Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом
Применяется · Размещена 2025-06-20
Российская ассоциация эндокринологов
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Введение в раздел. В настоящее время существует три метода лечения тиреотоксикоза с диффузным/узловым токсическим зобом:
консервативное лечение;
хирургическое лечение;
РЙТ – терапия натрия йодидом [131I]
3.1. Лечение болезни Грейвса.
Рекомендуется терапию тиреотоксикоза всегда начинать с назначения антитиреоидных препаратов независимо от выбора метода лечения БГ [64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
3.1.1. Консервативное лечение. [Приложение А3]
Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или проведением курса РЙТ, а также в отдельных группах пациентов – в качестве базового длительного (12-24 месяца) курса лечения, который в некоторых случаях приводит к стойкой ремиссии [14, 65–66]. Важными условиями планирования длительной антитиреоидной терапии являются готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.
Цель лечения: устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация уровня тиреоидных гормонов и ТТГ. Лечение тиреотоксикоза, обусловленного гиперпродукцией тиреоидных гормонов, начинается с приема антитиреоидных препаратов.
Немедикаментозное лечение. До достижения эутиреоза следует ограничить физическую нагрузку и поступление препаратов йода, отказаться от курения.
Рекомендуется начинать лечение пациентов с тиреотоксикозом с назначения антитиреоидных препаратов при впервые выявленной манифестной БГ [36, 66, 67] c целью восстановления эутиреоидного состояния.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. К антитиреоидным препаратам относятся серосодержащие производные имидазола (тиамазол**) и пропилтиоурацила (пропилтиоурацил) [62, 64]. Эти препараты подавляют действие ТПО, ингибируют окисление йода, йодирование ТГ и конденсацию йодтирозинов, в результате чего снижается синтез гормонов ЩЖ. Кроме того, пропилтиоурацил нарушает конверсию Т4 в Т3. Период полувыведения из крови тиамазола** составляет 4-6 ч, пропилтиоурацила – 1-2 ч. Длительность действия тиамазола** продолжается более суток, пропилтиоурацила – 12-24 ч. Тиамазол** является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения БГ.
Рекомендуется определение общего (клинического) анализа крови развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы), а также определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина в крови у пациентов с тиреотоксикозом перед началом антитиреоидной терапии для исключения наличия лейкопении, повреждения печени и последующей безопасной медикаментозной коррекции тиреотоксикоза [68-70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Рекомендуется определять общий (клинический) анализ крови развернутый с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) у всех пациентов, получающих антитиреоидные препараты, при фебрильных состояниях, фарингите и ангине [66, 67].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Рекомендуется информировать пациентов о потенциальных побочных эффектах антитиреоидных препаратов и необходимости немедленного информирования врача в случае развития у них желтухи, легкой простуды, жидкого стула, темной мочи, лихорадки, фарингита или цистита [70-72].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Агранулоцитоз является редким (0,06%), но грозным осложнением приема антитиреоидных препаратов [58,59,68,72], крайне редко возникает изолированная тромбоцитопения. До получения результатов анализа крови следует отменить прием антитиреоидных препаратов. При выявлении нейтропении (абсолютное количество нейтрофилов <1,5×109/л) или агранулоцитоза (абсолютное количество нейтрофилов <0,5×109/л) прием антитиреоидных препаратов не возобновляется. Показана госпитализация. Следует отменить назначенные ранее препараты, вызывающие нейтропению: метамизол натрия, парацетамол, Ко-тримоксазол, производные нитрофурана и т.д. Показано проведение эмпирической терапии антибактериальными препаратами системного действия, внутривенно. Возможно (желательно, но необязательно) применение колониестимулирующих факторов (КСФ): филграстим**; вплоть до достижения абсолютного количества нейтрофилов 1,5×109/л. Контроль общего (клинического) анализа крови проводится ежедневно. Консультация врача-гематолога по показаниям. После нормализации количества нейтрофилов и стабилизации состояния – оперативное лечение или РЙТ.
