Катаракта старческая

3. Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение старческой катаракты неэффективно. На сегодняшний день нет известных лекарственных средств, позволяющих вылечить катаракту или замедлить ее прогрессирование.

• Рекомендовано консультирование пациентов со старческой катарактой относительно прогрессирующей симптоматики заболевания, причин снижения зрительных функций и, при необходимости (прогрессирующая миопизация) – назначение очковой коррекции [4, 6, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Хирургическое лечение

• Рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом старческая катаракта удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ как единственный действенный эффективный и радикальный способ лечения катаракты при отсутствии противопоказаний [4, 6, 14, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: среди многообразия разновидностей хирургических операций наибольшее распространение на современном этапе получила ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ).

• Рекомендовано хирургу принимать решение о целесообразности оперативного лечения катаракты исходя из величины зрительных функций [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: следует констатировать отсутствие универсальных и общепринятых методов исследований, позволяющих увязать состояние зрительных функций с качеством жизни пациента, нарушением его работоспособности и возможности выполнения привычной деятельности в быту.

• Рекомендовано хирургическое лечение катаракты пациентам со снижением зрительных функций, приводящим к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям в остроте зрения и отсутствию побочных зрительных феноменов и создает дискомфорт в повседневной жизни [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: в современных условиях, когда пациенты предъявляют повышенные требования к качеству жизни и не принимают необходимости функциональных ограничений, связанных со снижением зрения, имеются обоснованные предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии катаракты. Настоящий этап развития хирургических технологий обосновывает целесообразность введения в клиническую практику условного порога, равного утрате центрального зрения до уровня 0,5 с коррекцией.

Показаниями к хирургическому лечению катаракты являются:

• снижение остроты зрения;

• клинически значимая анизометропия, связанная с катарактой; помутнения    хрусталика,    затрудняющие    диагностикуи/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;

• нарушения офтальмотонуса, связанные с развитием катаракты (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая глаукомы);

Относительными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты являются:

• уровень остроты зрения с коррекцией на пораженном глазу, соответствующий потребностям пациента;

• наличие у пациента сопутствующей психосоматической патологии, не гарантирующей безопасного проведения оперативного вмешательства;

• отсутствие условий для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и проведения ему соответствующего послеоперационного лечения.

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты можно считать ситуации, когда хирург не ожидает улучшения зрительных функций в результате проведения операции и при этом отсутствуют другие медицинские показания для удаления катаракты (факогенная патология).

Следует подчеркнуть, что в условиях реальной клинической практики каждый пациент требует индивидуального подхода. И лечащий врач (хирург) должен принимать окончательное решение о правомерности и адекватности выбора хирургического лечения с учетом всех аспектов местного и системного статуса пациента.

Предоперационное медицинское обследование

Обязанности хирурга:

• получить подписанное пациентом или уполномоченным лицом информированное согласие;

• обеспечить необходимый объем предоперационного обследования пациента (см. раздел «Офтальмологическое обследование»); убедиться,      что медицинская документация              достоверно отображает симптомы, клинические особенности и показания для лечения;

• провести беседу и разъяснить риски, преимущества, ожидаемые исходы хирургического лечения, включая ожидаемый рефракционный результат и хирургический опыт;

• обсудить результаты предоперационного обследования с пациентом или уполномоченным лицом;

• определить объем хирургического вмешательства, подобрать соответствующую ИОЛ;

• определить и обсудить с пациентом или уполномоченным лицом тактику послеоперационного ведения (режим назначений препаратов, особенности ухода, ухаживающие лица);

ответить на вопросы пациента о предстоящей операции и послеоперационном периоде, включая необходимые расходы.

• Всем пациентам для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии при сохранности связочного аппарата хрусталика и капсульной сумки рекомендован экстракапсулярный метод экстракции катаракты (ЭЭК). Преимущественным вариантом ЭЭК, получившим наиболее широкое распространение, является факоэмульсификация (ФЭ) [18]. Для профилактики инфекционных осложнений возможно применение антибактериальных препаратов и/или противомикробных лекарственных препаратов до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний). Всем пациентам необходимо проводить терапию лекарственными препаратами: антихолинергические средства и/или группы симпатомиметики (исключая противоглаукомные препараты) в течение 1 часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Литературные данные свидетельствуют в пользу применения повидон-йода** (ПВЙ) в качестве основного доказанного предоперационного вмешательства с целью снижения частоты развития послеоперационного эндофтальмита [25]

