КЛИНИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

Болезнь Ниманна-Пика тип С

КР 294_2Взрослые, детиE75.2

Применяется · Размещена 2024-10-14

Союз педиатров России, Ассоциация медицинских генетиков

МНН в разделе лечения

Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.

Лечение

3. Лечение

Лечение НП-С включает патогенетическую и симптоматическую терапию. Следует учитывать, что эффект от патогенетической терапии во многом зависит от возраста начала лечения и позволяет замедлить прогрессирование заболевания, но не остановить его полностью. Для клинической оценки двигательных на фоне проводимой терапии можно применять стандартный видео протокол, приведенный в Приложении Г3.

3.1 Патогенетическое лечение

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика (или другого специалиста, имеющего опыт лечения пациентов с болезнью Ниманна-Пика, тип C) первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с болезнью Ниманна-Пика, тип C с целью назначения патогенетического лечения и контроля его эффективности и безопасности [19, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: назначение и корректировку патогенетического лечения может осуществлять врач-генетик, врач-терапевт/врач-педиатр, врач общей практики (семейный врач), врач-невролог или другой специалист, имеющий опыт лечение пациентов с болезнью Ниманна Пика, тип C.

Рекомендуется назначение/корректировка субстрат-редуцирующей терапии препаратом A16AX миглустат** всем пациентам с установленным диагнозом болезнь Ниманна-Пика, тип C, согласно инструкции по применению, с целью проведения патогенетической терапии и замедления прогрессирования заболевания [9-11, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: пациентам в возрасте 4-12 лет, имеющим неврологические нарушения, доза миглустата** рассчитывается исходя из площади поверхности тела (приложение А3.4); пациентам 12-ти лет и старше, имеющим неврологические нарушения, рекомендованная дозе миглустата** составляет 200 мг 3 раза в день для достижения терапевтического эффекта. Миглустат** (N-бутил-деоксинойиримицин; NB-DNJ) является небольшой молекулой иминосахара, которая действует как конкурентный ингибитор фермента, глюкозирцерамидсинтазы, который катализирует первый фиксированный этап синтеза гликосфинголипидов (ГСЛ).Миглустат** может проникать через гематоэнцефалический барьер, и было показано, что он уменьшает накопление ГСЛ в головном мозге, замедляет развитие неврологической симптоматики и удлиняет выживаемость при доклинических исследованиях. Он может также непрямым образом регулировать внутриклеточный гомеостаз кальция, связанный с накоплением сфингозина — предполагаемым пусковым фактором в патогенезе НПС1 — путем влияния на концентрацию глюкозилцерамида.

Наблюдаемая безопасность и переносимость миглустата** при НП-С приблизительно такая же, как при болезни Гоше 1 типа, и в целом сходна в популяции детей и взрослых/молодых пациентов. Наиболее часто отмечаемыми нежелательными явлениями была слабая или умеренная диарея, метеоризм, потеря веса и тремор.

Нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта и небольшая или умеренная потеря веса (в целом наблюдаемая у 50% пациентов) имели тенденцию к снижению со временем при непрерывной терапии и успешно контролировались [9-11,22]. Данные клинических исследований с применением миглустата** обобщены в Приложении А3.5 [22]. В связи с нейродегенеративной природой НП-С, стабилизация заболевания или уменьшение степени прогрессирования заболевания являются, наиболее реалистичными целями, которые можно достигнуть при длительной специфической терапии заболевания.

Видимый положительный клинический результат у пациентов с НП-С может наблюдаться через 6 месяцев-1 год. В случаях медленно прогрессирующих форм заболевания (например, у пациентов с началом заболевания во взрослом возрасте), эффекты от лечения могут наблюдаться через еще более длительный промежуток времени [3,8-11, 19,23].

В случаях наличия тяжелых неврологических нарушений уже на момент постановки диагноза, в особенности у пациентов раннего возраста, существует меньшая вероятность того, что миглустат** принесет существенную терапевтическую пользу.

Рекомендуется изменение диеты и/или уменьшение дозы миглустата** и/или назначение препаратов группы A07DA (препараты, снижающие моторику желудочно-кишечного тракта), например, лоперамид** пациентам с болезнью Ниманна-Пика, тип C, получающим терапию миглустатом** и имеющим признаки поражения желудочно-кишечного тракта, с целью коррекции нежелательных реакций [3, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: может наблюдаться длительная диарея, абдоминальные боли. Лечение симптоматическое, возможно назначение спазмолитической терапии, по показаниям.

Рекомендуется прекращение патогенетической терапии препаратом миглустат** пациентам с болезнью Ниманна-Пика, тип C, у которых развиваются серьезные нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта с целью предотвращения ухудшения состояния пациентов [3, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: целесообразность продолжения лечения миглустатом** пациентов с тяжелыми прогрессирующими нарушениями, приведшими к наступлению глубокой психоневрологической инвалидизации неочевидна, и нуждается в дальнейшем обсуждении.

Решение о внесении изменений или прекращении терапии миглустатом**, должны основываться на индивидуальных характеристиках пациента и приниматься совместно специалистом в области метаболических заболеваний, а также родителями и членами семьи [3, 18, 19].

3.2 Симптоматическое лечение

По симптоматической терапии НП-С нет рандомизированных контролируемых исследований. Все приведенные ниже рекомендации отражают экспертное мнение специалистов из разных стран.

Рекомендуется для лечения неврологических осложнений, эпилепсии, психических нарушений прием препаратов согласно клиническим рекомендациям, разработанным для соответствующей патологии [3, 8, 12, 13, 19, 23].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: см. Приложение А3.6

Рекомендуется мониторинг функции глотания у пациентов с болезнью Ниманна Пика, тип C, которые относятся к группе риска по аспирации с целью обеспечения достаточного поступления жидкости и калорий [3, 8-11, 21, 29, 34].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Вопрос об организации питания и и/или лечении дисфагии должен быть решен как можно раньше, при этом рекомендованы следующие меры: более мягкая или густая пища, зондовое питание, проведение А16.16.034 Гастростомии/ A16.16.034.001 Гастростомия с использованием видеоэндоскопических технологий/A16.16.034.003 Лапароскопическая гастростомия (для того, чтобы обеспечить достаточное поступление жидкости и калорий).

Рекомендуется пациентам с НП-С, в случае развития вторичной легочной патологии в результате аспирации, назначение Антибактериальные препараты системного действия (Код АТХ J01) для предотвращения развития осложнений [3,8-11,21,29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется пациентам с НП-С, имеющих данный симптом, для уменьшения слюнотечения применять атропин** (Код АТХ A03BA01) перорально, инъекции ботулинического токсина типа А** ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс** (Код АТХ M03AX01) в околоушную или подчелюстную железу [3,19].