К другим крайне редким тяжелым побочным эффектам относят острый некроз печени, холестатический гепатит, волчаночноподобный синдром и васкулит, которые могут быть ассоциированы с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами [50, 61, 67, 70, 71, 73].
Рутинное периодическое определение общего (клинического) анализа крови на фоне антитиреоидной терапии не показано [67]. Легкие лейкопенические реакции возникают нередко, но они почти всегда транзиторны.
Тиамазол** изначально назначается в дозах: 20-30-40 мг (на 2 приема), пропилтиоурацил – 200-300-400 мг (на 3-4 приема) в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, соответственно. На фоне такой терапии спустя 3-4 недели удается достичь нормализации уровней СТ4 и СТ3. Уровень ТТГ может сохраняться ниже нормы в течение 4 месяцев, несмотря на нормальные и даже пониженные концентрации тиреоидных гормонов в крови, поэтому его определение не имеет большого значения в тактике ведения больного в первые месяцы лечения.
После нормализации уровней СТ4 и СТ3 начинают снижать дозу антитиреоидных препаратов.
Рекомендуется у пациентов, получающих антитиреоидные препараты, через 3-4 недели от начала лечения исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови для коррекции дозировки антитиреоидного препарата [53, 62].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Следует контролировать уровень СТ4 и СТ3 в сыворотке крови, поскольку уровень СТ4 может нормализоваться, несмотря на стойкое повышение СТ3. Уровень ТТГ в сыворотке может оставаться подавленным в течение нескольких месяцев от начала терапии, поэтому исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для мониторинга эффективности проводимого лечения нецелесообразна.
Надо помнить, что быстрое уменьшение дозы тиамазола** до 5 мг в начале лечения часто приводит к декомпенсации тиреотоксикоза. После нормализации уровня тиреоидных гормонов возможен переход на одну из двух схем антитиреоидной терапии [74]: cхема «блокируй» – подразумевает монотерапию антитиреоидным препаратом в относительно небольшой дозе (7,5-10 мг тиамазола**) под ежемесячным исследованием уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови и уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови. Плюсом этой схемы является назначение относительно небольшой дозы препарата, относительным минусом – менее надежная блокада ЩЖ, в связи с чем приходится часто менять дозу (титрационный режим). Схема «блокируй и замещай» – антитиреоидный препарат (тиамазол**) назначается в большей дозе (10-15-20 мг/сут) и одновременно, начиная от момента нормализации уровня СТ4 или несколько позже, пациенту назначается #левотироксин натрия** в дозе 25-50 мкг в день [53, 112].
Вероятность развития стойкой ремиссии одинакова при использовании схемы «блокируй и замещай» или монотерапии антитиреоидными препаратами [74, 75].
Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов пациентам с тиреотоксикозом и тахикардией на период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок [76].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии. Бета-адреноблокаторы: пропранолол** (20-40 мг каждые 6 ч) или бета-адреноблокаторы более длительного действия (атенолол**/#бисопролол** 2.5-5 мг 1 раз в сутки) назначаются для контроля адренергических симптомов, таких как учащенное сердцебиение и тремор, особенно на ранних стадиях до начала действия антитиреоидных препаратов [53,77]. Высокие дозы пропранолола** (40 мг 4 раза в день) подавляют периферическое превращение тироксина в трийодтиронин.
Рекомендуется продолжить лечение БГ антитиреоидными препаратами в течение 12-18 месяцев, затем лечение отменить, если уровни ТТГ и антител к рецептору ТТГ нормализовались [75, 78].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Рекомендуется определение содержания антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у пациентов с БГ перед отменой приема антитиреоидных препаратов, т.к. это позволяет предсказать вероятность рецидива тиреотоксикоза. В отсутствие антител больше шансов длительной ремиссии заболевания [78, 79].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии. Следует учитывать, что антитела к рТТГ могут оставаться повышенными в связи с возможностью появления блокирующих функцию ЩЖ антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) [80, 81].
