Преждевременные роды

3. Лечение

3.1. Медикаментозная терапия

• При начавшихся (неминуемых) ПР в сроках беременности 24⁰ – 33⁶ недель  [64] рекомендована токолитическая терапия  [65–69]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Введение токолитических препаратов может снизить силу и частоту сокращений матки, отсрочить наступление родов на 48 часов и/или даже 7 дней, но не пролонгировать беременность до доношенного срока [70]. Препараты вводятся в течение 48 часов с целью профилактики РДС у плода, проведения магнезиальной терапии для нейропротекции плода, и перевода беременной в стационар 3-й группы.[1] Противопоказаниями для токолитической терапии являются[2]: внутриутробная гибель плода, ВПР, несовместимые с жизнью, тяжелая преэклампсия и эклампсия, кровотечение у матери с нестабильной гемодинамикой, хориоамнионит, противопоказания со стороны матери к данной терапии, ПРПО при сроке беременности более 32⁰ недель, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), несостоятельность рубца на матке, раскрытие маточного зева более 4 см. Токолитическая терапия в сроках менее 24⁰ недель должна быть рассмотрена индивидуально, с разъяснением семье о неблагоприятном прогнозе для новорожденного при родах в этом сроке[3]. 34⁰ недели беременности являются порогом, при котором перинатальная заболеваемость и смертность являются достаточно низкими, чтобы оправдать потенциальные осложнения со стороны матери и плода, и затраты, связанные с проведением токолитической терапии[4].

• При отсутствии объективных признаков ПР (отсутствие укорочения шейки матки по данным УЗ-цервикометрии и при отрицательных результатах тестов на ПР (при их выполнении) токолитическая терапия не рекомендована [74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: токолитическая терапия проводится только при неминуемых преждевременных родах.  В 75–95% случаях у данной категории беременных  в течение 7 дней ПР не происходит, что требует крайне селективного подхода при принятии решении о проведении острого токолиза [72].

• В качестве первой линии токолитической терапии рекомендованы  #нифедипин** (блокатор «медленных» кальциевых каналов, АТХ селективные блокаторы кальциевых каналов спреимущественным действием на сосуды) [73–75] и атозибан** (препарат, блокирующий рецепторы окситоцина- АТХ G02CX Прочие препараты, применяемые в гинекологии) [68].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: #Нифедипин** [77] не зарегистрирован в качестве токолитического средства и используется off-label, поэтому перед его применением необходимо заключение врачебной комиссии (заведующий отделением и 2 врача акушера-гинеколога) и письменное информированное согласие пациентки на его использование. Схема применения: 20 мг внутрь, далее, если сокращения матки сохраняются по 10 мг каждые 6 часов в течение 3–7 дней или до завершения перевода беременной (в зависимости от того, что наступит раньше)[5]. Побочные эффекты (только со стороны матери): артериальная гипотензия (в этих случаях показано снижение дозы препарата), тахикардия, головные боли, головокружение, тошнота. Рекомендуемый мониторинг: периодический контроль ЧСС плода, измерение пульса, артериального давления (АД) каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа. Рекомендации ВОЗ, опубликованные в 2022 году, определяют #Нифедипин** препаратом выбора, на основании оптимального соотношения пользы и вреда, стоимости, приемлемости²⁷.

Атозибан** является высокоселективным блокатором рецепторов окситоцина, с небольшим количеством побочных эффектов, однако не было доказано его преимуществ по сравнению с #нифедипином** [76], [74]. Учитывая это, а также высокую стоимость препарата, он должен назначаться при наличии противопоказаний к применению #нифедипина** и других токолитиков, особенно в сроках 32⁰ – 33⁶ недель 24 [73]. Схема применения: препарат вводится внутривенно в 3 последовательных этапа согласно инструкции.  Общая продолжительность курса лечения не должна превышать 48 часов, максимальная доза - не более 330 мг.  Повторный курс можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов. Побочные эффекты (со стороны матери): тошнота, рвота, гипергликемия, головная боль, головокружение, тахикардия, артериальная гипотензия в этих случаях показано снижение дозы препарата), зуд, кожная сыпь. Рекомендуемый мониторинг: аналогичен мониторингу при применении #нифедипина**.