• Всем пациентам рекомендовано местное применение повидон-йода** (ПВЙ) при проведении операции по удалению катаракты. Обязательный этап, целью которого является уменьшение количества бактерий в области раны, заключается в нанесении 5—10% повидон-йода** на роговицу, конъюнктивальный мешок и кожу вокруг глаза как минимум за 3 минуты до начала операции. [25, 129] В тех случаях, когда применение повидон-йода** противопоказано (истинная аллергия встречается редко, а гипертиреоз является лишь относительным противопоказанием к данному виду однократного применения), можно использовать 0,05% водный раствор хлоргексидина**[25]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Результаты проспективного рандомизированного исследования показали преимущества комбинированной антибиотикопрофилактики с применением повидон-йода** (ПВЙ) в комбинации с 0,5% раствором #левофлоксацина** по сравнению с применением только ПВЙ [105]. По данным другого проспективного рандомизированного исследования 1-дневное местное применение 0,5% раствора #моксифлоксацина по 1 капле в пораженный глаз 4 раза в день.**, обладало одинаковой эффективностью в снижении количества бактерий на конъюнктиве в периоперационный период по сравнению с 3-дневным его местным применением [106].

• Рекомендовано местное применение растворов фторхинолонов III и IV поколений (0,5% #левофлоксацина по 1 капле 4 раза в сутки или 0,5% #моксифлоксацина по 1 капле 3 раза в сутки) за 1 сутки до оперативного вмешательства в комбинации с 5—10% повидон-йодом** в качестве формы профилактики ОБПЭ [105, 106] 

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) 

• При катарактах плотной консистенции рекомендовано применение метода лазерной экстракции катаракты [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в рандомизированном исследовании ЭЭК и ФЭ через малый хирургический разрез были выявлены преимущества последней по меньшему количеству операционных осложнений и статистически значимо лучшей остроты зрения, также была установлена низкая частота развития вторичной катаракты в течение 1-го года наблюдений.

• Рекомендуется ФЭ с фемтосекундным сопровождением для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии у пациентов при хирургии старческой катаракты, проводить в случаях (при низкой плотности клеток заднего эпителия роговицы, слабости или локальной несостоятельности связочного аппарата хрусталика) для уменьшения риска возникновения осложнений [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ФЭ с фемтосекундным сопровождением – альтернативный вариант экстракапсулярного метода хирургии катаракты [20]. Фемтосекундный лазер используется для выполнения роговичных разрезов (основной, парацентезы) передней капсулотомии и пре-фрагментации ядра хрусталика [22]. На сегодняшний день отсутствуют рандомизированные исследования убедительно обосновывающие преимущества

Фемто-ЭК при хирургии возрастной катаракты, однако имеются данные о целесообразности применения фемтосекундного сопровождения в осложненных случаях [20-22].

• Рекомендуется ФЭ с фемтосекундным сопровождением использовать для замены помутневшего хрусталика в осложненных ситуациях хирургии катаракты, при слабости Цинновых связок и/или высоким риском декомпенсации заднего эпителия роговицы [23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендована имплантация пациентам при хирургии старческой катаракты колец полимерных офтальмологических внутрикапсульных для расправления хрусталиковой сумки и натяжения его капсулы при подвывихе хрусталика 1-2-й степени для равномерного распределения нагрузки на связочный аппарат хрусталика [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано по завершении операции у пациентов при хирургии старческой катаракты, с целью профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления, использовать инстилляции и инъекции антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов местного действия [25; 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: внутрикамерное введение раствора антибактериального препарата сразу по завершении экстракции катаракты позволяет существенно (в 5-7 раз) снизить вероятность острого послеоперационного эндофтальмита [25]. В послеоперационном периоде неосложненной хирургии катаракты назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибактериальных препаратов (до 14 суток), глюкокортикостероидов местного действия (до 30 суток) и нестероидных противовоспалительных препаратов (до 30 суток п/о).

Комментарии: Результаты мультицентрового исследования, проведенного Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов, продемонстрировали статистически значимое снижение частоты ОБПЭ для цефуроксима** [111]. В литературе описана эффективность внутрикамерного введения моксифлоксацина** в отдельных сериях наблюдений [112, 113]. Результаты мета-анализа Kessel, Line et al. [114] показали значимое снижение рисков развития ОБПЭ при внутрикамерном применении растворов цефазолина**, цефуроксима**, моксифлоксацина** по сравнению с плацебо. Польза рутинной антибиотикопрофилактики эндофательмита с внутрикамерным применением ванкомицина** не доказана.