Длительную консервативную терапию в большинстве случаев нецелесообразно проводить в некоторых группах пациентов (имеет значение сочетание нескольких признаков: значительное увеличение объема ЩЖ (более 40 мл), длительный анамнез тиреотоксикоза (более 2 лет), включая сохранение или рецидив тиреотоксикоза после 1-2-летнего курса тиреостатической терапии, тяжелые осложнения тиреотоксикоза (фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность), агранулоцитоз в анамнезе, невозможность частого (раз в 1-2 месяца в начале лечения) контроля функции ЩЖ и наблюдения врача-эндокринолога, в том числе вследствие низкой приверженности пациента к лечению).
Частота сохранения тиреотоксикоза после отмены антитиреоидных препаратов и/или его отдаленных рецидивов составляет 70% и более. Если у пациента с БГ после отмены антитиреоидной терапии вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерпии или тиреоидэктомии [82, 83].
3.1.2. Лечение натрия йодидом [131I] (РЙТ)
РЙТ – эффективный, безопасный и экономически выгодный метод лечения пациентов с различными формами токсического зоба [84]. Целями РЙТ являются ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.
РЙТ при БГ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия антитиреоидными препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема антитиреоидных препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным, после неадекватных по объему операций, а также в качестве первоначального лечения БГ [85].
РЙТ осуществляется путем проведения целого комплекса технологических процессов, взаимно связанных между собой. РЙТ включает следующие технологии: предварительное обследование, радионуклидную диагностику с внутривенным введением радиофармацевтических препаратов для диагностики заболеваний щитовидной железы (РФП), подготовку РФП, РЙТ с пероральным введением РФП, технологию дозиметрического сопровождения (дозиметрическое планирование РЙТ, контроль реальных доз облучения пациентов при РЙТ, радиационный контроль больных, радиационный контроль персонала и помещений отделения РЙТ) [85]. РЙТ может проводиться только в специализированных центрах, способных обеспечить радиационную и экологическую безопасность для больных, сотрудников и окружающей среды.
Не рекомендуется проведение РЙТ БГ в период беременности и грудного вскармливания. РЙТ в этих случаях абсолютно противопоказана [86, 87].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется проведение теста на беременность у пациенток репродуктивного возраста за 48 ч до проведения РЙТ с целью исключения беременности [14, 88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется отложить зачатие как минимум на 6 месяцев после радиойодтерапии как у мужчин, так и у женщин [89].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Плоды, которые подвергаются воздействию РЙТ после 10-11-й недели гестации, могут рождаться без ЩЖ, а также имеют больший риск снижения интеллекта [90]. В настоящее время нет данных о влиянии терапии на фертильность, частоту самопроизвольного прерывания беременности, мертворождения, а также врожденных дефектов развития у потомства в долгосрочном периоде [91].
Рекомендуется наблюдение пациентов в течение первых 1-2 месяцев после РЙТ БГ, включая исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Мониторинг функции щитовидной железы следует продолжать в течение 6 месяцев с 4-6-недельными интервалами или до тех пор, пока развившийся у пациента гипотиреоз не будет компенсирован назначением левотироксина натрия** [92-94].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Если у пациента сохраняется тиреотоксикоз, наблюдение должно быть продолжено с интервалом 4-6 недель.
Комментарии. Гипотиреоз может развиваться в период от 4 недель (у 40% пациентов развитие гипотиреоза отмечается к 8-й неделе и у более чем 80% – к 16-й неделе) [95]. Частота развития гипотиреоза через год после РЙТ составляет 5-50% и положительно коррелирует с дозой натрия йодида [131I]. Далее ежегодная частота достижения гипотиреоза составляет 3-5% и мало зависит от дозы натрия йодида [131I] [96]. Даже при использовании низких доз натрия йодида [131I], что связано с увеличением частоты персистирования и рецидива заболевания, развитие гипотиреоза не может быть исключено [97]. Транзиторный гипотиреоз развивается в ранние сроки после РЙТ (примерно через 4-6 недель), встречается редко и сопровождается последующим полным восстановлением функции ЩЖ или рецидивом тиреотоксикоза [98].
