Pharm
Support
Клинические рекомендации
КЛИНИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

Болезнь Фабри

КР 318_3Взрослые, детиE75.2

Применяется · Размещена 2026-06-26

Союз педиатров России, Ассоциация медицинских генетиков

МНН в разделе лечения

Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.

Лечение

3. Лечение

Для патогенетического лечения БФ разработана ферментная заместительная терапия, но всем пациентам параллельно проводится симптоматическое лечение основных осложнений заболевания. Решение о назначении ферментозаместительной терапии должно принимать в федеральном медицинском центре, имеющим опыт обследования и ведения пациентов с БФ. Ведение пациентов с БФ предполагает мультидисциплинарный подход с обязательным участием врача-невролога, врача-генетика, врача-кардиолога/врача-детского кардиолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-терапевта/врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача), врача-нефролога, врача-пульмонолога, врача-гастроэнтеролога, врача-физиотерапевта и врачей других специальностей, имеющих опыт в лечении этого редкого заболевания.

3.1 Патогенетическое лечение

  • Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика (или другого специалиста, имеющего опыт лечения пациентов с болезнью Фабри) первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с болезнью Фабри с целью назначения патогенетического лечения и контроля его эффективности и безопасности [44, 46, 48, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5)

  • Рекомендуется назначение/корректировка ферментной заместительной терапии препаратами A16AB04 агалсидазой бета** (с 8 лет), A16AB03 агалсидазой альфа** (с 7 лет) или пэгунигалзидаза альфа (с 18 лет) пациентам с установленным диагнозом болезнь Фабри (всем пациентам мужского пола после верификации диагноза лабораторными методами с целью достижения наибольшей эффективности терапии; лицам женского пола с болезнью Фабри, имеющим признаки прогрессирующего поражения органов-мишеней, приводящих к снижению качества жизни: кризы Фабри и/или резистентная к стандартной терапии рецидивирующая или хроническая нейропатическая боль в кистях и стопах и/или персистирующая протеинурия и/или снижение скорости клубочковой фильтрации < 80 мл/мин./1,73 м2 и/или поражение сердца и/или нарушения мозгового кровообращения и/или ишемические изменения головного мозга, выявленные при магнитно-резонансной томографии головного мозга) с целью замедления прогрессирования заболевания, снижения массы сердца и уменьшения накопления лизо-Гб3 в почках , и улучшения качества жизни; при наличии клинической симптоматики ФЗТ препаратами #Агалсидаза альфа** и #Агалсидаза бета** проводится детям любого возраста (с 2,5 лет для #Агалсидазы альфа** и c 2 лет для #Агалсидазы бета**  — расчетные дозировки те же  [44, 46, 48, 69, 77, 106-108, 112-115].

Для препаратов Агалсидаза альфа** и Агалсидаза бета** - Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств 1)

Для препарата Пэгунигалзидаза альфа - Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: во время первого введения препарата ферментной заместительной терапии целесообразен прием (осмотр, консультация) врача-анестезиолога-реаниматолога первичный.

Критерии назначения ФЗТ приведены в Приложении А3.3. В Российской Федерации зарегистрировано 3 препарата для ФЗТ БФ: агалсидаза альфа**, агалсидаза бета** и пэгунигалзидаза альфа. Данные лекарственные средства были зарегистрированы в мире на основании результатов рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований, в которых заместительная терапия уменьшала выраженность нейропатической боли, вызывала регресс гипертрофии левого желудочка и стабилизацию функции почек, по сравнению с плацебо. По данным систематизированного обзора литературы, эффективность заместительной терапии изучалась по крайней мере в 52 проспективных исследованиях (контролируемых или наблюдательных). В 22 из них применяли агалсидазу альфа**, в 22 — агалсидазу бета**, в 4 исследованиях были обобщены результаты применения обоих препаратов [19-22], а в 4 исследованиях применяли пэгунигалзидазу альфа [116-119].