• Рекомендовано у пациентов при хирургии старческой катаракты, при отсутствии противопоказаний, внутрикамерное введение растворов цефалоспоринов 1 и 2 поколений (#цефазолин**, #цефуроксим**), а у пациентов с непереносимостью бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов или при наличии известных факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями (в частности, метицциллин-резистентным S. epidermidis) — растворов фторхинолона 4 поколения (#моксифлоксацин**) [117] или гликопептида (#ванкомицин**) сразу по завершении экстракции катаракты в качестве дополнительной формы профилактики ОБПЭ [25, 117].

• Имплантация ИОЛ рекомендована как метод коррекции афакии при отсутствии противопоказаний всем пациентам [6, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется всем пациентам имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок для коррекции афакии, т. к. является наиболее оптимальным методом интраокулярной коррекции [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: фиксация ИОЛ вне капсульного мешка может потребоваться при патологии Цинновой связки, нарушении целостности передней и/или задней капсул хрусталика в ходе операции. Вариантами выбора могут быть имплантация ИОЛ в переднюю камеру с фиксацией опорных (гаптических) элементов линзы в углу передней камеры или за радужку, а также – в заднюю камеру глаза с фиксацией в цилиарной борозде [28-35]. Шовная фиксация заднекамерной ИОЛ за радужку или трансклерально необходима при отсутствии адекватной капсульной опоры [28-35].

• Для коррекции афакии при подвывихе хрусталика 3-4-й степени рекомендована имплантация зрачковой ИОЛ или трехчастной ИОЛ с подшиванием к радужке или фиксацией к склере [28-35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Для механического расширения зрачка рекомендовано использование ретрактора иридо-капсулярного полимерного одноразового стерильного или ирис-ретрактора четырехугольного полимерного одноразового стерильного при хирургии катаракты с узким зрачком [1, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Сочетание катаракты и глаукомы 

• С целью уменьшения послеоперационных осложнений рекомендована хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ (без сопутствующей антиглаукомной операции), когда имеется первичная закрытоугольная глаукома начальной или развитой стадий, при офтальмотонусе компенсированном приемом антигипертензивных средств [36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ может способствовать умеренному снижению ВГД после операции [36, 37].

• С целью профилактики реактивной гипертензии после операции факоэмульсификации, у больных с ПОУГ, рекомендовано применять гипотензивную терапию в пред- и постоперационном периоде [103-104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• С целью компенсации ВГД и замены помутневшего хрусталика рекомендована комбинированная одномоментная хирургия катаракты и глаукомы при отсутствии компенсации ВГД на максимальном гипотензивном режиме [36-40].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: ФЭ, комбинированная с АГО, может способствовать как нормализации ВГД, так и повышению лучшей корригированной остроты зрения [36-40]. К преимуществу комбинированной хирургии относят предупреждение резкого реактивного повышения ВГД в раннем послеоперационном периоде и длительный гипотензивный эффект, достигаемый в результате одного вмешательства [36- 40].

• С целью снижения негативного влияния высокого уровня ВГД интраоперационно (во время операции факоэмульсификации) рекомендовано применять его наиболее оптимально безопасные значения, заданные и контролируемые аппаратно (с помощью систем офтальмологических хирургических). Целевым ВГД допустимо считать близкое к физиологическому. Возможность и безопасность интраоперационного применения такого давления хирург должен оценить самостоятельно, в том числе на основе данных о технических характеристиках применяемых систем. [94-96].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 4) 

• Рекомендовано применение традиционных систем визуализации с использованием операционного офтальмологического микроскопа (допустимо в сочетании с цифровыми системами визуализации, позволяющими получить стереоскопическое изображение операционного поля в режиме реального времени, а также с интегрированной системой оптической когерентной томографии для расширения возможности интраоперационной коррекции хирургической тактики в осложнённых случаях). [97-102].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Обезболивание

• Рекомендовано применение в качестве предоперационной подготовки ацетазоламида**, крыло-орбитальной блокады, а в случае необходимости – углубленного анестезиологического пособия в виде наркоза при факотопической глаукоме на фоне высокого ВГД на максимальном гипотензивном режиме [26, 130, 131, 132].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Диетотерапия 

Не применяется. 

