации в сравнении с СРАР, а также после введения лёгочного сурфактанта (код АТХ R07AA) приводит к меньшей потребности в реинтубации, меньшей частоте развития апноэ [123]. Неинвазивная ИВЛ с вариабельным потоком имеет преимущество перед СРАР с вариабельным потоком только в случае установлении времени вдоха 1 сек и частоты респиратора 30 вдохов [126]. Использование неинвазивной ИВЛ с генератором вариабельного потока после экстубации в сравнении с СРАР, а также после введения лёгочного сурфактанта (код АТХ R07AA) приводит к меньшей потребности в реинтубации [127].

Показания: в качестве стартовой респираторной терапии после  малоинвазивного введения лёгочного сурфактанта (код АТХ R07AA); в качестве респираторной терапии у недоношенных детей после экстубации (в том числе и после использования метода INSURE); возникновение апноэ, резистентных к терапии СРАР и производным ксантина (код АТХ N06BC); нарастание дыхательных нарушений, усиление работы дыхания (3 и более баллов по шкале Сильвермана-Андерсен) и/или увеличение потребности в FiО₂> 0,3 у недоношенных на СРАР. Противопоказания: Шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха.

• Рекомендуется раннее назначение производных ксантина (код АТХ N06BC) - #кофеина цитрата с целью профилактики апноэ, минимизации потребности и длительности инвазивной ИВЛ и отдалённых осложнений глубоко недоношенным новорождённым, находящимся на спонтанном дыхании или на неинвазивной респираторной терапии, а также находящимся на ИВЛ перед планирующейся экстубацией [38,128-133].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: ранним профилактическим назначением #кофеина цитрата (код АТХ N06BC) является назначение в первые 72 часа жизни новорождённым массой тела менее 1500 г и/или ГВ менее 32 недель, находящимся на спонтанном дыхании или на неинвазивной респираторной терапии, а также находящимся на ИВЛ перед планирующейся экстубацией.

Режим дозирования: для детей, не получавших в анамнезе терапию препаратом #кофеина цитрат (код АТХ N06BC), рекомендуемой стартовой нагрузочной дозой является 20 мг/кг/сутки путём медленного внутривенного введения в течение 30 минут. Начиная со второго дня терапии, рекомендуемой «поддерживающей» дозой, является 5 мг/кг/сутки путём медленного внутривенного введения в течение 10 минут. Препарат следует разводить следующими растворами: растворы для парентерального питания (код АТХ B05ВА) - декстроза** (раствор для внутривенного введения 5 %), солевые растворы (код АТХ B05СВ) - натрия хлорид**

(раствор для инъекций или растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций 0.9 %).

При недостаточном терапевтическом эффекте при лечении #кофеина цитратом (код АТХ N06BC): рецидивирующие апноэ, повторяющиеся на фоне терапии кофеина цитратом, допускается увеличение «поддерживающей» дозы препарата до 10 мг/кг/сутки, разделённых на 2 приема с интервалом в 12 часов.

Профилактическое введение #кофеина цитрата (код АТХN06BC) получило широкое распространение на основании результатов ретроспективных когортных исследований, несмотря на значительный риск систематической ошибки, поскольку была выявлена взаимосвязь раннего начала лечения со снижением числа эпизодов апноэ, потребности в респираторной терапии, частоты бронхолегочной дисплазии (БЛД), гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗФАП), ретинопатии недоношенных.

Исследования, посвящённые оценке эффективности раннего профилактического введения #кофеина цитрата (код АТХ N06BC), с проспективным рандомизированным дизайном, немногочисленны и демонстрируют противоречивые результаты. Положительный эффект раннего профилактического введения #кофеина цитрата (код АТХ N06BC) доказан только у глубоко недоношенных новорождённых без потребности в инвазивной ИВЛ на момент первого введения препарата. При назначении #кофеина цитрата (код АТХ N06BC) в течение первых 72 часов жизни отмечалось снижение потребности в инвазивной ИВЛ и ее длительности, БЛД, ретинопатии недоношенных и ГЗФАП без увеличения риска развития некротизирующего энтероколита (НЭК), ВЖК и летального исхода по сравнению с новорождёнными, получавшими плацебо или позднее введение.

В клинической практике применение #кофеина цитрата (код АТХ N06BC) продолжают до достижения ребенком постконцептуального возраста 37 недель. Однако, данный предел может быть пересмотрен в зависимости от клинической ситуации, в индивидуальных случаях в зависимости от реакции на лечение, продолжения приступов апноэ, несмотря на лечение, или по другим клиническими соображениям.

Следует прекратить применение #кофеина цитрата (код АТХ N06BC), если в течение 5-7 дней у пациента не наблюдается значимых приступов апноэ. Если у пациентов наблюдается рецидив апноэ, то лечение #кофеина цитратом (код АТХ N06BC) возобновляют либо в поддерживающей дозе, либо в половине нагрузочной дозы, в зависимости от интервала времени, прошедшего с момента отмены #кофеина цитрата (код АТХ N06BC) и до момента рецидива апноэ. Поскольку кофеин медленно выводится у данной группы пациентов, нет необходимости в снижении дозы при прекращении лечения. В виду того, что существует риск рецидива апноэ после прекращения лечения #кофеина цитратом (код АТХ N06BC), следует продолжить наблюдение за пациентом на протяжении примерно еще недели [129,131,132,134-139].