• В качестве второй линии токолитической терапии рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) (#индометацин) до 28⁶ недель[6] [78].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: #Индометацин [77] применяется начиная с 50-100 мг ректально или внутрь, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов). Побочные эффекты со стороны матери: тошнота, рефлюкс-эзофагит, гастрит. Побочные эффекты со стороны плода после 31 недели гестации: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие. Противопоказания к назначению: нарушения свертываемости крови, повышенная кровоточивость, нарушение функции печени, язвенная болезнь желудка/12-перстной кишки, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к аспирину, ЗРП, ВПР почек у плода[7]. Частота побочных эффектов значительно меньше при использовании не более 48 часов при сроке беременности менее 28 педель. Наличие олигогидрамниона и/или выявление сужения артериального протока является показанием для прекращения терапии.

• Не рекомендованы бета-адреномиметики (АТХ Селективные бета2-адреномиметики, Симпатомиметики, токолитические препараты) в качестве препаратов для токолитической терапии в связи с повышенным риском развития в дальнейшем астмы у детей [79].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Последние исследования показывают, что бета-адреномиметики могут оказывать влияние  на перинатальное программирование (ассоциированы с развитием астмы у детей). В исследовании Ogawa, 2017 показано, что их внутриутробное воздействие связано с доза- и время-зависимым повышенным риском развития астмы у детей [79].

Необходимо отметить, что данная рекомендация распространяется и на гексопреналин**, несмотря на то, что он является токолитиком с доказанной эффективностью [65].

• Не рекомендован магния сульфат** в качестве препарата для токолитической терапии [80].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• Не рекомендована многокомпонентная токолитическая терапия (≥3 лекарственных препаратов) из-за отсутствия исследований, доказывающих безопасность, а также соотношение польза-риск [64].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• Не рекомендована рутинная поддерживающая токолитическая терапия после проведенного острого токолиза  [81].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• При ПРПО, начавшихся или запланированных (индуцированных) ПР рекомендовано внутривенное введение магния сульфата** в 24⁰ - 33⁶ недель беременности с целью нейропротекции плода[8][82], [83].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Магнезиальная терапия снижает частоту церебрального паралича, двигательных нарушений. Максимальный эффект отмечается до 30⁶ недель [83]. Применение магния сульфата** противопоказано женщинам с миастенией, так как он может спровоцировать тяжелый миастенический криз. Следует также избегать его назначения женщинам с нарушением сердечной проводимости из-за его антиинотропного действия. Поскольку магний выводится почками, у женщин с нарушением функции почек может отмечаться повышенное содержание магния в сыворотке, что может провоцировать токсическое действие и, следовательно, у данной категории пациенток доза должна быть подобрана индивидуально [84]. Схема применения: болюсно 4 г магния сульфата** в течение 20-30 минут с последующим внутривенным введением 1 г в час до родов или в течение 24 часов (в зависимости от того, что наступит раньше)³³. Необходим контроль клинических признаков токсичности магния не реже чем каждые 4 часа (пульс, артериальное давление, частота дыхания и глубокие сухожильные (например, коленные) рефлексы)[9] [77]. Магния сульфат** следует начинать вводить, когда планируются или ожидаются ПР, лучше в ближайшие 4 часа до родов. В случае ненаступления родов инфузия должна быть прекращена через 24 часа. Магния сульфат** следует вводить независимо от причины преждевременных родов (спонтанные или индуцированн), а также при многоплодной беременности[10]^. Хотя принято, что терапия проводится однократно, появились данные о том, что однократная болюсная инъекция 4 г магния сульфата** для стимуляции выработки BDNF при крайне «подозрительных» преждевременных родах и 4 г повторно, когда преждевременные роды становятся неизбежными, может быть лучшей с точки зрения безопасности, а также, по-видимому, имеет более сильное обоснование для нейропротекции [85]

