Острая неопухолевая кишечная непроходимость

3. Лечение

3.1. Неоперативное лечение

• Стабильным пациентам с КН без признаков кишечной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонита рекомендовано начальное неоперативное лечение [34, 41, 42, 46].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: в недавнем прошлом оперативное лечение считалось обязательным при лечении спаечной КН [53].  В настоящее время большинство специалистов признает, что при отсутствии показаний к экстренной операции начальное лечение должно быть неоперативным, что позволяет избежать операции 50 – 90% пациентов со спаечной КН [34, 41, 42, 46]. Неоперативного лечения (НОЛ) КН без очевидных признаков кишечной ишемии в течение 48 - 108 часов придерживается большинство ведущих хирургических сообществ в мире [41, 42]. В первую очередь, преимущества НОЛ очевидны для спаечной КН [78].  Указывается более низкая летальность, частота осложнений и длительность стационарного лечения по сравнению с операцией [79], особенно среди пациентов с низким физиологическим резервом, коморбидных и пожилых [80   81].

Следует, однако, отметить, что в канадском исследовании НОЛ сопровождалась более высокой частотой рецидива обструкции, чаще требовало повторного стационарного лечения и имела большую суммарную стоимость лечения в течение 5 лет наблюдения, чем ранняя операция, проведенная к концу первых – началу вторых суток стационарного лечения [82].

• При технической невозможности выполнения КТ у пациентов с КН без очевидных признаков странгуляционной КН и перитонита для выбора метода лечения следует руководствоваться клинической симптоматикой, динамикой лабораторных тестов и рентгенографии брюшной полости с КП, которые  рекомендовано проводить не реже каждого 12 часа до полного разрешения КН или операции [2, 36].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: необходимо отметить, что многие исследователи при лечении КН [39, 51, 83, 84] в алгоритме диагностики не использовали КТ.  В качестве главного условия безопасности НОЛ указывается сохраняющуюся стабильность пациентов [85], под которой понимается отсутствие органной дисфункции.

• При появлении или нарастании органной дисфункции, интенсивности болевого синдрома и синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся КН рекомендуется прекращение неоперативного лечения и выполнение операции [75].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в качестве критериев прекращения неоперативного лечения предлагаются:

• сохраняющиеся или появившиеся ССВР, органная дисфункция, лактатацидоз, почечная недостаточность, несмотря на проводимое лечение;

• непоступление водорастворимого КП (V08A Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод),  в толстую кишку при контрольной рентгенографии, проведенной через 24 - 36 часов после приема КП;

• сохраняющийся сброс по назогастральному зонду более 500 мл к 3-им сутки стационарного лечения [75].

Согласительный консенсус итальянских авторов в качестве критериев прекращения НОЛ указал подозрение на интраабдоминальные осложнения, высокий уровень лактата и лейкоцитоза (больше 18∙109 /л), температура тела выше 38,5 °C, нарастание уровня креатинина (удвоение показателя) [36].

• Из-за невозможности точной диагностики кишечной ишемии неоперативное лечение систематически ошибочно применяется у пациентов, требующих ранней операции, поэтому Всем пациентам, подвергнутым неоперативному лечению, рекомендуется тщательное постоянное наблюдение с контролем клинических, лабораторных и инструментальных данных для как можно раннего выявления кишечной ишемии и перитонита [2].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: из-за сложности диагностики у 15 – 30% пациентов со странгуляцией операция выполняется позже 24 часов стационарного лечения [86]. Задержанная операция у пациентов со странгуляцией не сопровождалась летальностью [83], тем не менее у этих пациентов необходимо стремиться к ранней операции, показания к которой могут быть установлены после начального НОЛ и бдительного наблюдения [2]. 

• В качестве методов неоперативного лечения КН рекомендована инфузионная терапия, декомпрессия кишечника с помощью назогастрального (или интестинального) зонда и профилактика аспирации [4, 69].

 Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: органная дисфункция у пациентов с КН является следствием гиповолемии или сепсиса и требует ранней целенаправленной терапии. Независимо от этиологии КН начальная жидкостное восполнение необходим всем пациентам с КН.  Термин «жидкостная реанимация» (fluid resuscitation) наиболее точно отражает значение инфузионной терапии. Основные инфузионные препараты – кристаллоидные растворы, такие как раствор Натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид+Натрия лактат]** или натрия хлорида** раствор 0,9%  [4]. Преимуществ от применения коллоидных растворов у критических пациентов не получено [87]. Пациентам с КН часто необходима коррекция водно-электролитных нарушений. Препараты калия следует назначать с осторожностью из-за возможной острой почечной недостаточности.

Назогастральная (НГ) или назоинтестинальная (НИ) зондовая декомпрессия при КН хирургическими сообществами указывается как полезная опция [41, 42]. Несколько недавних исследований показали преимущество НИ декомпрессии перед НГ декомпрессией при неоперативном лечении спаечной КН [69, 78].

Следует отметить, что применение НГ и НИ декомпрессии не имеет достаточных патогенетически обоснованных доказательств. В недавнем систематическом обзоре влияние назогастральной декомпрессии на частоту успешного НОЛ, резекции кишки и летальность не установлена, тем не менее авторы признали, что в настоящее время оснований для отказа от методики недостаточно [88]. Предлагается селективно подходить к установке зонда только пациентам с непрекращающейся рвотой [89]. Имеются данные, что зонд, нарушая функцию верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, на 30% увеличивает риск аспирации [90].

• Для профилактики аспирационных осложнений пациентам с КН рекомендуется возвышенное положение головного конца кровати под углом 30 градусов и назначение противорвотных препаратов [4].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: аспирационная пневмония развивается у 7% пациентов с тонкокишечной непроходимостью, увеличивает летальность, длительность и стоимость стационарного лечения [91].

Хирургическая тактика при редких формах кишечной непроходимости

• При ранней спаечной КН немедленная операция рекомендована пациентам с кишечной ишемией (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонитом [92].  

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

• Пациентам с ранней спаечной КН без очевидной кишечной ишемии и перитонита рекомендовано начальное неоперативное лечение [92].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).  

Комментарии: раннюю спаечную КН необходимо дифференцировать от пареза кишечника на фоне послеоперационных воспалительных изменений. КТ является наиболее точным методом диагностики. Наличие «точки перехода» на КТ указывает на механический характер непроходимости. Частота странгуляции при ранней спаечной КН составляет 8 – 10%. [93, 94]. У пациентов без странгуляции может быть успешным длительное НОЛ, которое эффективно у 50–80% пациентов. В исследовании [92] повторной операции на 5 сутки от появления симптомов КН потребовали 42% пациентов с ранней спаечной КН.  НОЛ в сочетании с длительным полным парентеральным питанием, длительностью до 6 месяцев, имело преимущества перед операцией, которая чаще сопровождалась резекцией кишки, энтеротомией, формированием стом и кишечных свищей [95]. Указывается важное значение срока после последней перенесенной операции для выбора хирургической тактики. К 10 – 14 суткам происходит перестройка структуры спаек: рыхлые фибринозные сращения трансформируются в фиброзные, что, в случае операции, сопровождается увеличением частоты энтеротомии с 5 до 17% [96], в связи с чем операций в интервале от 10 до 45 суток желательно избегать.

• Пациентам с желчнокаменной КН рекомендуется оперативное лечение -   энтеротомия и удаление конкремента [97].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: энтеротомию предпочтительно выполнять на участке с наименьшими изменениями кишечной стенки дистальнее места обструкции. Разобщение желчно-кишечного свища и холецистэктомия могут быть выполнена одномоментно или в плановом порядке, в зависимости от состояния пациента и подготовки хирургической бригады [98]. У части пациентов из-за бессимптомного течения разобщение свища вообще не проводится [97], а у 50% пациентов происходит спонтанное закрытие свища [99].

