Мастоидит

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение должно быть начато незамедлительно после постановки диагноза. Целями консервативного лечения мастоидита являются ликвидация возбудителя, локализация воспалительного процесса и предотвращение его распространения за пределы височной кости; смягчение субъективных и объективных симптомов; предупреждение развития стойких нарушений слуха [1, 2, 3, 4, 5].

• Рекомендуется проведение системной антибактериальной терапии препаратами из группы комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (АТХ: J01CR) – амоксициллин + [клавулановая кислота]** или группы цефалоспорины третьего поколения (АТХ: J01DD) - цефотаксим**, цефтриаксон** всем пациентам c симптомами мастоидита с целью санации очага инфекции и предупреждения гнойно–септических осложнений [4, 15, 23, 37, 38, 39, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: необходимо начинать антибиотикотерапию не дожидаясь результатов микробиологического (культурального) исследования отделяемого из ушей на аэробные и факультативно- анаэробные микроорганизмы с определением возбудителя и чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам Антибактериальные препараты системного действия у взрослых и детей должны вводиться парентерально.

Амоксициллин + [Клавулановая кислота]^** (ATХ J01CR02) применяется в/в у взрослых и детей старше 12 лет или с массой тела 40 кг и более -  по 1 г (по амоксициллину) 3 раза в сутки, у детей от 3 месяцев до 12 лет с массой тела менее 40 кг - 25 мг/кг (по амоксициллину) 3-4 раза в сутки 5-14 дней. Цефотаксим^**(АТХ: J01DD01) вводится внутривенно или внутримышечно каждые12 часов взрослым и детям старше 12 лет и с массой тела 50 кг и более - по 1,0-2,0 г, доза может варьироваться в зависимости от тяжести инфекции, чувствительности возбудителя и состояния пациента; детям до 12 лет и с массой тела до 50 кг – из расчета 100-150 мг/кг/сут. внутривенно или внутримышечно, разделив в два-четыре приема, в течение 7-10 дней, новорожденным − 50 мг/кг в сутки внутривенно или внутримышечно, разделив на 2-4 введения. Цефтриаксон^**(АТХ: J01DD04) взрослым и детям старше 12 лет ≥ 50 кг назначают по 1,0 -2,0 г каждые 24 часа, детям до 12 лет менее 50 кг – из расчета 20-80 мг/кг/сут. один раз в сутки, новорожденным (до 14 дней) - 20-50 мг/кг/сут. внутривенно или внутримышечно в течение 7-14 дней [4, 38, 40, 41, 46].

• Рекомендуется пациентам c симптомами мастоидита проведение системной антибактериальной терапии препаратами из групп антибиотики гликопептидной структуры (АТХ J01XA) - Ванкомицин** при выделении MRSA и/или непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов, пенициллинов или Карбапенемы (АТХ J01DH) - #Меропенем** у детей в дозе 60 мг/кг/сут. разделенные на 3 приема каждые 8 часов внутривенно при выделении Ps. аeruginosa или устойчивых штаммов микроорганизмов к препаратам из групп бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины (АТХ J01С) и другие бета-лактамные антибактериальные препараты (АТХ J01D) с целью санации очага инфекции и предупреждения гнойно–септических осложнений [4, 37, 38, 40, 42, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в случае выделения MRSA, Streptococcus spp. (включая штаммы, резистентные к пенициллинам широкого спектра действия), и/или непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов, пенициллинов, при непереносимости или отсутствии ответа на лечение другими антибактериальными препаратами системного действия, вариантом выбора может быть Ванкомицин^**(АТХ J01XA01). Взрослым и детям старше 12 лет препарат следует вводить в/в капельно по 2 г в сутки (по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч). Каждую дозу следует вводить со скоростью не более 10 мг/мин. и в течение не менее 60 мин. Максимальная разовая доза — 1 г, максимальная суточная доза — 2 г. Детям от 1 месяца и до 12 лет препарат следует вводить в/в в дозе 10 мг/кг каждые 6 ч. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин. Рекомендуемая суточная доза 40 мг/кг [4, 8, 17, 39, 40, 41, 42].

• Рекомендуется назначение препаратов из группы другие анальгетики и антипиретики (АТХ: N02B) – парацетамол** и группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (АТХ: M01A) – в лекарственных формах и дозах согласно инструкциям по применению ибупрофен**, диклофенак**, кеторолак**, кетопрофен**, лорноксикам, декскетопрофен** пациентам c диагнозом мастоидит с болевым синдромом и/или лихорадочной реакцией, в том числе после хирургического лечения (Приложение А3.2, А3.3) [47, 48, 60, 63].

Для парацетамола**, ибупрофена**, диклофенака**, кеторолака**, кетопрофена**, лорноксикама, декскетопрофена** у взрослой и детской популяции уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Для применения лорноксикама, диклофенака** у взрослых – уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется местное применение противомикробных препаратов (АТХ: S02AA) в форме ушных капель - офлоксацин** взрослым и детям старше 15 лет, рифамицин** детям c диагнозом мастоидит при наличии перфорации в барабанной перепонке, а также в послеоперационном периоде через парацентезное отверстие/шунт тимпаностомический дренажный с целью местной антибактериальной терапии и улучшения оттока патологического отделяемого из барабанной полости (продолжение лечения острого среднего отита, как основной причины развития мастоидита) [4, 16, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательности – 5 для офлоксацина** и рифамицина** у детей, 4 для офлоксацина** у взрослых)

Комментарии: взрослым и детям старше 15 лет вводят через перфорацию в барабанной перепонке или шунт тимпаностомический дренажный ушные капли на основе офлоксацина** (АТХ S02AА16) по 5 капель 2 раза в сутки 10 дней; детям вводятся ушные капли на основе рифамицина** (АТХ S02AA12) по 3 капли 3 раза в сутки 7 дней.

