Мукополисахаридоз тип II

3. Лечение

Лечение МПС тип II включает как патогенетическое лечение — назначение ФЗТ, так и проведение симптоматической терапии. Ведение пациентов с МПС тип II предполагает мультидисциплинарный подход с обязательным участием врача-невролога, врача-генетика, врача-кардиолога, врача-пульмонолога, врача-гастроэнтеролога, врача-физиотерапевта и врачей других специальностей, имеющих опыт в лечении этого редкого заболевания. 

3.1 Патогенетическое лечение

• Рекомендовано прием (осмотр, консультация) врача-генетика (или другого специалиста, имеющего опыт лечения пациентов с МПС II) первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с мукополисахаридозом 2 типа с целью назначения патогенетического лечения и контроля его эффективности и безопасности [1, 37, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано назначение/корректировка ферментной заместительной терапии препаратом идурсульфаза**/идурсульфаза бета** пациентам с мукополисахаридозом 2 типа с целью замедления прогрессирования заболевания, уменьшения размеров печени и селезенки, улучшения функции сердца, снижения уровня экскретируемых ГАГ [10, 13-15, 19].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: назначение и корректировку ФЗТ может осуществлять врач-генетик, врач-терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач-невролог или другой специалист, имеющий опыт лечение пациентов с МПС II.

ФЗТ позволяет значительно улучшить состояние пациентов, добиться уменьшения размеров селезёнки и печени, увеличения показателей функции внешнего дыхания, снижения уровней ГАГ в моче. Препараты не проходят через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), поэтому не позволяют скорригировать неврологические нарушения.

ФЗТ назначается пожизненно, непрерывно в дозе 0,5 мг/кг один раз в неделю в виде внутривенной инфузии продолжительностью 3 ч с максимальной скоростью введения до 40 мл/ч в условиях стационара. Весь объем препарата необходимо развести в 100 мл раствора натрия хлорида** 9 мг/мл (0,9%). Время введения можно постепенно уменьшить до 1 часа, если на фоне инфузии не развиваются нежелательные реакции.

Инфузия проводится через периферический или центральный венозный доступ и контролируется медицинским персоналом.

Из-за риска возникновения аллергических реакций в ответ на инфузию, пациентам назначаются R06A Антигистаминные средства системного действия в сочетании с N02B Другими анальгетиками и антипиретиками непосредственно перед инфузией. При возникновений нежелательной реакции инфузию нужно остановить, до разрешения симптомов и затем продолжить инфузию со скоростью на половину меньше той с которой она проводилась. При развитии анафилактоидной/анафилактической реакции инфузию следует немедленно прекратить, начать соответствующее лечение и наблюдение. Следует придерживаться современных стандартов неотложной терапии [12,16].

Резкое прекращение ФЗТ, перерывы в ФЗТ не желательны и могут привести к ухудшению состояния пациентов [20].

Тяжелые или опасные для жизни реакции гиперчувствительности в случаях, когда состояние пациентов не поддается контролю, являются противопоказанием для повторного применения ФЗТ.

Препараты идурсульфаза** и идурсульфаза бета** производятся на разных линиях клеток, имеют разные МНН и не являются взаимозаменяемыми. Переключение с одного препарата на другой возможно только в случае возникновения неконтролируемых серьезных НЯ, повторяющихся несмотря на адекватную премедикацию перед инфузией. Решение о переводе должно приниматься только по заключению врачебного консилиума.

3.2 Симптоматическое лечение

Лечение хронических заболеваний (поведенческих нарушений, офтальмологических нарушений, ортопедической патологии, судорожного синдрома, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, рецидивирующих отитов, частых респираторных заболеваний и др.) у пациентов с МПС II необходимо проводить с учетом действующих клинических рекомендаций, принимая во внимание результаты комплексной оценки со стороны всех органов и систем и персонализированные цели пациента.

• Рекомендовано проведение медикаментозной премедикации (группой препаратов антигистаминные средства системного действия и/или группой другие анальгетики и антипиретиками) всем пациентам с МПС II при появлении побочных аллергических реакций в процессе проведения инфузии ФЗТ с целью купирования состояния [11, 24, 38]. 

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: у пациентов с МПС, получающих ФЗТ, как и при в/в введении любого другого белкового препарата, могут развиться побочные реакции (лихорадка, озноб, рвота, крапивница, тяжелые реакций гиперчувствительности аллергического типа), происходящие или во время инфузии, или в течение дня проведения инфузии. При развитии аллергических реакций могут применяться препараты группы кортикостероиды системного действия (например, преднизолон**). При появлении побочных реакций в процессе/после инфузии рекомендуется соответствующее лечение, при котором необходимо следовать современным стандартам оказания медицинской помощи (противорвотные препараты, антигистаминные средства системного действия, другие анальгетики и антипиретики, кортикостероиды системного действия).

• Рекомендуется применение препаратов группы A06AD осмотические слабительные средства пациентам с МПС II c нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта с целью нормализации состояния [39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: возможно использование препарата A06AD11 Лактулоза** по 15-45 мл в сутки. Для назначения/корректировки терапии необходим прием (осмотр, консультация) врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача) и/или врача-гастроэнтеролога.