Принцип наиболее низкой эффективной дозы важен в рамках терапии натрия йодидом [131I], но зачастую это труднодостижимо при желании сохранить баланс между быстрым купированием тиреотоксикоза и отсроченным наступлением гипотиреоза. Поэтому многие специалисты отказываются от точного расчета доз натрия йодида [131I] и предлагают фиксированные (185, 370 или 555 МБк) на основании клинических параметров, например, таких, как размер ЩЖ [99]. Поскольку уровень ТТГ может оставаться подавленным в течение месяца или дольше, этот показатель следует интерпретировать с осторожностью и только в совокупности с уровнем СТ4, СТ3, изолированно он не должен использоваться для решения вопроса о начале терапии левотироксином натрия**. При инициации терапии левотироксином натрия** его дозу следует титровать с использованием оценки уровня СТ4. Необходимая доза может быть меньше стандартной заместительной дозы. Следует избегать наступления манифестного гипотиреоза, особенно у пациентов с активной фазой ЭОП. При достижении эутиреоидного состояния рекомендована оценка функции ЩЖ пожизненно как минимум ежегодно, а также при развитии у пациента симптомов гипотиреоза или тиреотоксикоза.
Рекомендуется проведение РЙТ повторно пациентам с БГ, у которых сохраняется тиреотоксикоз в течение 6 месяцев после РЙТ [98].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Пациенты, у которых отмечается персистирующий подавленный уровень ТТГ в сочетании с нормальными уровнями свободных фракций Т4 и Т3, могут не требовать немедленного повторного проведения РЙТ, однако нуждаются в более тщательном наблюдении на случай возникновения рецидива или развития гипотиреоза. До проведения РЙТ необходимо устранить симптомы тиреотоксикоза. Пациент должен получать адекватные дозы антитиреоидных препаратов до нормализации концентраций СТ4 и СТ3. Предварительная терапия необходима, так как развитие радиационного тиреоидита может утяжелить симптомы тиреотоксикоза вследствие выброса ранее синтезированных тиреоидных гормонов в кровь [100]. Предшествующий прием антитиреоидных препаратов не подавляет проникновение натрия йодида [131I] в ЩЖ и не снижает эффективность РЙТ в случае, если антитиреоидные препараты отменены за неделю до и в течение недели после проведения РЙТ [101]. При субклиническом тиреотоксикозе РЙТ можно проводить без назначения антитиреоидных препаратов. Пациенты, которые находятся в группе повышенного риска развития осложнений за счет усугубления тиреотоксикоза, включая пожилых и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или тяжелым тиреотоксикозом, должны получать терапию бета-адреноблокаторами и антитиреоидными препаратами перед терапией натрия йодидом [131I] и до того момента, пока не будет достигнут эутиреоз [102, 103]. В случае если бета-адреноблокаторы применялись до проведения РЙТ, они должны быть отменены при нормализации уровней свободных фракций Т4 и Т3.
Рекомендуется рассмотреть возобновление терапии антитиреоидными препаратами у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией через 3-7 дней после проведения РЙТ БГ с постепенной их отменой по мере нормализации функции ЩЖ [104, 53].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Среди нежелательных эффектов РЙТ могут наблюдаться боль в области ЩЖ, отек и сиалоаденит [105]. Отсутствуют доказательства увеличения частоты рака ЩЖ, а также общей смертности вследствие онкологических заболеваний после терапии натрия йодидом [131I]. При лечении БГ отмечается снижение смертности по сравнению с нелечеными пациентами [106].
