Внутрипеченочный холестаз при беременности

3. Лечение

3.1 Медикаментозное лечение

• Рекомендовано лечение ВХБ, которое направлено на купирование симптомов у матери, с использованием #урсодезоксихолевой кислоты** (УДХК)[1]^{, [2]} [5,6,12,27,44,56-61].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарий: #УДКХ** относится к препаратам желчных кислот, назначается в суточной дозе 10-15 мг/кг [62—64]. Суточную дозу препарата можно принимать два раза в день (предпочтительно во второй половине дня) или однократно на ночь. Терапия назначается на 2 недели, с контрольным определением активности ACT и АЛТ в крови и исследованием уровня желчных кислот в крови, в случае нормализации лабораторных параметров решается вопрос об отмене терапии, в случае сохранения лабораторных признаков холестаза терапия продолжается до родоразрешения. Применение#УДХК** приводит к уменьшению кожного зуда и улучшению лабораторных показателей у матери в течение нескольких дней в 67-80% случаев [59]. Предполагается, что механизм действия данной группы препаратов связан с замещением пула гидрофобных желчных кислот в желчи [57,59,60]. Это может уменьшать токсическое повреждение мембран гепатоцитов, усиливать транспорт желчных кислот от плода в плаценте. Мета-анализ, включивший 12 РКП с участием 662 беременных, показал эффективность и безопасность #УДХК** и снижение неблагоприятных эффектов на организмы матери и плода [58]. Другой мета-анализ на основании обобщенных данных выявил тотальное исчезновение зуда под влиянием #УДХК** (ОШ=0,23; 95% ДИ 0,13-0,55), снижение зуда (0111=0,27; 95% ДИ 0,10-0,50), а также снижение уровней АЛТ, ACT и общих желчных кислот по сравнению с контролем (группами плацебо, принимавшими препараты, связывающие желчные кислоты (секвестранты желчных кислот), #дексаметазон**, адеметионин** или нелеченными беременными) [65]. При недостаточном эффекте доза #УДХК** может быть увеличена до 25/мг/кг/сутки [64]. #УДХК** не улучшает исходы беременности, а является методом купирования зуда и имеет ограниченную пользу [27,66].

• Рекомендовано пациенткам с ВПХ грудное вскармливание за исключением периода приема препаратов #УДХК** вследствие недостаточного количества данных влияния препаратов #УДХК** на новорожденного[57,58,60, 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -4).

• Рекомендована комбинация #УДХК** и адеметионина** (SAM) в дозе 1000 мг/сутки в случаях неэффективности #УДХК** в стандартных дозах [31,67,68]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).

Комментарий: Режим комбинированного применения: адеметионин** 500 мг 2 раза в сутки, #УДХК** 250 мг 3 раза в сутки до родоразрешения [82].

Адеметионин** относится к ATX-группе «другие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ». SAM** расщепляет жиры и способствует выведению их из печени, принимает участие в синтезе биологически активных веществ и фосфолипидов, обладает регенерирующими и детоксикационными свойствами, как следует из аннотации к препарату. К концу 1-й недели использования проявляет также выраженное антидепрессивное действие [11]. Биодоступность SAM** при пероральном применении низкая, поэтому рекомендовано его парентеральное введение в виде внутривенных инфузий [11,31,67,68]. Длительность терапии определяется индивидуально врачом- акушером-гинекологом и врачом-гастроэнтерологом под динамическим клинико-лабораторным контролем.

• Рекомендовано при выраженном зуде, особенно в ночное время, с целью купирования симптомов рассмотреть возможность назначения антигистаминных средств системного действия (ATX R06A) [28,69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Назначение препаратов группы витамина К (ATX В02ВА) рекомендовано только в случае наличия признаков снижения всасывания жиров (стеаторея) и при удлинении протромбинового времени [28,70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.2 Иное лечение

• Эфферентные методы терапии (экстракорпоральная детоксикация - плазмаферез) ВХБ рекомендованы к применению у беременных с ВХБ в следующих ситуациях: выраженная клиническая картина ВХБ, отсутствие стойкого клинического эффекта от традиционных медикаментозных методов терапии; значительное повышение уровня печеночных ферментов: АЛТ, ACT, ЩФ; желчных кислот, холестерина, общего и коньюгироанного билирубина, нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся в активации внутрисосудистого свертывания [71,72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Отсутствуют исследования высокой степени доказательности в отношении эфферентных методов терапии ВХБ.

• В случае раннего развития ВХБ рекомендовано проведение профилактики РДС плода в сроках 24- 34 недели беременности [6,59, 78, 79].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1)

Для профилактики РДС плода рекомендованы  #бетаметазон** внутримышечно в дозе 12 мг 2 раза с интервалом 24 часа или #дексаметазон** внутримышечно в дозе 6 мг 4 раза с интервалом 12 часов (суммарная доза 24 мг) в течение 48 часов [80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)

Комментарии: Меньшие интервальные дозировки, чем те, что описаны выше, часто называемые «ускоренным курсом», даже в ситуации, когда роды кажутся неизбежными, не продемонстрировали потенциальных преимуществ. #Дексаметазон** и #бетаметазон** являются препаратами off-label в контексте профилактики РДС плода, и перед применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на их использование.

• Рекомендовано определять срок родоразрешения в зависимости от уровня желчных кислот:

— при легком течении ВХБ (уровень ОЖК 19-39 мкмоль/л) риск мертворождения остается низким, однако не рекомендовано пролонгирование беременности более 40 недель беременности [9,28,73];

— родоразрешение в 38-39 недель для беременных с умеренным течением ВХБ (уровень ОЖК 40-99 мкмоль/л) и отсутствием других факторов риска [9,28,73,74].;

— родоразрешение в 35-36 недель для беременных с тяжелым течением ВХБ (уровень ОЖК 100 и более мкмоль/л) и отсутствием других факторов риска [9,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Преиндукция и индукция родов (с применением антигестагенов и простагландинов) не противопоказаны, рекомендовано проводить в соответствии с принятыми протоколами [69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• ВХБ не является фактором, определяющим метод родоразрешения. Решение о выборе метода родоразрешения рекомендовано определять алгоритмами акушерской практики[75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• В родах рекомендован непрерывный интранатальный мониторинг с использованием кардиотокографии плода для динамического наблюдения за состоянием плода [28,60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-5)

[1] Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Green-top Guideline No. 43 June 2022

[2] Серов B.H., Сухих Г.Т., ред. Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии. Руководство для практических врачей, т. 1. Акушерство, неонатология. 2-е изд. М.: Литтерра; 2010