• При ПРПО рекомендована антибактериальная терапия с целью пролонгирования беременности и снижения неонатальной заболеваемости с момента постановки диагноза ПРПО в течение 10 дней, либо до родов (если они начинаются ранее)[11]^{, [12]} [86].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: научно доказанным и подтвержденными препаратами являются #ампициллин** по 2 г внутривенно через 6 ч в течении 48 ч и #амоксициллин** по 250 мг каждые 8 ч в течение 5 дней или #эритромицин** по 250 мг каждые 6 ч максимум до 10 дней. Применение антибактериальных препаратов системного действия ассоциировано со значительным снижением частоты хориоамнионита, неонатальной инфекции и перинатальной смертности [87]. Решение о повторном курсе антибактериальной терапии принимается в зависимости от результатов инфекционно-воспалительного процесса и результатов микробиологического (культурального) исследования. Пенициллины широкого спектра действия и эритромицин** остаются рекомендуемыми схемами антибиотикотерапии для снижения клинического течения хориоамнионита [88]. Вместе с тем, исследования по сравнительному изучению эффективности эритромицина и #азитромицина показали, что применение #азитромицина у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек перед родами было связано с аналогичным латентным периодом, но более низкой частотой клинического хориоамнионита, чем при применении эритромицина [89]. Другие  исследования показали более высокую частоту развития дистресс синдрома новорожденных при приеме #азитромицина в течение 5 дней, поэтому авторы считают, что однодневный курс приема #азитромицина возможен при наличии противопоказаний к приему эритромицина [90]. Возможно назначение комбинированной терапии пенициллинов парентерально и #азитромицин 1000 мг перорально однократно. Данная схема охватывает Streptococcus agalactiae, грамотрицательные (Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli ) и атипичные бактерии, такие как Chlamydiae, Ureaplasma , которые могут присутствовать в вагинальной флоре [91].

Перед применением #азитромицина необходимо заключение врачебной комиссии (заведующий отделением и 2 врача акушера-гинеколога) и письменное информированное согласие пациентки на его использование, так как дозировки и длительность терапии используется off-label.

Схемы применения:

- #азитромицин 1000 мг перорально однократно

- #азитромицин 500 мг перорально с последующим приемом по 250 мг перорально в течение четырех дней

- #азитромицин 500 мг внутривенно в течение двух дней с последующим приемом 500 мг перорально в течение пяти дней [92].

• При ПРПО не рекомендовано применение амоксициллина+клавулоновой кислоты** в связи с высокой частотой развития некротизирующего энтероколита у новорожденных [93] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При ПРПО амниоинфузии в рутинной клинической практике не рекомендованы [94].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Амниоинфузия может улучшить неонатальные исходы за счет предотвращения компрессии пуповины, постуральных деформаций, снижения легочной гипоплазии и внутриутробной инфекции, однако из-за недостаточного количества исследований на данный момент не рекомендована в рутинной клинический практике [94].

3.2. Хирургическое лечение

• При укорочении шейки матки и интактных плодных оболочках рекомендован серкляж (наложение швов на шейку матки)  [22, 95].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Серкляж (наложение швов на шейку матки) проводится в 16⁰ - 26⁶ недель беременности[13]. Серкляж (наложение швов на шейку матки) может быть выполнен как профилактическая мера у пациенток с отягощенным анамнезом (поздний выкидыш и/или ПР) или применен экстренно, когда у пациентки наблюдается преждевременное созревание и укорочение шейки матки, нередко сопровождающееся пролабированием плодных оболочек [96]. Необходимо тщательно взвесить пользу и риск от проводимой процедуры с учетом срока беременности (с увеличением срока риски повышаются), степени раскрытия шейки матки, квалификации врача акушера-гинеколога и возможностей стационара. После 24⁰ недель беременности серкляж (наложение швов на шейку матки) проводится только в стационаре 3-й группы. Независимо от срока беременности решение о наложении швов на шейку матки должно проводится коллегиально, оценивая пользу и риск, учитывая ограниченную доказательную базу по эффективности данного вмешательства[14].

• Не рекомендован серкляж (наложение швов на шейку матки)  пациенткам с признаками инфекции, кровотечением из влагалища, сокращениями матки [97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Для адекватного анестезиологического обеспечения при серкляже (наложении швов на шейку матки) рекомендовано применение как методов нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии [98–102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: Существуют убедительные доказательства того, что ни одна из указанных разновидностей анестезии не увеличивает концентрацию эндогенного окситоцина и не влияет на результаты операции [103]. Если пациентка находится в положении Тренделенбурга, при проведении спинальной анестезии следует избегать гипербарических растворов местных анестетиков. При трансвагинальном серкляже анестезия проводится с сохранением спонтанного дыхания, при трансабдоминальном лапароскопическом доступе используется анестезия с искусственной вентиляцией легких [104].

