Карцинома Меркеля
Применяется · Размещена 2024-10-09
Ассоциация онкологов России, Ассоциация специалистов по проблемам меланомы, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Рекомендуется составлять план лечения на консилиуме с участием врача-хирурга, врача-онколога и врача-радиотерапевта. При необходимости рекомендуется привлекать врачей иных специальностей (врача-патологоанатома, врача-анестезиолога-реаниматолога и др.) [26, 27, 44, 45].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.1. Лечение локальных стадий заболевания (I-II)
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов с КМ I–II стадией [26, 27, 44, 45, 49, 73–77].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: по показаниям дополнительно проводится адъювантная лучевая терапия (ЛТ) [27, 78, 79]. Размер отступа от видимого края опухоли (не менее 1 см и не более 2 см) следует определять исходя из клинической целесообразности. Отступы от видимых краев опухоли (или рубца после ранее проведенной эксцизионной биопсии) не рекомендуется расширять более чем на 2 см, так как это будет приводить к излишним манипуляциям, связанным с закрытием послеоперационной раны (например, различным видам сложной пластики). В то время как послеоперационная ЛТ на область первичной опухоли, начатая сразу после заживления послеоперационной раны, может значительно улучшить прогноз [24, 27, 75–82].
Рекомендуется при КМ I–II стадии (T1-4N0M0) выполнение хирургического лечения – широкое иссечение новообразования кожи (или послеоперационного рубца после эксцизионной биопсии) с БСЛУ [26, 27, 44, 45, 49, 70, 73–77].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Хирургическое лечение необходимо выполнять в течение 15 дней от момента морфологической верификации (при наличии показаний к хирургическому лечению и отсутствии противопоказаний).
Рекомендуется широкое иссечение новообразования кожи (или послеоперационного рубца после эксцизионной биопсии) производить с отступом в пределах 1–2 см от видимых краев опухоли [168].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется при КМ I стадии (T1-4N0M0) при хирургическом лечении выполнение БСЛУ [169].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется при КМ II стадии в послеоперационном периоде проводить ЛТ на область удаленной первичной опухоли (см. табл. 5) [81, 82].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется при проведении лучевой терапии использовать болюс (толщина 0,5-1см) для достижения адекватной кожной дозы. При выборе объёма облучения оптимальным является отступ от ложа удалённой опухоли 5 см, если это клинически возможно в связи с анатомическими ограничениями [27].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Таблица 5. Рекомендуемые дозы ЛТ у пациентов КМ II стадии [27]
Первичный очаг после хирургического лечения (данные патологоанатомического исследования операционного материала) | Рекомендуемая доза ЛТ, Гр |
|---|---|
Края резекции без признаков опухолевого роста | 50–56 |
В крае резекции микроскопические признаки опухолевого роста | 56–60 |
Макроскопически измененные края резекции/нерезектабельный первичный очаг | 60–66 |
Комментарий: сроки начала адъювантной ЛТ должны быть в рамках 4-6 недель, но не более 8 нед с момента хирургического лечения (в случае полного заживления операционного рубца). Наличие лимфоцеле не является причиной задержки начала ЛТ (возможно регулярная эвакуация лимфы хирургами). По возможности, необходимо стремиться к более раннему началу проведения адъювантной ЛТ после хирургического лечения [27].
Не рекомендуется проведение адъювантного лекарственного лечения (химиотерапии, иммунотерапии и т.д.), так как в исследованиях не была показана польза от такой терапии у больных с I–II стадиями заболевания [27, 83–85, 161, 162].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).
3.2. Лечение больных с резектабельной III стадией заболевания
Рекомендуется при КМ III стадии (ТлюбаяN1–2M0) (или эквиваленте III стадии – при метахронно выявленных метастазах в регионарные ЛУ) выполнение хирургического лечения – иссечение первичной опухоли с отступом в пределах 1–2 см (если не была удалена ранее) от видимых краев опухоли. [26, 27, 44, 45, 49, 73–77].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется при КМ III стадии (ТлюбаяN1–2M0) (или эквиваленте III стадии – при метахронно выявленных метастазах в регионарные ЛУ) выполнение полной регионарной ЛАЭ при клинически определяемых ЛУ или после БСЛУ в случае его поражения [27, 78–82, 163].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: пациентам с КМ III стадии при проведении ЛАЭ рекомендуется выполнять максимально полное удаление подкожно-жировой клетчатки анатомической области, в ЛУ которой выявлены метастазы КМ (например, Ib–V уровни клетчатки шеи (Ia – по показаниям), I–III уровни клетчатки подмышечной области, поверхностные и глубокие паховые ЛУ). При клинически определяемом поражении глубоких паховых ЛУ большое внимание следует уделить наружным подвздошным ЛУ. Некоторые исследователи в случае массивного поражения глубоких паховых ЛУ (более 3) или поражения узла Пирогова–Розенмюллера–Клоке рекомендуют расширять объем операции до удаления ипсилатеральных наружных подвздошных ЛУ.