• Рекомендуется применение препаратов группы N03 противоэпилептические препараты пациентам с МПС II, страдающим от эпилепсии, с целью купирования и профилактики возникновения будущих приступов [2, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: общая распространенность эпилепсии при мукополисахаридозах составляет около 30%, хотя показатели разных исследователей могут варьироваться. Вероятно, отсутствует разница между лечением эпилепсии у пациентов с мукополисахаридозом и другими пациентами поэтому следует придерживаться стандартных рекомендаций по лечению эпилепсии [36]. Для назначения и/или корректировки терапии необходим прием (осмотр, консультация) врача-невролога.

• Рекомендуется применение препаратов группы N03AX другие противоэпилептические препараты пациентам с МПС II, страдающим от хронической нейропатической боли, с целью купирования болевого синдрома и улучшения качества жизни [41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для назначения и/или корректировки терапии необходим прием (осмотр, консультация) врача-невролога. Положительного эффекта фармакотерапии хронической боли у пациентов с МПС можно добиться при учёте принимаемых пациентом препаратов и регулярном мониторинге безопасности лечения. Эффективны препараты, воздействующий на центральные механизмы формирования хронической боли. При лечении болевого синдрома у пациента следует использовать наименее инвазивный способ.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача) первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС II, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности [1, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный и повторный (при необходимости) пациентам с МПС II, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при офтальмологических нарушениях проводится лечение по показаниям, подбор терапии осуществляется на основании рекомендаций по лечению соответствующих нозологий.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-сурдолога-оториноларинголога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС II, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: рецидивирующие отиты, частые респираторные заболевания верхних дыхательных путей требуют проведения симптоматической, антибактериальной терапии.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС II, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности [37].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: у пациентов с МПС при наличии эпилептических приступов рекомендовано использование препаратов и схем лечения, на основании клинических рекомендаций по лечению эпилепсий. Лечение поведенческих нарушений проводится неврологом, обычно используются препараты группы снотворные и седативные средства, анксиолитики, другие антипсихотические средства. Выбор препарата, дозировка, длительность курса определяются индивидуально. Начинают прием данных препаратов под тщательным врачебным контролем в условиях круглосуточного/дневного стационара.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС II, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ортопедическая коррекция нарушения осанки, контрактур суставов с использованием нехирургических методов включает физиопроцедуры и лечебную физкультуру, используют ортопедические устройства. По показаниям осуществляют хирургическое лечение синдрома карпального канала, проводится эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, корригирующие остеотомии для исправления оси конечностей.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС II, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: рекомендовано участие мультидисциплинарной команды в ведении сердечной недостаточности у пациентов с МПС II. При лечении артериальной гипертонии у пациентов с МПС II рекомендовано назначение антигипертензивной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями «Артериальная гипертония у взрослых».

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС II, имеющим патологию, требующую хирургического вмешательства, с целью решения вопросов о необходимости и объеме хирургического вмешательства, назначения симптоматического лечения, контроля его эффективности и безопасности [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный и повторный (при необходимости) пациентам с МПС II, при наличии показаний, с целью решения вопросов о необходимости и объеме нейрохирургического вмешательства, назначения симптоматического лечения, контроля его эффективности и безопасности [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МПС II, при наличии показаний, с целью назначения симптоматического лечения и контроля его эффективности и безопасности [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частые заболевания верхних и нижних дыхательных путей требуют проведения симптоматической, антибактериальной терапии.

3.3 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение пациентов с МПС II следует проводить при участии мультидисциплинарной команды в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

• Рекомендуется проведение операции невролиз и декомпрессия нерва пациентам с МПС II с сохранным интеллектом и нарушением функции кистей или с нарушением нервной проводимости по результатам ЭНМГ с целью достижения быстрого и стойкого улучшения функций верхних конечностей [22].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: необходим прием (осмотр, консультация) врача-хирурга и/или врача-нейрохирурга. Частота рецидивов карпального туннельного синдрома у пациентов с различными типами МПС неизвестна. Поскольку повторная компрессия медианного нерва вследствие рубцевания или отложения гликозаминогликанов возможна, необходимо продолжать наблюдение.

• Рекомендуется проведение вентрикуло-перитонеального шунтирования пациентам с МПС II типа, страдающим от гидроцефалии, с целью купирования данного патологического состояния [42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: показаниями для проведения вмешательства могут являться сообщающаяся гидроцефалия с прогрессирующим увеличением желудочков по данным МРТ и/или подтверждённым повышением давления цереброспинальной жидкости более 250-300 см водного столба. Необходим прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга.

• Рекомендовано проведение операции декомпрессия позвоночного канала микрохирургическая пациентам с МПС II, имеющим диагностированный стеноз шейного отдела позвоночника, с целью устранения стеноза [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: необходим прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга. Сдавление спинного мозга приводит к необратимым неврологическим нарушениям, операцию следует рассматривать даже у пациентов без неврологической симптоматики, если сагиттальный диаметр позвоночного канала сужен более чем на 50%. Хирургическое вмешательство должно выполняться раньше развития неврологических проявлений [22, 23, 26].

• Рекомендуется проведение операции эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава и/или эндопротезирование ортопедическое коленного сустава пациентам с МПС II при наличии показаний и отсутствии эффекта от консервативной терапии с целью восстановления функций, устранения деформаций и улучшения качества жизни [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: необходим прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда с целью решения вопроса о необходимости и объеме возможного хирургического вмешательства [43].