3.3. Иное лечение

• Не рекомендована профилактика РДС плода и острый токолиз при отсутствии убедительных данных о неминуемых ПР (длина шейки матки >25 мм и отрицательные результаты теста на ПР - ПСИФР-1 или ПАМГ-1) [105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При ПРПО в 24⁰ - 36⁶ недель беременности рекомендована выжидательная тактика, направленная на пролонгирование беременности, под контролем состояния беременной и плода, за исключением беременных с подтвержденным носительством СГВ, когда выжидательная тактика возможна до срока 34⁰ недель. [15] [44].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Выжидательная тактика включает госпитализацию с периодической оценкой клинико-лабораторных параметров для исключения инфекционного процесса, ПОНРП, компрессии пуповины, начала родовой деятельности, оценки состояния плода[16]. Пролонгирование беременности у женщин- носительниц СГВ более 34⁰ недель ассоциировано с более высоким риском перинатальных осложнений инфекционного генеза, по сравнению с недоношенностью per se⁴⁰.

• При ПРПО рекомендовано наблюдение всех пациенток в условиях круглосуточного стационара [17] [106].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: современные международные руководства (гайдлайны)⁴⁰ с осторожностью рассматривают возможность амбулаторного наблюдения беременных с ПРПО после грамотного информирования пациенток о симптомах хориоамнионита и регулярного (кратность определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации) обследования (включая анализы крови [количество лейкоцитов и С-реактивный белок], запись и мониторинг частоты сердечных сокращений плода); если у пациентки появляются какие-либо опасения, она должна немедленно обратиться в больницу ⁴⁰.

3.4.Родоразрешение

• При ПР через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний в качестве метода обезболивания рекомендована нейроаксиальная аналгезия (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) [107–112], [113–115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Нейроаксиальная аналгезия является максимально эффективным методом обезболивания при ПР через естественные родовые пути [116]. Возможно использование любой технологии нейроаксиальной аналгезии: эпидуральной аналгезии - болюсов, постоянной инфузии местного анестетика в эпидуральное пространство, контролируемой пациенткой аналгезии, программируемых (автоматизированные) болюсов в эпидуральное пространство, компьютер-интегрированной контролируемой пациенткой аналгезии, эпидуральной аналгезии с проколом твердой мозговой оболочки.

• С учетом отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного при  ПР и имеющихся противопоказаний рекомендовано избегать применения опиоидов в качестве адъювантов для нейроаксиальной аналгезии  [117].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При ПР кесарево сечение (КС) не рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения [118].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Отмечается одинаковая частота родового травматизма, асфиксии при рождении и перинатальной смертности при КС и влагалищных родах, но более высокая материнская заболеваемость при КС по сравнению с родами через естественные родовые пути [117]. Если предполагаемая масса плода не соответствует гестационному сроку, то КС является предпочтительным в сроках до 31⁶ недель. При соответствии предполагаемой массы плода сроку гестации родоразрешение через естественные родовые пути в 32⁰ - 33⁶ имеет более благоприятные неонатальные исходы по сравнению с КС [119]. Особенности извлечения плода описаны в клинических рекомендациях «Кесарево сечение».[18]

• При ПР и тазовом предлежании плода до 32⁶  недель беременности КС рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения [19] [120].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Способ родоразрешения должен быть индивидуализирован в зависимости от периода родов, вида тазового предлежания, состояния плода и наличия врача, владеющего техникой принятия родов в тазовом предлежании. При благоприятной акушерской ситуации ПР роды в тазовом предлежании возможны[20]. В сроках беременности менее 27⁶ недель родоразрешение путем операции КС ассоциировано с более низкой частотой неонатальной смертности и тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) [121]. При наличии технических возможностей рекомендовано извлечение плода в плодных оболочках. При ПР пациентка и ее родственники должны быть проинформированы о преимуществах и возможных последствиях того или иного метода родоразрешения, особенно до 26 недель.