Не рекомендуется проведение адъювантного лекарственного лечения (химиотерапия, иммунотерапии и т.д.), так как в исследованиях не была показана польза от такой терапии у больных с III стадией заболевания [27, 83–85, 162].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: увеличения выживаемости не было продемонстрировано ни в одном из доступных ретроспективных исследований. Однако индивидуально при III стадии заболевания может быть рассмотрено (при отсутствии противопоказаний) назначение адъювантной ХТ по схеме EC или EP в случае молодого возраста пациента, отрицательных морфологических факторах: поражение более 4 ЛУ, выход опухолевых клеток за пределы капсулы ЛУ.
Рекомендуется пациентам с III стадией КМ проведение ЛТ (принципы и клинические сценарии описаны в табл. 6) в адъювантом режиме (см. табл. 6,) для лучшего местного и регионарного контроля над болезнью и снижения частоты рецидивов заболевания [27, 78–82, 86, 162].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств –3).
Таблица 6. Рекомендуемые дозы ЛТ у больных с III стадией КМ [27]
Регионарные ЛУ (различные клинические сценарии) | Рекомендуемая доза ЛТ, Гр |
|---|---|
БСЛУ или ЛАЭ не выполнялись: | |
клинически неизмененные (но есть риск наличия субклинических проявлений) | 46–50 |
клинически определяемые метастазы в регионарных ЛУ | 60–661, 2 |
БСЛУ выполнена, ЛАЭ не выполнялась: | |
негативная БСЛУ: подмышечная и паховая области | ЛТ не показана |
негативная БСЛУ: область головы и шеи (риск ложноотрицательного результата БСЛУ) | 46–50 |
микроскопически N+ при БСЛУ: подмышечная и паховая области | 50 |
микроскопически N+ при БСЛУ: область головы и шеи | 50–56 |
Выполнена ЛАЭ: | |
ЛАЭ: подмышечная и паховая области | 50–543 |
ЛАЭ: область головы и шеи | 50–60 |
1Рекомендовано выполнение ЛАЭ при клинически измененных подмышечных или паховых ЛУ с последующей ЛТ по показаниям.
2Методика поэтапного сокращения размеров полей облучения.
3ЛТ после хирургического лечения показана в случае множественных метастазов в ЛУ или при распространении за пределы капсулы ЛУ.
Комментарий: сроки начала адъювантной ЛТ должны быть в рамках 8 нед с момента хирургического лечения, в случае отсутствия послеоперационных осложнений. По возможности, необходимо стремиться к более раннему началу проведения адъювантной ЛТ после хирургического лечения [27].
3.3. Лечение пациентов с метастатической и нерезектабельной карциномой Меркеля (III нерезектабельная – IV)
Рекомендуется выполнить оценку состояния пациента по шкале ВОЗ/ECOG (см. приложение Г1), наличия сопутствующей патологии, ожидаемой продолжительности жизни для выбора оптимального варианта лечения (ХТ или иммунотерапия, или поддерживающая терапия и др.) [87, 88].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендуется при метастатической и нерезектабельной КМ (ТлюбаяNлюбаяM1) проведение системной лекарственной терапии [27, 83–85, 89–93].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Рекомендуемый срок начала лекарственной терапии – в течение 15 дней от момента выявления метастатической и/или нерезектабельной формы КМ, при отсутствии противопоказаний к лечению или ограничений со стороны сопутствующей патологии.