В целом, результаты этих исследований подтвердили благоприятный эффект ФЗТ на функцию сердца и почек, нейропатическую боль и качество жизни пациентов. Через 12 месяцев уровни лизо-Gb3 в плазме крови улучшились у пациентов мужского пола и улучшились или остались стабильными у пациентов женского пола.

Агалсидазу альфа** (разрешена согласно Инструкции с 7 лет) вводят внутривенно в дозе 0,2 мг/кг один раз в две недели, Агалсидазу бета** (разрешена согласно Инструкции с 8 лет) — внутривенно в дозе 1,0 мг/кг один раз в две недели. Пэгунигалзидазу альфа (разрешена согласно Инструкции с 18 лет) вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг массы один раз в две недели. Первые введения препаратов должны проводиться в условиях стационара. Препараты подлежат немедленному введению после приготовления раствора для инфузии.

Более подробно информация о данных лекарственных препаратах представлена в Приложении A3.7.

ФЗТ нельзя использовать одновременно с гидроксихлорохином**, амиодароном** или гентамицином**, поскольку эти вещества потенциально ингибируют активность внутриклеточной α-GAL A. Пациентам, у которых во время инфузии наблюдались тяжелые реакции гиперчувствительности, повторное введение препарата следует проводить с особой осторожностью, в таких случаях всегда должны быть доступны соответствующие меры медицинской помощи.

  • Не рекомендуется пациентам с болезнью Фабри проведение ФЗТ в следующих случаях: присутствие другого опасного для жизни заболевания, при котором прогноз вряд ли будет улучшен с помощью ФЗТ; наличие серьезных осложнений болезни (например, тяжелый инсульт, реанимационные пациенты) с целью предупреждения развития тяжелых нежелательных реакций и предотвращения ухудшения состояния пациентов [48].

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: критерии отмены ФЗТ приведены в Приложении А3.4. Эксперты считают, что отменять лечение у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ < 45 мл/мин./1,73 м2 с коррекцией по возрасту (> 40 лет: – 1 мл/мин./1,73 м2/год)) не следует. Аналогично, не следует отменять лечение у пациентов на диализе, даже если они не подходят для трансплантации почки, и у пациентов со снижением когнитивных функций любой этиологии. Начало и продолжение ФЗТ у таких пациентов должно рассматриваться в индивидуальном порядке.

При беременности – имеются сообщения об отсутствии нежелательных явлений в отношении женщины и внутриутробного ребенка, однако большого опыта к настоящему времени не накоплено [109, 110]. 

3.2 Симптоматическая терапия

По симптоматической терапии БФ нет рандомизированных контролируемых исследований. В публикациях приведены рекомендации, которые отражают экспертное мнение специалистов из разных стран и опыт лечения разных когорт пациентов в разных клиниках.

  • Рекомендовано рассмотреть применение препаратов для терапии нейропатической боли (например, группы N03AF производные карбоксамида: #карбамазепин**, группы N03AX другие противоэпилептические препараты: #прегабалин** (код АТХ N02BF02) #габапентин (код АТХ N02BF01) «вне инструкции». Препараты могут быть назначены пациентам по решению врачебной комиссии (#карбамазепин** у взрослых 200-400-600 мг/сут., у детей – с 6 лет 10-35 мг/кг/сут. или 200-1200 мг/сут., #прегабалин** с 15 лет 75-300 мг/сут., #габапентин детям с 3 лет 10-50 мг/кг/сут., взрослым в средней дозе 970 мг/сут. (от 100 до 1200 мг/сут.)) [35, 51, 107, 111].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: у пациентов с хронической нейропатической болью и акропарестезиями следует по возможности устранить факторы, провоцирующие появление боли, например, большие физические нагрузки, эмоциональный стресс, изменение температуры.

Примерные начальные дозы, титрование и поддерживающие дозы препаратов, которые могут быть назначены пациентам с нейропатической болью при болезни Фабри [107].

препарат

начальная доза

титрование

максимальная доза (при нормальной функции почек)

#карбамазепин**,

> 12 лет 200 мг/дн. (в 2-4 приема)

6-12 лет 200 мг/дн. (в 2-4 приема)

< 6 лет 10-20 мг/кг/дн.