• При КН вследствие обтурации безоаром начальное неоперативное лечение рекомендуется при отсутствии признаков интестинальной ишемии [18, 100].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

• При КН вследствие обтурации безоаром при отсутствии эффекта от неоперативного лечения рекомендуется операция: фрагментация и низведение безоара в толстую кишку или его удаление через энтеротомию [18, 100].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: по данным систематического обзора, включившего 46 пациентов, сладкий газированный напиток (в исследовании Coca-Cola™) показал эффективность для растворения фитобезоара в желудке в 50% случаев. В сочетании с дополнительными эндоскопическими методами вероятность успеха составила 90% [101]. КТ указывается в качестве основы для выбора клинического лечения. «Помутнение» брыжейки при наличии безоара в тонкой кишке на КТ указываются в качестве независимого фактора неуспеха консервативного лечения и признак ишемии [100]. Частота необратимой ишемии кишки при обтурации безоаром указывается на уровне 4% [18] Следует отметить, что задержка операции указывается в качестве причины увеличения летальности [102]. Из вариантов оперативного лечения указывается фрагментация и низведение безоара в слепую кишку или извлечение безоара через энтеротомию [18].

• При инвагинация тонкой или толстой кишки рекомендовано хирургическое лечение [103].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: в недавнем исследовании, включившем 44 пациентов, у 42 пациентов диагноз инвагинации был установлен до операции с помощью УЗИ или КТ. Операция была выполнена 41 пациенту, за исключением немощных и коморбидных пациентов. У большинста инвагинация произошла на фоне первичных опухолей или канцероматоза [103].

• Пациентам с КН вследствие болезни Крона при отсутствии ишемии и перитонита рекомендуется длительное НОЛ [104]. 

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: продолжительность НГ-декомпрессии может достигать нескольких недель, в течение которых они могут получать медикаментозную терапию, которая часто приводит к разрешению КН [104].

3.2. Хирургическое лечение

• Рутинное применение антибактериальной терапии пациентам с КН без перфорации, перитонита и сепсиса не рекомендуется [105, 106].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

• При отсутствии индивидуальных противопоказаний пациентам с КН рекомендована предоперационная профилактика инфекционных осложнений противомикробными препаратами системного действия (J: Противомикробные препараты системного действия за 30 минут до хирургического вмешательства [105, 106].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в недавнем исследовании, включившем 192 оперированных пациента с тонкокишечной непроходимости влияние антибактериальной терапии и антибиотикопрофилактики на частоту инфекционных осложнений не установлено [107].

• Пациентам с необратимой кишечной ишемией, перфорацией или сепсисом рекомендуется максимально раннее начало антибактериальной терапии [108].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Оперативное вмешательство

Тонкокишечная непроходимость.

• Оперативное лечение тонкокишечной непроходимости рекомендуется лапаротомным или лапароскопическим доступом.   [81, 109, 110].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)

• Лапароскопический адгезиолизис рекомендуется стабильным пациентам с тонкокишечной непроходимостью   [81, 109, 110].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).  

Комментарии: лапаротомия остается основным доступом при лечении КН. Потенциальные преимущества лапароскопического адгезиолизиса (ЛА) при спаечной КН включают уменьшение спайкообразования, послеоперационной боли, длительности стационарного лечения, осложнений и летальности [42]. Лапароскопия может быть привлекательной для стабильных пациентов, у которых КН связана с единственной спайкой. В этом случае успех составляет 74 – 95% [104]. Следует отметить, что единственное РКИ «Lasso», сравнив ЛА и открытый доступ, не установило значимых отличий результатов за исключением небольшого преимущества по длительности стационарного лечения [109]. В то же время, имеются данные, что частота ятрогенной перфорации кишечника при ЛА составляет 6,3–26,9%. [46, 111, 112]. Хотя ЛА может иметь преимущества для некоторых пациентов хирурги должны тщательно выбирать кандидатов для ЛА, взвешивая риски операции [113]. В качестве предикторов успешного ЛА указаны: ≤ 2 лапаротомии в анамнезе, только аппендэктомия в анамнезе, отсутствие срединной лапаротомии, одиночная спайка. Тем не менее абсолютным противопоказанием к ЛА является только риск сердечно-легочной недостаточности на фоне пневмоперитонеума [114]. Дополнительные трудности может представлять ЛА у пациентов после лучевой терапии [115]. В целом хирург должен подходить к ЛА более информированным о возможных рисках [113], иметь низкий порог для перехода к лапаротомии [4]. Успех и безопасность ЛА связан с опытом хирурга. В недавней публикации предлагается применение методики исключительно хирургом-экспертом, т.к. массовое применение ЛА, по мнению авторов, неподготовленными хирургами может иметь негативные последствия [110].  