• Рекомендуется новорожденному ребенку с дыхательными нарушениями и подозрением на течение инфекционного заболевания назначение противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J) с последующей их отменой в случае исключения инфекционного диагноза [140,141].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: в период проведения диагностики, проводимой в первые 48–72 часа жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных результатов маркеров системно-воспалительного ответа и микробиологического исследования крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики респираторных нарушений может быть показано детям массой тела менее 1000 г, детям, находящимся на инвазивной ИВЛ, а также детям, у которых результаты исследований на маркеры системно-воспалительного ответа, проведенные в первые часы жизни, сомнительны. Препаратами выбора может являться сочетание пенициллинов широкого спектра действия (код АТХ J01CA) и других аминогликозидов (код АТХ J01GB) или комбинация пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (код АТХ J01CR) [142–145]. Антимикробная терапия проводится с учетом локальных протоколов, принятых в конкретной МО. 

3.2. Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Лечебно-охранительный режим подразумевает создание оптимальных условий выхаживания новорожденных.

Ребенку показано пребывание в условиях термонейтральной среды, ограничение сенсорной стимуляции (защита от света, шума, прикосновений), постуральная поддержка, профилактика болевого синдрома;

Ребенку показано адекватное энтеральное и, при необходимости, парентеральное питание.

• Рекомендуется новорожденному ребенку с РДС кормление грудным молоком с первых дней жизни; при недостаточной лактации или наличии противопоказаний к грудному вскармливанию со стороны матери вскармливание новорожденного проводится сухой адаптированной молочной смесью для вскармливания детей с рождения или сухой/жидкой молочной смесью для вскармливания недоношенных и маловесных детей [146,147].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: раннее начало энтерального кормления (в первые 24 часа жизни) грудным молоком повышает переносимость энтерального питания, снижает время выхода на полное энтеральное питание, уменьшает вероятность развития позднего неонатального сепсиса, а также не ассоциировано с ухудшением респираторного статуса, риском развития некротизирующего энтероколита. У недоношенных, имеющих высокий риск развития непереносимости энтеральной нагрузки, целесообразно начать энтеральное питание в трофическом объеме с последующим увеличением при переносимости на 10-20 мл/кг/сут. Недоношенным, не относящимся к группам риска по непереносимости энтеральной нагрузки расширение можно проводить на 30 мл/кг/сут. Следует использовать проградиентное увеличение объема энтерального питания [148,149]. При отсутствии грудного молока возможно кормление адаптированной молочной смесью [147].

• Рекомендуется новорожденному ребенку с РДС селективное проведение инфузионной терапии и парентерального питания для обеспечения жидкостью и электролитами, дотации белков, жиров и углеводов, исходя из физиологических потребностей и патологических потерь, поддержания водно-электролитного баланса организма [150-154].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: парентеральное питание проводится растворами для парентерального питания (код АТХ В05ВА) в случае невозможности дотации необходимого для гестационного возраста уровня потребности в белках, жирах, углеводах, электролитах и объема жидкости путем энтерального питания. Потребности в жидкости, белках, жирах, углеводах, электролитах в зависимости от ГВ и массы тела при рождении указаны в Приложении А3.3. Для инфузионной терапии и парентерального питания используют: аминокислоты для парентерального питания (код АТХ В05ВА01), жировые эмульсии для парентерального питания (код АТХ В05ВА02), углеводы (код АТХ В05ВА03), растворы электролитов (код АТХ В05ХА), препараты кальция (код АТХ А12АА) [155-159].

• Рекомендуется новорожденным с РДС на ИВЛ синхронизация пациента с респиратором путем подбора параметров вентиляции. Не рекомендуется рутинное применение опиоидов (код АТХ N02A) для синхронизации с аппаратом ИВЛ [2,160].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: не целесообразно рутинное применение опиоидов (код АТХ N02A) всем новорожденным, находящимся на ИВЛ [160], учитывая отсутствие убедительных данных о фармакокинетике, эффективности, безопасности и влияния на нейрокогнитивное развитие недоношенных детей [161]. У данной группы пациентов быстро развивается тахифилаксия, а эффективность аналгезии снижается. Целесообразна синхронизация пациента с ИВЛ путем подбора параметров вентиляции.

Аналгоседацию следует использовать в случае необходимости проведения «жестких» параметров ИВЛ или ВЧО ИВЛ, и/или выраженного болевого синдрома.

Использование миорелаксантов (код АТХ М03) длительного и короткого действия для синхронизации с аппаратом ИВЛ у недоношенных не целесообразно, в связи с риском развития артериальной гипотензии, гипоксемии и поствентиляционной мышечной слабости.