3.1.3. Оперативное лечение болезни Грейвса
Оперативное лечение является радикальным методом лечения и показано при нецелесообразности консервативной терапии (критерии см. выше), при рецидиве тиреотоксикоза после курса антитиреоидной терапии, предпочтении пациента, большом объеме ЩЖ с компрессионным синдромом.
Рекомендуется нормализовать уровень тиреоидных гормонов (СТ4 и СТ3) у пациентов с БГ до хирургического лечения, чтобы снизить риск послеоперационного обострения тиреотоксикоза [107, 53].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется проводить коррекцию дефицита 25-гидроксивитамина D у пациентов с БГ до хирургического лечения, чтобы снизить риск послеоперационной гипокальциемии [108].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Рекомендуется проведение тотальной тиреоидэктомии у пациентов c БГ в качестве метода выбора хирургического лечения [109].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии. Предельно-субтотальная резекция ЩЖ или тотальная тиреоидэктомия несколько отличаются технически, но не отличаются с функциональной точки зрения – в обоих случаях исходом операции является гипотиреоз. Чтобы свести к минимуму риск осложнений (гипопаратиреоз, паралич гортанного нерва, раневую инфекцию), хирургическое вмешательство должно выполняться квалифицированным врачом-хирургом, владеющим техникой тиреоидэктомии [110, 111].
Рекомендуется в исключительных обстоятельствах, когда достижение эутиреоидного состояния у пациентов с тиреотоксикозом невозможно (аллергия на антитиреоидные препараты, агранулоцитоз) и существует необходимость в срочном проведении тиреоидэктомии (проведение РЙТ невозможно) назначение плазмафереза или назначение пациенту #Йод+[Калия йодид+Глицерол]** непосредственно в предоперационном периоде в сочетании с бета-адреноблокаторами для быстрой нормализации уровня тиреоидных гомонов в крови [112, 113, 53].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: назначается 8 мг #Йод+[Калия йодид+Глицерол]** в виде 5-7 капель (0,25-0,35 мл), с водой в течение 10 дней до операции [112, 113, 53].
После тиреоидэктомии показано исследование уровня ионизированного кальция и паратиреоидного гормона в крови и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина D и его аналогов. Прием антитиреоидных препаратов необходимо прекратить. Препараты #левотироксина натрия** назначаются сразу в полной заместительной дозе из расчета ориентировочно 1,7 мкг/кг веса пациента [113]. Исследование уровеня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови следует проводить через 6-8 недель после операции.
3.2. Лечение болезни Грейвса во время беременности и послеродовом периоде.
3.2.1. Планирование беременности при болезни Грейвса
Планирование беременности следует отложить, пока эутиреоз не будет достигнут и подтвержден дважды в течение двух месяцев на стабильном терапевтическом режиме. Женщины должны быть проинформированы: (1) о повышенном риске врожденных дефектов, вызванных приемом антитиреоидных препаратов; (2) возможности прекращения приема антитиреоидных препаратов в течение 6–10 недель беременности; (3) предпочтении приема пропилтиоурацила до/во время I триместра беременности; (4) приеме тиамазола** с 16-й недели беременности; (5) противопоказании лечения по схеме «блокируй и замещай». Беременность должна быть отсрочена на 6 месяцев после РЙТ, в этот период рекомендуется контрацепция. Тиреоидэктомия показана в случае противопоказаний или несогласия приема антитиреоидных препаратов/проведения РЙТ. После операции эутиреоз должен быть подтвержден до зачатия [53, 114–118].
Рекомендуется иметь стабильный эутиреоз перед попыткой забеременеть женщинам репродуктивного возраста с БГ [14, 119].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется предупреждать о немедленном подтверждении беременности и обращении к врачу женщин репродуктивного возраста с БГ [14, 119].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
3.2.2. Беременность и болезнь Грейвса
Во время беременности потребность организма женщины в тиреоидных гормонах возрастает на 30-50%, поэтому изменение функции ЩЖ происходит уже с первых недель беременности [119, 120]. Повышение продукции тиреоидных гормонов является результатом влияния специфических факторов, приводящих к гиперстимуляции ЩЖ. У 2% беременных развивается гестационный гипертиреоз в результате стимулирующего влияния хорионического гонадотропина [119, 120, 121].