Методика операции при КН.

• При операции по поводу спаечной КН не рекомендуется разделение всех спаек и сращений брюшной полости; рекомендуется только разделение спаек, вызывающих КН или для обеспечения доступа к ним [114].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: разделение всех спаек, имеющихся в брюшной полости, может увеличивать продолжительность и травматичность операции, хотя строгих доказательств преимущества локального адгезиолизиса нет. Опрос российских хирургов показал, что примерно половина из них разделяет все спайки [47]. Для обнаружения места препятствия предлагается исследовать спавшуюся кишку по направлению от илеоцекального угла к месту препятствия. При ЛА во избежание энтеротомии следует стремиться захватывать и удерживать петли кишечника за брыжейку кишки и избегать грубого захвата кишечной стенки. Манипуляции с дилятированной кишкой опасны из-за риска энтеротомии. После завершения адгезиолизиса должна быть проведена ревизия кишечника на предмет возможных повреждений и кровотечения [4, 81].

• Стабильным пациентам с тонкокишечной непроходимостью и необратимым ишемическим повреждением кишки после резекции кишки рекомендовано наложение межкишечного анастомоза [116].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

• Нестабильным пациентам с необратимым ишемическим повреждением кишки рекомендована обструктивная резекция кишки с последующей программной релапаротомией и реконструктивной операцией при стабилизации состояния через 24 – 48 часов [116].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

• При сомнительной жизнеспособности, но без очевидных доказательств необратимого ишемического повреждения кишки повторное хирургическое вмешательство с оценкой жизнеспособности кишки рекомендуется через 24 – 36 часов [4].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: визуальный осмотр ущемленной кишки может быть малоинформативен из-за отека и гематомы серозной оболочки, а пульсация сосудов брыжейки может отсутствовать из-за гипотензии или спазма сосудов.  Ишемическое повреждение без явных необратимых повреждений кишки может быть основанием для программированной релапаротомии для повторной оценки через 24–48 часов. [4, 117]. Кроме того, могут быть полезны дополнительные методы оценки перфузии кишечника, такие как перфузионная флуорометрия, и лазерная флуоресцентная ангиография (ЛФА) с индоцианином зеленым (ICG) [118].

• Резекцию тонкой кишки пациентам с тонкокишечной непроходимостью рекомендовано проводить в пределах визуально жизнеспособных тканей с сохранением максимальной длины кишечника [4].  

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: нормальная длина тонкой кишки колеблется от 300 до 800 см. Пациенты с остаточной длиной тонкой кишки менее 180 см подвержены риску развития синдрома короткой кишки. Интактный илеоцекальный клапан является эквивалентом дополнительных 50 см тонкой кишки, так как увеличивает время кишечного транзита. Длина кишки менее 120 см без толстой кишки или менее 60 см тонкой кишки с сохраненной толстой кишки, вероятно, потребует постоянного парентерального питания [119].  Сообщается, что синдром короткой кишки возникают у 15% пациентов, перенесших кишечную резекции, из которых 75 % связаны с обширной резекцией тонкой кишки за одну операцию [120]. В настоящее время нет очевидных доказательств преимуществ резекции протяженных участков приводящей кишки [121], что было рекомендовалось ранее.

• Интраоперационная декомпрессия тонкой кишки с помощью назоинтестинального зонда не рекомендуется всем пациентам с тонкокишечной непроходимостью из-за отсутствия научных доказательств её преимущества [122].  