• Рекомендуется назначение деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения (код АТХ: R01A) – оксиметазолин, ксилометазолин** в соответствии с инструкцией по применению – всем пациентам c симптомами мастоидита с целью восстановления функции слуховой трубы (продолжение лечения острого среднего отита, как основной причины развития мастоидита) [9, 16, 43, 62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5 для детской популяции, 4 для взрослой популяции)

Комментарии: длительность использования назальных форм деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения не должна превышать 7 дней. Особую осторожность необходимо соблюдать при назначении деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения детям. Детям до года можно назначать оксиметазолин (АТХ: R01AА05): в возрасте до 4-х недель по 1 капле 0,01 % раствора в каждый носовой ход 2-3 раза в день, с 5-ой недели до 1 года – по 1-2 капли 0,01 % раствора в каждый носовой ход 2-3 раза в день; с года до 6 лет по 1-2 капли 0,025 % раствора в каждый носовой ход 2-3 раза в день, взрослым и детям старше 6 лет применять по 1-2 капли 0,05 % раствора в каждый носовой ход 2-3 раза в день. Ксилометазолин^** (АТХ: R01AА07) 0,05 % раствор можно назначать детям в возрасте от 2 до 6 лет по 1-2 капли в каждый носовой ход 1-3 раза в сутки; 0,1 % раствор можно назначить детям старше 6 лет и взрослым по 2-3 капли в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки [9, 43, 46].

3.2 Хирургическое лечение

При лечении мастоидита/антрита показано хирургическое лечение, которое выполняется в экстренном порядке. Цель – максимально быстро и эффективного обеспечить отток патологического экссудата из полостей среднего уха и предотвратить его дальнейшее распространение за пределы сосцевидного отростка [4, 8, 9, 21, 41, 44, 45, 46, 49, 50].

• Рекомендуется выполнение парацентеза барабанной перепонки/шунтирования и дренирования барабанной полости пациентам c мастоидитом при сохранной целостности барабанной перепонки с целью обеспечения своевременного оттока гнойного экссудата из барабанной полости и предотвращения развития внутричерепных осложнений [17, 23, 41, 44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при отсутствии спонтанной перфорации барабанной перепонки достаточного размера необходимо выполнить парацентез/шунтирование и дренирование барабанной полости. Парацентез/шунтирование и дренирование барабанной полости – первый этап лечения неосложненного острого мастоидита/антрита. Во избежание быстрого закрытия перфорации барабанной перепонки, с целью облегчения введения лекарственной формы ушных капель в барабанную полость и облегчения оттока отделяемого из среднего уха, предпочтительно установить шунт тимпаностомический дренажный (при наличии условий для его установки). При отсутствии положительной динамики в течение 48-72 часов необходимо выполнение второго этапа хирургического лечения – антромастоидотомии/антродренажа(антротомии), для полной санации и дренирования сосцевидного отростка [8, 17, 41].

• Рекомендуется выполнить антромастоидотомию, антродренаж (антротомию) всем пациентам с диагнозом мастоидит/антрит при неэффективности ранее проведенного лечения с целью предотвращения распространения воспалительного процесса за пределы височной кости и развития осложнений [8, 17, 18, 21, 23, 41, 51, 52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: показания к антромастоидотомии, антродренажу (антротомии): 1) отсутствие эффекта от консервативного лечения и парацентеза барабанной перепонки/шунтирования и дренирования барабанной полости в течение 48-72 часов от начала лечения; 2) наличие субпериостального абсцесса/абсцесса шеи, 3) признаки перехода инфекции на мозговые оболочки или наличие других внутричерепных осложнений; 4) отогенный сепсис; 5) вялотекущий процесс (более месяца) в сосцевидном отростке при рентгенологической картине разрушения его тканей и наличии жалоб у пациента.

Операцию проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза Вмешательство желательно проводить под контролем операционного микроскопа. Вскрытие сосцевидного отростка у детей раннего возраста ограничивается антральной клеткой ввиду особенностей развития. Детям старше года и взрослым необходима обязательная хирургическая ревизия всей клеточной системы сосцевидного отростка. После вскрытия антрума и окружающих клеток, необходимо убедиться в проходимости входа в пещеру. Если имелось осложнение в виде субпериостального абсцесса, или есть основания предполагать, что воспалительный процесс в сосцевидном отростке может продолжиться, то рану в заушной области полностью не ушивают, а накладывают лишь один-два шва в верхнем и нижнем углах, рану ведут открытым способом. В остальных случаях в антрум устанавливается трубка дренажная силиконовая и рана ушивается полностью. В послеоперационном периоде проводятся ежедневные перевязки. Трубка дренажная силиконовая удаляется на 5-7 сутки после операции. Открытую рану ушивают после полного очищения послеоперационной полости [4, 16, 41].

3.3 Иное лечение

Не проводится.