Рекомендуется при метастатической КМ IV стадии (ТлюбаяNлюбаяM1) в качестве терапии 1-й или последующих линий использование моноклональных антител (МКА) блокаторов PD1 (#пембролизумаб** (АТХ – L01XC18), #ниволумаб** (АТХ – L01XC17)) [101–102] и МКА блокаторов PDL1 (ATX – L01XC31) (табл. 7) [103-105, 176, 177, 178]
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
Таблица 7. Схемы иммунотерапии, применяемые для лечения метастатической и нерезектабельной КМ в 1-й (или последующих) линии терапии
Препарат | Схема |
|---|---|
#Пембролизумаб** | 2 мг/кг путем 1 раз в 21 день путем 30-минутной в/в инфузии каждые [101, 106] 200 мг в/в 1 раз в 21 день путем 30-минутной в/в инфузии [179] 400 мг в/в 1 раз в 21 день путем 30-минутной в/в инфузии [176, 180] |
#Ниволумаб** | 240 мг 1 раз в 14 дней путем 60-минутной в/в инфузии [102, 107] 480 мг 1 раз в 28 дней путем 60-минутной в/в инфузии [177, 181 |
Авелумаб** | 10мг/кг путем 60-минутной в/в инфузии каждые 2 нед. [103-105] 800 мг 1 раз в 14 дней путем 60-минутной в/в инфузии [182] |
Рекомендуется при метастатической КМ IV стадии (ТлюбаяNлюбаяM1) в качестве терапии 1-й линии (при отсутствии противопоказаний к лечению) рассмотреть вариант комбинации EP либо комбинации EC (табл. 8) [27, 83–85, 89, 90, 93–96, 164].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется при метастатической КМ IV стадии (ТлюбаяNлюбаяM1) в качестве терапии 2-й линии, а также в качестве схем резерва следующие варианты: CAV, топотекан в монорежиме, этопозид** в монорежиме (см. табл. 7) [27, 83, 89, 95–97, 164].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Таблица 8. Режимы химиотерапии, используемые при лечении метастатической и нерезектабельной КМ [164]
Режим ХТ | Источники | |
|---|---|---|
1-я линия терапии | ||
EP | #Этопозид** 120 мг/м2 в/в инфузия с 1-го по 3-й дни, #цисплатин** 60–80 мг/м2 в/в инфузия в 1-й день. Начало очередного курса на 22-й день | [27, 83–85, 89, 90, 93–95, 98, 164] |
EC | #Этопозид** 100–120 мг/м2 в/в инфузия с 1-го по 3-й дни, карбоплатин** AUC 5–6 в/в инфузия в 1-й день. Начало очередного курса на 22-й день | [27, 83–85, 89, 90, 93–95, 98, 164] |
2-я линия терапии | ||
CAV | #Циклофосфамид** 1000 мг/м2 в/в инфузия в 1-й день, #доксорубицин** 50 мг/м2 в/в в 1-й день #винкристин 1,4 мг/м2 в/в в 1-й день. Начало очередного курса на 22-й день | [27, 83–85, 89, 93, 94, 97, 164] |
Схемы резерва | ||
#Топотекан | 1,5 мг/м2 в/в инфузия с 1-го по 5-й дни. Начало очередного курса на 22-й день | [27, 83–85, 89, 93, 94, 164] |
#Этопозид** | 50 мг/м2 с 1-й по 21-й день р.о. Начало очередного курса на 29-й день | [27, 83–85, 89, 93, 94, 164] |
Комментарий: с учетом орфанного статуса заболевания крупных рандомизированных клинических исследований для химиотерапии нет, исторически с учетом фенотипической схожести используются схемы, рекомендованные для лечения мелкоклеточного рака легкого [98,165]. Стандартом химиотерапии при КМ является сочетание этопозида** с цисплатином** или карбоплатином** (схемы ЕР/ЕС). Карбоплатин** используется у ослабленных пациентов и при нарушении функции почек. Обычно проводится 6 циклов ХТ 1-й линии. Каждые 2–3 курса проводится контрольное обследование для оценки эффекта. При прогрессировании процесса, которое развилось в течение 6 мес после окончания ХТ 1-й линии, проводят ХТ 2-й линии в соответствии с указанными схемами. В случае если прогрессирование процесса развилось через 6 мес и более, то возможно вернуться к назначению ХТ, которая была использована в 1-ю линию (EC/EP). Как правило, проводят 4–6 циклов ХТ 2-й линии. Оценка эффекта лечения производится каждые 2 цикла ХТ. При дальнейшем прогрессировании процесса проводят ХТ схемами резерва (как правило, монотерапия топотеканом или этопозидом**).
При наличии клинических исследований в учреждении рекомендуется участие в клиническом исследовании.
Возможно использование МКА блокаторов PD1 (#пембролизумаб** (АТХ – L01XC18), #ниволумаб** (АТХ – L01XC17) и PDL1 (авелумаб** (АТХ-L01X31).