Рекомендуется исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови при выявлении у беременных женщин (особенно в первой половине беременности) подавленного уровня ТТГ (менее 0,1 мЕд/л) [122-125].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Дифференциальная диагностика БГ и гестационного гипертиреоза основывается на выявлении антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) наличии ЭОП, данных УЗИ ЩЖ; выявление антител к ТПО этого сделать не позволяет. Проведение сцинтиграфии ЩЖ абсолютно противопоказано (смотреть выше) [123].
Рекомендуется определение содержания антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови всем женщинам с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ в анамнезе при первом выявлении беременности [126-129].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Рекомендуется отменить тиамазол** и назначить прием пропилтиоурацила женщинам в 1 триместре беременности [118, 130-133].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Рекомендуется назначать минимально возможную дозу пропилтиоурацила женщинам во время беременности, режим «блокируй и замещай» противопоказан [118,134-138].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии. Методом выбора лечения тиреотоксикоза во время беременности являются антитиреоидные препараты. Целью приема антитиреоидных препаратов является смягчение симптомов тиреотоксикоза у матери без развития гипотиреоза у плода [138]. Это достигается путем подбора таких доз антитиреоидных препаратов, которые позволяют сохранить умеренно повышенный уровень СТ4, не добиваясь нормализации ТТГ.
Рекомендуется исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови и исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови каждые 2 недели после начала приема антитиреоидных препаратов у женщин во время беременности и каждые 4 недели после достижения целевого значения [53, 119].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется рассмотреть вопрос о переходе на прием тиамазола** у женщин с 16-й недели беременности [53, 119].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется отменить прием антитиреоидных препаратов до 6-10 недели гестации, если беременность наступила на фоне приема низких доз тиамазола** (5-10 мг в сутки) или пропилтиоурацила (50-100 мг в сутки) [119].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Начальная суточная доза антитиреоидных препаратов зависит от тяжести тиреотоксикоза: #тиамазол** 5-15 мг, пропилтиоурацил 50-200 мг. Эмбриопатия на фоне приема тиамазола** встречается у 2-4% детей, особенно в течение 6-10-й недели беременности. Распространенность врожденных дефектов одинакова при приеме пропилтиоурацила, но спектр дефектов менее выражен, поэтому препаратом выбора в I триместре является пропилтиоурацил. Во II и III триместре пропилтиоурацил (вследствие более выраженной гепатотоксичности) следует заменить тиамазолом** [132-135, 138].
Пропранолол** 10-40 мг 3-4 раза в день можно использовать, однако следует избегать длительного лечения, так как бета-адреноблокаторы могут вызывать ограничение внутриутробного роста, брадикардию плода и неонатальную гипогликемию [139].
Рекомендуется оперативное лечение беременных женщин в случае тяжелого течения тиреотоксикоза и необходимости приема высоких доз антитиреоидных препаратов, а также непереносимости антитиреоидных препаратов (аллергические реакции или выраженная лейкопения), которое можно проводить во II триместре [53, 119, 138, 140].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. В I триместре высока вероятность спонтанного аборта, а в III – преждевременных родов [53, 118]. После тиреоидэктомии или предельно субтотальной резекции ЩЖ назначается заместительная терапия левотироксином натрия** из расчета 2,3 мкг/кг [53, 119, 113].
Не рекомендуется проведение РЙТ беременным. РЙТ во время беременности абсолютно противопоказана [119, 141, 142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Если терапия натрия йодидом [131I] была случайно назначена беременной, ее необходимо информировать о радиационном риске, включая риск разрушения у плода ЩЖ, если натрий йодид [131I] был принят после 12-й недели беременности. Рекомендации «за» или «против» прерывания беременности, во время которой женщина получила натрия йодид [131I] отсутствуют.
