Парезы и параличи гортани

3. Лечение

3.1 Медикаментозная терапия

Лечение проводится в зависимости от этиологии пареза гортани и включает терапию основного заболевания в сочетании с ингибиторами холинэстеразы (антихолинэстеразные препараты). Эти препараты оказывают непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, межнейрональным и нервно-мышечным синапсам периферической и центральной нервной системы [51-55].

• Рекомендуется применение препаратов, влияющих на нервно-мышечную передачу: у взрослых пациентов с ПГ на ранних сроках развития процесса #Неостигмина метилсульфат** внутрь по  0,015 г 2 раза в день или 1 мл 0,05 % /раствора подкожно 1–2 раза в день – 2 недели [13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется #Ипидакрин в/м 1 мл ( 15 мг) 1 раз в день 10 дней с последующим переходом на таблетированную форму: 1 табл. 20 мг  3 раза в день  45 дней  месяца взрослым пациентам с односторонним ПГ с целью восстановления подвижности парализованной голосовой складки [53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: препараты противопоказаны детям до 18 лет.

• Рекомендуется витаминотерапия препаратами группы витамин В1 в комбинации с витаминами В6 и/или В12 у взрослых пациентов с ПГ на ранних сроках развития процесса с целью восстановления проведения нервного возбуждения в синапсах и восстановления подвижности парализованной голосовой складки [13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: необходимо учитывать наличие противопоказаний к витаминотерапии у пациентов с онкологическими заболеваниями в анамнезе, а также у детей до 18 лет.

3.2 Немедикаментозная терапия

• Рекомендуется разработка индивидуальной программы логопедической коррекции (занятия с медицинским логопедом) голосовой и дыхательной функции взрослым пациентам и детям с односторонним ПГ в самые ранние сроки от начала заболевания с целью формирования нового компенсаторного механизма голосоведения и восстановления звучного голоса, нормализация дыхательной функции и фонационного дыхания, функции глотания [26, 56-58].

Взрослые: уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Дети: уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: разработку индивидуальной программы логопедической реабилитации у взрослых и детей с парезами и параличами гортани следует начинать как можно раньше после постановки диагноза, до завершения обследования пациента и окончания курса медикаментозной терапии. Ее следует проводить при отсутствии болевых ощущений в области послеоперационной раны, острых воспалительных заболеваний и при общем удовлетворительном самочувствии пациента. Новый механизм голосообразования формируется за счет компенсаторного перехода здоровой голосовой складки за среднюю линию и ее максимального сближения с неподвижной голосовой складкой. Разработку индивидуальной программы логопедической реабилитации условно делят на 3 этапа: начальный (подготовительный), основной и заключительный. На каждом этапе занятия проводят одновременно по трем направлениям: 1) физиологическое и фонационное дыхание; 2) нормализация мышечного тонуса голосового аппарата и активизация подвижности гортани; 3) высота, сила и тембр голоса, а также координация дыхания, фонации и артикуляции. Длительность и очередность этапов занятий подбирается индивидуально для каждого больного с учетом его физического, психоэмоционального статуса, а также клинико-функционального состояния гортани.

• Рекомендуется разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации для всех пациентов с ПГ и после операционном периоде с целью восстановления дыхания и голосовой функции [56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта всем пациентам, страдающим ПГ с целью нормализации трофических процессов и восстановления нейромышечной синоптической передачи [58-62, 89].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3 Хирургическое лечение у взрослых

• Рекомендуется хирургическое лечение в объеме трахеотомии взрослым при двухстороннем ПГ, декомпенсации дыхательной функции (декомпенсированная стадия стеноза гортани) [63-65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется хирургическое лечение в объеме временной хордопексии (латерофиксации голосовой складки) взрослым с двухсторонним ПГ при декомпенсации дыхательной функции в период до 6 месяцев от момента возникновения поражения возвратных гортанных нервов [67-69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется хирургическое лечение в объеме двухсторонней хордопексии (латерофиксации голосовых складок) взрослым пациентам в период более 6 месяцев от возникновения паралича гортани [70-72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется хирургическое лечение в объеме микроэндоларингеальной резекции гортани с использованием видеоэндоскопических и лазерных технологий   взрослым, а также пластика гортани взрослым пациентам при двухстороннем ПГ, при невозможности адекватного дыхания через естественные пути и неэффективности консервативного лечения в течение периода более 6 месяцев от возникновения поражения возвратных гортанных нервов с целью восстановления функции дыхания [73-77, 84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется хирургическое лечение в объеме реиннервации и заместительной функциональной пластики гортани и трахеи с применением микрохирургической техники при двухстороннем и одностороннем параличе гортани взрослым с целью восстановления функции [80-82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендуется хирургическое лечение (пластика гортани, микроэндоларингеальная резекция гортани с использованием видеоэндоскопических технологий) взрослым пациентам при двухстороннем ПГ при неоперабельных новообразованиях щитовидной железы, легких, пищевода, медиастинальных метастазах [63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при декомпенсации дыхательной функции вследствие неоперабельных новообразований щитовидной железы, легких, пищевода, медиастинальных метастазах показано выполнение трахеотомии.

• Рекомендуется хирургическое лечение взрослым пациентам с односторонним параличом гортани в объеме эндоларингеального реконструктивно-пластического вмешательства на голосовых складках с использованием имплантов, с применением микрохирургической техники в течение более 6 месяцев от начала заболевания взрослым пациентам с целью восстановления голосовой функции [83, 92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.4 Хирургическое лечение у детей

• Рекомендуется хирургическое лечение в объеме трахеотомии, при врожденном и приобретенном двухстороннем ПГ, декомпенсации дыхательной функции (декомпенсированная стадия стеноза гортани) детям с целью восстановления функции дыхания [66, 78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется выполнение хирургического лечения при двухстороннем ПГ в объеме пластики гортани с постановкой реберного аутотрансплантата в заднюю стенку гортани детям старше 4-х лет при наличии трахеостомы с целью расширения голосового отдела гортани [17, 96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется хирургическое лечение в объеме микроэндоларингеальной резекции гортани с использованием видеоэндоскопических технологий (хордаритеноидотомия), детям старше 4 лет с врожденным и приобретенным двухсторонним ПГ при субкомпенсации дыхательной функции (субкомпенсированная стадия стеноза гортани) при отсутствии ранее наложенной трахеостомы с целью восстановления функции дыхания [17, 96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется хирургическое лечение в объеме микроэндоларингеальной резекции гортани с использованием видеоэндоскопических технологий (хордаритеноидотомии и последующей контрлатеральной хордаритеноидотомии по истечении 6 месяцев) детям старше 4 лет, при приобретенном двухстороннем ПГ, при наличии наложенной ранее трахеостомы, с целью восстановления функции дыхания и деканюляции [17, 96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется выполнение хирургического лечения при приобретенном двухстороннем ПГ в объеме пластики гортани с постановкой реберного аутотрансплантата в заднюю стенку гортани детям старше 4 -х лет при наличии трахеостомы с целью расширения голосового отдела гортани [17, 96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется выполнение хирургического лечения при врожденном двухстороннем ПГ (при отсутствии признаков восстановления) в объеме пластики гортани с постановкой реберного аутотрансплантата в заднюю стенку гортани детям старше 5 -х лет при наличии трахеостомы с целью расширения голосового отдела гортани [17, 96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется хирургическое лечение в объеме реиннервации и заместительной функциональной пластике гортани и трахеи с применением микрохирургической техники при двухстороннем и одностороннем параличе гортани детям старшего возраста с целью восстановления функции [80-81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)