Лиганд программированной гибели 1 (PD-L1) экспрессируется на поверхности опухолевых клеток КМ, а также на клетках микроокружения опухоли, предполагая возможность применения ингибиторов PD-1 и PD-L1 в лечении этой патологии [99, 100], что было подтверждено данными нескольких клинических исследований [101–104]. Частота объективных ответов анти-PD-1- и анти-PD-L1-антител варьировала от 32 % при использовании во 2-ю и последующие линии до 71,4 % при использовании в 1-ю линию терапии с показателями 6-месячной выживаемости без прогрессирования 40 % [103] и 67 % [101] соответственно и ожидаемой 1-летней выживаемости без прогрессирования 30 % при использовании во 2-ю и последующие линии терапии. На основании этих данных впервые в мире в 2017 г. было зарегистрировано анти-PD-L1-антитело (авелумаб**) для лечения пациентов с метастатической и/или неоперабельной КМ. В последующем был зарегистрирован #пембролизумаб**. Схемы использования представлены в табл. 10 [99–107].
При проведении противоопухолевого лекарственного лечения при расчете доз препаратов на поверхность или массу тела рекомендуется проводить округление фактических доз в пределах 5 % от расчетных [139, 140].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам с распространенной стадией КМ с паллиативной целью проведение ЛТ по показаниям [13, 27]. Показанием при лечении метастатической болезни может быть уменьшение объема опухолевого поражения (в том числе в сочетании с ХТ или иммунотерапией) или купирование болевого синдрома. С паллиативной целью можно использовать широкий спектр схем фракционирования, включая менее длительные схемы фракционирования, такие как 30Гр за 10 фракций, 20Гр за 4-5 фракций или 8Гр 1 фракция [27].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
3.4. Обезболивание
Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов карциномой Меркеля с хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».
3.5. Сопутствующая терапия у больных карциномой Меркеля
Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОШНОТЫ И РВОТЫ» (Коллектив авторов: Владимирова Л. Ю.,Гладков О. А.,Когония Л. М.,Королева И. А.,Семиглазова Т. Ю. DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–502–511, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-35.pdf)
Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОМОДИФИЦИРУЮЩИХ АГЕНТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ» (Коллектив авторов: МанзюкЛ. В., Багрова С. Г.,Копп М. В.,Кутукова С. И.,СемиглазоваТ . Ю. DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–512–520, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-36.pdf)
Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ФЕБРИЛЬНОЙ НЕЙТРОПЕНИИ И НАЗНАЧЕНИЕ КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ» (Коллектив авторов: Сакаева Д. Д., Орлова Р. В., Шабаева М. М. DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–521–530, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-37.pdf)
Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «КОРРЕКЦИЯ ГЕПАТОТОКСИЧНОСТИ» (Коллектив авторов: Ткаченко П. Е., Ивашкин В. Т., Маевская М. В. DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–531–544, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-38.pdf)
Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ТОКСИЧНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ» (Коллектив авторов: Виценя М. В., Агеев Ф. Т., Гиляров М. Ю., Овчинников А. Г., Орлова Р. В., Полтавская М. Г., Сычева Е. А. DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–545–563, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-39.pdf)
Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ» (Коллектив авторов: Королева И. А., Болотина Л. В., Гладков О. А., Горбунова В. А., Круглова Л. С., Манзюк Л. В., Орлова Р. В. DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–564–574, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-40.pdf)
Принципы нутритивной поддержки у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ№ (Коллектив авторов: Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В., Нехаев И. В., Хотеев А. Ж. DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–575–583, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-41.pdf
Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ ПО КОРРЕКЦИИ НЕФРОТОКСИЧНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ» (Коллектив авторов: Громова Е.Г., Бирюкова Л.С., Джумабаева Б.Т., Курмуков И.А. DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–591–603, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-44.pdf
Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ» (Коллектив авторов: Сомонова О. В., Антух Э. А., Елизарова А. Л., Матвеева И. И., Сель- чук В. Ю., Черкасов В. А., DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–604–609, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-45.pdf)
Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕДСТВИЙ ЭКСТРАВАЗАЦИИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ» (Коллектив авторов: Автор: Буйденок Ю. В. DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–610–616, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-46.pdf)
Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов с карциномой Меркеля соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УПРАВЛЕНИЮ ИММУНООПОСРЕДОВАННЫМИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ» (Коллектив авторов: Проценко С. А., Антимоник Н. Ю., Берштейн Л. М., Новик А. В., Носов Д. А., Петенко Н. Н., Семенова А. И., Чубенко В. А., Юдин Д. И., DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–636–665, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-48.pdf)
3.6. Диетотерапия
Диетотерапия не используется для лечения карциномы Меркеля.