Рекомендуется отменить прием антитиреоидных препаратов до 10-й недели беременности у женщин, получающих низкие дозы тиамазола** (5-10 мг/сут) или пропилтиоурацила (50-100 мг/сут) [119, 143].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Только у 5% пациентов с отрицательными антителами к рецентору ТТГ развивается рецидив тиреотоксикоза в течение 8 недель после отмены антитиреоидных препаратов [144, 145]. Поэтому в I триместре возможна отмена антитиреоидных препаратов с обязательным исследованием уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, и уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови каждые 2 недели. Если у беременной женщины сохраняется эутиреоз, то функцию ЩЖ контролируют каждые 4 недели в течение II/III триместра.
Рекомендуется определять содержание антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у беременных на 18-22-й неделе беременности [127, 128].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Антитела к рТТГ свободно проникают через трансплацентарный барьер и могут вызвать транзиторный тиреотоксикоз у плода и новорожденного [123, 124]. У женщин с повышенным уровнем антител к рТТГ (>3-кратного увеличения) необходимо проведение УЗИ плода с целью выявления признаков нарушения функции ЩЖ, к которым относятся задержка роста, отечность, зоб, сердечная недостаточность. Если у женщины не определяются антитела к рТТГ, риск фетального или неонатального нарушения функции ЩЖ очень низок.
3.2.3. Послеродовой период и болезнь Грейвса
Рекомендуется назначать те же методы лечения кормящим женщинам с БГ, что и не кормящим женщинам [119, 138].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется назначение тиамазола** женщинам во время лактации, учитывая опасения по поводу пропилтиоурацил-опосредованной гепатотоксичности [119,138,145].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии. Небольшие количества антитиреоидных препаратов поступают в грудное молоко, поэтому низкие дозы пропилтиоурацила (<250 мг) и #тиамазола** (<20 мг) считаются безопасными для матери и ребенка. Антитиреоидные препараты следует принимать после кормления ребенка грудью и в разделенных дозах [53, 119, 138].
3.3. Лечение болезни Грейвса у пациентов с эндокринной офтальмопатией.
Введение. Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в максимально возможные сроки [146]. Остается актуальной проблема выбора метода лечения тиреотоксикоза у пациентов с ЭОП [147, 148]. Лечение болезни Грейвса всегда начинают с компенсации тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами. В настоящее время нет убедительных данных о влиянии дозы или режима приема антитиреоидных препаратов (монотерапии или блокирования с последующим приемом левотироксина натрия**) на течение ЭОП, но в отдельных случаях, когда трудно добиться стойкой компенсации, схема «блокируй и замещай» может иметь преимущество, так как позволяет длительно поддерживать эутиреоидное состояние, не прибегая к титрованию дозы [149, 150]. Антитиреоидная терапия напрямую не влияет на течение ЭОП, но может оказывать положительный эффект опосредованно, через достижение эутиреоза. По данным ряда исследований, РЙТ вызывает прогрессирование ЭОП или ее развитие de novo [151], особенно у курильщиков, пациентов с ЭОП в анамнезе или недавно диагностированной [151], с поздней коррекцией гипотиреоза после РЙТ [152, 153] и высоким уровнем антител к рецептору ТТГ [154]. У пациентов группы риска эффективным является назначение низких доз пероральных глюкокортикоидов [155] на 3 день после РЙТ, согласно результатам двух рандомизированных контролируемых исследований [156, 157] и результатам двух метаанализов [158, 159]. Профилактическое назначение пероральных глюкокортикоидов не требуется у пациентов без ЭОП или у пациентов с неактивной ЭОП, если другие факторы риска развития ЭОП, ассоциированной с РЙТ, отсутствуют [160, 161].