• Не рекомендовано использование вакуум-экстракции плода при ПР до 33⁶ недель беременности[21] [122, 123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Использование экстрактора вакуумного не рекомендуется из-за более частого развития у недоношенного субглиальных гематом, ВЖК, подкожных кровоизлияний и желтухи. В ситуации, когда выполнение операции КС невозможно, предпочтительно наложение щипцов акушерских (гинекологических), однако эти данные противоречивы [124]. В сроках беременности 34⁰ - 36⁶ недель недостаточно данных, свидетельствующих о безопасности/вреде от наложения щипцов акушерских (гинекологических) и экстрактора вакуумного.

• Не рекомендован разрез промежности (эпизиотомия) рутинно [125].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

• При оперативном родоразрешения путем операции КС при ПР рекомендовано применение как методов нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии для адекватного анестезиологического обеспечения [126–133].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. При неоспоримом преобладании нейроаксиальной анестезии при операции КС общая анестезия сохраняет свои позиции при противопоказаниях к нейроаксиальной анестезии [116].

• При отсутствии сопутствующих факторов риска непрерывный мониторинг состояния плода в родах не рекомендован [96]. [22]

 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Не рекомендовано применение скальп-электрода для прямой ЭКГ плода в родах в сроках менее 33⁶ недель [134].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Применение скальп-электрода  для прямой ЭКГ плода и забор крови у плода возможно в сроках 34⁰ - 36⁶ недель, когда польза превышает риск, и невозможно определить ЧСС плода с помощью наружной КТГ и аускультации в прерывистом режиме.

• Рекомендовано отсроченное пережатие сосудов пуповины в присутствии врача-неонатолога  после рождения плода⁴² [135].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Отсроченное пережатие пуповины проводится при пульсации пуповины более 100 в минуту (пульсация определяется пальпаторно). Эффективным считается пережатие минимум на 60 сек, но не более 3 мин при стабильном состоянии матери и новорожденного. Ребенка перед пережатием пуповины следует разместить на уровне или ниже уровня плаценты. В исключительных случаях при необходимости реанимационных мероприятий недоношенному новорожденному или при кровотечении у матери целесообразно использовать milking пуповины («пуповинное доение») и ее пережатие. Клиническое исследование показало четырехкратное увеличение частоты тяжелых ВЖК при milking’e пуповины по сравнению с отсроченным ее пережатием у глубоко недоношенных новорожденных [136].

• Рекомендовано после рождения ребенка в гестационном сроке менее 27⁶ недель помещать его в прозрачный полиэтиленовый пакет и под лучистое тепло для поддержания температуры тела [137].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Также целесообразно повышение температуры окружающей среды в родильном зале до 26-28°C [138].

[1] ACOG, Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor, 2016.

[2] Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine, 2017.

[3] Obstetric Care Consensus No. 3: Periviable Birth, ACOG, 2015.

[4] ACOG, Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor, 2016.

[5] WHO recommendation on Tocolytic therapy for improving preterm birth outcomes, 2022.

[6] WHO recommendation on Tocolytic therapy for improving preterm birth outcomes, 2022.

[7] Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine, 2017

[8] Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation: Green-top Guideline No. 73, 2019.

[9] NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016 (с обновлениями от 10.06.2022)

[10] FIGO good practice recommendations on magnesium sulfate administration for preterm fetal neuroprotection, 2021

[11] ACOG, Practice Bulletin No. 172: Premature Rupture of Membranes, 2016.

[12] Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation: Green-top Guideline No. 73, 2019.

[13] NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016 (с обновлениями от 10.06.2022)

[14] ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in the prediction of spontaneous preterm birth, 2022

[15] Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation: Green-top Guideline No. 73, 2019.

[16] ACOG, Practice Bulletin No. 172: Premature Rupture of Membranes, 2016.

[17] Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation: Green-top Guideline No. 73, 2019.

[18] Клинические рекомендации «Кесарево сечение» http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85

[19] NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016 (с обновлениями от 10.06.2022)

[20] Management of Breech Presentation (Green-top Guideline No. 20b), 2017.

[21] Operative Vaginal Delivery (Green-top Guideline No. 26), 2011.

[22] NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016 (с обновлениями от 10.06.2022)