> 12 лет прибавлять по 200 мг/дн. 4 раза в нед.

6-12 лет прибавлять по 100 мг/дн. 4 раза в неделю

< 6 лет прибавлять по 5 мг/кг/дн. 4 раза в неделю (до достижения предельного уровня)

> 12 лет 1200 мг/дн.

6-12 лет 1000 мг/дн. < 6 лет 35 мг/кг/дн.

#габапентин

≥ 12 лет 100 мг перед сном – 100 мг/3р./дн.

3-11 лет – 10-15 мг/кг/дн., разделенные на 3 приема

≥ 12 лет прибавлять по 100 -300 мг

1 раз в 7 дней

3-11 лет –5 мг/кг/дн., 1 раз в 3 дня

≥ 12 лет 4800 мг/дн.

3-11 лет – 50 мг/кг/дн.

прегабалин**

взрослым 50 мг 3 раза/дн.

титровать согласно Инструкции

200 мг 3 р./дн.

  • Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-педиатра или врача-терапевта первичный и повторный (при необходимости) пациентам с болезнью Фабри, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности [26-29, 63].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: так же возможно проведение приема (осмотра, консультации) врача общей практики (семейного врача).

  • Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с болезнью Фабри, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности [9, 11, 26-29, 61-63].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5)

  • Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с болезнью Фабри, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности [26-29, 63].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5)

  • Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с болезнью Фабри, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности [26-29, 61-63].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5)

  • Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с болезнью Фабри, при наличии показаний, с целью назначения нефропротективной терапии и симптоматического лечения, контроля его эффективности и безопасности [26, 28, 29, 39, 62, 103, 104].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5)

  • Рекомендуется проведение заместительной почечной терапии методом гемодиализа или перитонеального диализа пациентам с болезнью Фабри в случае развития у них терминальной почечной недостаточности с целью лечения данного состояния [26-29, 52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с болезнью Фабри, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности [1, 15, 26-29, 42, 61-63].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств 3)

  • Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный первичный и повторный пациентам с болезнью Фабри при наличии показаний с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности [78, 105].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: хроническая нейропатическая боль, характерная для болезни Фабри, может приводить к длительному снижению фона настроения, депрессии, отсутствию мотивации к лечению, нарушениям сна.

  • Рекомендовано при наличии проявлений поражения желудочно-кишечного тракта, не купирующихся на фоне патогенетической терапии, рассмотреть назначение диеты с пониженным содержанием ферментируемых олиго-ди-моносахаридов и полиолов с целью уменьшения проявлений отрицательного влияния лизо-Гб3 на кишечник и микробиоту кишечника и улучшения качества жизни пациентов с болезнью Фабри [98].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 4) 

При необходимости проводятся консультации других специалистов по показаниям для назначения симптоматического лечения.

3.3 Хирургическое лечение

  • Рекомендуется проведение (при отсутствии противопоказаний) трансплантации почки пациентам с болезнью Фабри в случае развития у них терминальной почечной недостаточности с целью лечения данного состояния [26-29, 52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: трансплантация почек пациентам с БФ при развитии терминальной почечной недостаточности проводится в соответствии с клиническими рекомендациями «Трансплантация почки, наличие трансплантированной почки, отмирание и отторжение трансплантата почки» ID: 934_1 (http://cr.rosminzdrav.ru/).

  • Рекомендуется имплантация однокамерного/двухкамерного электрокардиостимулятора*** или имплантация однокамерного/двухкамерного кардиовертера дефибриллятора*** взрослым пациентам с болезнью Фабри (при необходимости) с нарушениями проводимости, брадиаритмией, желудочковой тахикардией в соответствии с разработанными клиническими рекомендациями с целью лечения данной патологии [53].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: данное лечение пациентам с БФ проводится в соответствии с клиническими рекомендациями «Брадиаритмии и нарушения проводимости», «Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть».

  • Рекомендуется удаление ангиокератом с помощью аргонового лазера пациентам с болезнью Фабри, при желании пациента, с косметической целью [54].

Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств 4)