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: по данным недавнего опроса, около 2/3 российских хирургов признали обязательной установку назоинтестинального зонда при операции по поводу КН [47]. Однако, применение как назоинтестинального, так  и желудочного зонда не имеет строгих научных обоснований [122]. По данной проблеме представлено значительное количество наблюдательных клинических исследований. В одном из них, включившем 166 пациентов и 178 операций, при использовании модифицированного интестинального зонда   (n= 95) срок пребывания в стационаре был на 6 дней больше (р<0,05), чем без его использования (n= 83) без отличий летальности и частоты осложнений в группах [123]. Недавние литературные обзоры не представили новых клинических исследований и не смогли сделать однозначных выводов о пользе назо-интестинальной декомпрессии [69, 124, 125]. Профилактическая установка назогастрального зонда в послеоперационном периоде увеличивала риск аспирационной пневмонии и неблагоприятного исхода [126]. Как альтернатива, назоинтестинальной декомпрессии рассматривается ретроградное сцеживание тонкокишечного содержимого в желудок с последующей эвакуацией НГ зондом. Однако, как показало РКИ, рутинная ручная декомпрессия кишечника с удалением содержимого через назогастральный зонд во время открытой операции не имела преимуществ перед пациентами, у которых содержимое было оставлено без обработки, и которые в последующем возобновили обычную диету. В группах не отличалась частота респираторных осложнений, бактериальной транслокации, раневой инфекции и послеоперационное пребывание в стационаре [127].

Особенности диагностики лечения неопухолевой толстокишечной непроходимости

• Всем пациентам с толстокишечной непроходимостью для определения этиологии КН, в т.ч. исключения псевдообструкции, при технической возможности рекомендована КТ брюшной полости [77].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

• Пациентам с толстокишечной непроходимостью при невозможности выполнения КТ рекомендована колоноскопия или ирригография с водорастворимым КП (V08A Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод) [77].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).  

Комментарии: колоноскопия и ирригография, при отсутствии КТ может быть использована для диагностики этиологии неопухолевой толстокишечной обструкции (псевдообструкции). Колоноскопия используется как метод лечения заворота толстой кишки (см. Лечебная колоноскопия).

Особенности лечения заворота толстой кишки.

• Пациентам с заворотом ободочной кишки, перфорацией и признаками нежизнеспособности кишки рекомендовано оперативное лечение в объеме сегментарной резекции кишки [4].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

• Пациентам с заворотом сигмовидной кишки без очевидных признаков ишемии кишки и перитонита в качестве начального лечения рекомендовано эндоскопическая деторсия заворота [128].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: сообщается, что эндоскопическая декомпрессия была успешной у 78% из 562 пациентов с заворотом сигмовидной кишки [129].

• Пациентам с заворотом правой половины ободочной кишки рекомендована сегментарная резекция ободочной кишки. [4].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

• Пациентам с заворотом сигмовидной кишки рекомендована сегментарная резекция или расправление заворота с трансанальной декомпрессией кишки [4].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).  

• В качестве вариантов завершения сегментарной резекции толстой кишки в зависимости от состояния пациента и подготовки хирургической бригады рекомендовано формирование колостомы или первичного анастомоза [4, 129].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

• Нестабильным пациентам с заворотом ободочной кишки одномоментное восстановление непрерывности толстой кишки  не рекомендуется [4, 129].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: cегментарная резекция с первичным анастомозом или колостомой (операция Гартмана) показали сопоставимые результаты при завороте сигмовидной кишки [129]. Выбор метода завершения сегментарной резекции до настоящего времени вызывает дискуссию. Указывается на значительное снижение качества жизни пациентов с колостомой [4]. При формировании толсто-толстокишечного анастомоза выполняется декомпрессия дилятированных приводящих отделов толстой кишки с помощью лаважа толстой кишки или мануальной декомпрессии. У нестабильных пациентов, с признаками органной дисфункции и сепсиса от одномоментной реконструкции следует воздержаться в пользу колостомы из-за высокого риска осложнений  [130].

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• В послеоперационном периоде пациентам с КН при невозможности перорального приема жидкости и питания с целью коррекции гиповолемии и метаболических нарушений рекомендована инфузионная терапия [4, 131].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Послеоперационное внутривенное введение жидкости должно быть сведено к минимуму, однако его необходимо продолжать до тех пор, пока пероральное потребление жидкости не станет достаточным для достижения изоволемического статуса [131]. При голодании пациентов более 7 суток с учетом срока до операции указывается на необходимость назначения парентерального питания [4].