Оптика и рефракция 

• Пациентам для коррекции афакии и уменьшения уровня сферических аберраций рекомендованы монофокальные асферические ИОЛ [41-48]. 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: сферические ИОЛ характеризуются наличием положительных сферических аберраций из-за того, что лучи, проходящие через края линзы, фокусируются проксимально по отношению к параксиальным. Дизайн асферических ИОЛ позволяет уменьшить или устранить сферические аберрации глаза. Результаты клинических исследований показывают зависимое от размеров зрачка уменьшение сферических аберраций глаза при имплантации асферических ИОЛ. Ряд исследований демонстрирует улучшение показателей контрастной чувствительности при применении асферических ИОЛ, по сравнению со сферическими [41-48].

• Торические ИОЛ для коррекции афакии рекомендованы пациентам с роговичным астигматизмом от 1,25 Дптр [49-53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: кератометрия пациентов с катарактой показала, что в 25,9% случаях имеется астигматизм более 1,25 Дптр [54]. Также выявлено, что торические ИОЛ уменьшают зависимость от очков по сравнению со стандартными сферическими или асферическими монофокальными ИОЛ [49-53]. Мультифокальные торические ИОЛ показаны при роговичном астигматизме от 1,0 Дптр.

• Пациентам без сопутствующей глазной патологии (ВМД, глаукома, сахарный диабет, патология роговицы, амблиопия и др.), в случае их пожелания не использовать очковую коррекцию при чтении и работе на близком расстоянии, рекомендовано рассмотреть возможность имплантации мультифокальных ИОЛ или ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса [55-57, 87-88].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: эффект мультифокальности оптики ИОЛ достигается путем разделения лучей на два и более фокуса. Метаанализ литературных данных показывает преимущество мультифокальных ИОЛ по сравнению с монофокальными по обеспечению зрения вблизи без дополнительной очковой коррекции при идентичности показателей остроты зрения вдаль. Однако использование мультифокальных ИОЛ более часто сопровождается оптическими феноменами в виде засветов, повышенной слепимости и образования кругов светорассеяния вокруг источника света (гало-эффект) [55-57]. Высокая некорригированная острота зрения вблизи является важным мотивирующим фактором в пользу выбора мультифокальных ИОЛ при отсутствии профессиональных (водители, работники зрительно напряженного труда) или медицинских (сопутствующая глазная патология) противопоказаний. Правильный отбор пациентов и их детальное информирование – особо важны при применении мультифокальных ИОЛ.

• Рекомендовано врачу в процессе подбора ИОЛ пользоваться новым поколением формул для расчета оптической силы ИОЛ для точного попадания в запланированную рефракцию [58-65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Для расчёта оптической силы ИОЛ (в т.ч. торических, мультифокальных, мультифокальных торических, а также ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса), всем пациентам со старческой катарактой, при предоперационной и интраоперационной оценке состояния глаза, рекомендуется использование диагностических, аналитических (в т.ч. навигационных) систем, включающих возможность использования формул расчёта новых поколений [89-93].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: использование формул расчета ИОЛ новых поколений в сочетании с современными высокотехнологичными диагностическими, аналитическими и навигационными системами и/или программным обеспечением, позволяет проводить сопоставление данных предоперационного планирования и интраоперационного цифрового контроля в режиме реального времени при позиционировании ИОЛ, что способствует достижению целевых рефракционных результатов.

Помутнения задней капсулы хрусталика 

• Рекомендована ИАГ-лазерная капсулотомия при помутнении задней капсулы хрусталика для улучшения остроты зрения [70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: сроки развития вторичной катаракты с момента экстракции катаракты варьируют [69-73]. Также варьирует и частота ИАГ-лазерной капсулотомии – от 3 до 53% в течение 3 лет [73]. По данным исследования Cataract PORT (Cataract Patient Outcomes Research Team) частота развития вторичной катаракты в течение первых 4 месяцев после операции составила 19,2%. Более новые хорошо разработанные исследования серии случаев показали, в течение 3-5 лет при использовании силиконовых или гидрофобных акриловых ИОЛ с острыми краями оптики задняя капсулотомия понадобилась в 0- 4,7% случаев [69-73]. Эффективным хирургическим методом устранения помутнения задней капсулы, способствующим восстановлению зрительных функций и улучшению контрастной чувствительности, является ИАГ-лазерная капсулотомия. Показанием для проведения данной операции является наличие помутнения задней капсулы, способствующее снижению остроты зрения до уровня, не удовлетворяющего функциональным потребностям пациента или ухудшающего визуализацию глазного дна.