У пациентов с ЭОП легкой степени, в неактивной фазе выбор метода лечения тиреотоксикоза проводится независимо от ЭОП ввиду малых рисков прогрессирования ЭОП [162]. Если методом выбора является РЙТ, профилактическое назначение пероральных глюкокортикоидов не показано при отсутствии других факторов риска прогрессирования ЭОП [163, 164]. Реабилитационная хирургия ЭОП может потребоваться с целью устранения косметических и функциональных дефектов.
У пациентов с ЭОП легкой степени, в активной фазе выбор метода лечения тиреотоксикоза не зависит от ЭОП и проводится согласно установленным критериям [2]. Если методом выбора является РЙТ, показано профилактическое назначение пероральных глюкокортикоидов [164].
У пациентов с ЭОП средней и тяжелой степени, в неактивной фазе выбор метода лечения тиреотоксикоза не зависит от ЭОП. Если методом выбора является РЙТ, профилактическое назначение пероральных глюкокортикоидов не требуется при отсутствии других факторов риска реактивации ЭОП [164].
У пациентов с ЭОП средней и тяжелой степени, в активной фазе быстрая нормализация функции ЩЖ и стойкое поддержание эутиреоза являются приоритетными [164]. Предпочтительным методом выбора радикального лечения является тиреоидэктомия [164, 165]. Рекомендована неотложная терапия ЭОП.
Рекомендуется лечение тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами и неотложное лечение ЭОП высокими дозами внутривенных глюкокортикоидов с последующей костной декомпрессией наружных стенок орбиты при условии отсутствия эффекта от лечения в течение 2-4 недель у пациентов с ЭОП тяжелой степени с угрозой потери зрения [164].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется быстрая нормализация функции ЩЖ и поддержание стойкого эутиреоза у пациентов с БГ и ЭОП [164].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется профилактическое назначение пероральных глюкокортикоидов после проведения РЙТ БГ пациентам группы риска прогрессирования ЭОП легкой степени в активной фазе [164].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется быстрое достижение и стойкая компенсация тиреотоксикоза с использованием антитиреоидной терапии у пациентов БГ с активной ЭОП средней и тяжелой степени. Лечение ЭОП должно быть приоритетным и выполнено до проведения радикального лечения тиреотоксикоза [164].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется проводить лечение тиреотоксикоза у пациентов БГ с неактивной ЭОП независимо от наличия ЭОП [164].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
3.4. Лечение субклинического тиреотоксикоза.
Субклинический тиреотоксикоз (СТ) ассоциирован с повышенным риском смертности от ИБС, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, переломов и повышенной смертности у пациентов с уровнем ТТГ в сыворотке крови <0,1 мМЕ/л [166–170]. Кроме того, при наличии антител к рецептору ТТГ, определяющих наличие БГ, частота прогрессирования СТ до явного гипертиреоза составляет до 30% в последующие 3 года [170]. В связи с этим, несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, лечение показано пациентам старше 65 лет с уровнем ТТГ, который устойчиво составляет <0,1 мМЕ/л, чтобы потенциально избежать этих серьезных нежелательных явлений и риска прогрессирования до явного гипертиреоза. Лечение также может быть рассмотрено у пациентов старше 65 лет с уровнем ТТГ 0,1-0,39 мМЕ/л из-за повышенного риска развития фибрилляции предсердий, а также может быть целесообразным у более молодых (<65 лет) пациентов с ТТГ <0,1 мМЕ/л из-за риска прогрессирования, особенно при наличии факторов риска или сопутствующей патологии.
Рекомендуется лечение субклинического тиреотоксикоза пациентам с БГ >65 лет с устойчивым уровнем ТТГ <0,1 мМЕ/л [171].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Рекомендуется назначение антитиреоидных препаратов в качестве первого выбора лечения субклинического тиреотоксикоза пациентам с БГ [171].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
3.5. Лечение тиреотоксического криза.
Тиреотоксический криз (ТК) – опасное состояние, угрожающее жизни больного. При смертности, оцениваемой в 10%, ТК требует быстрой диагностики и экстренного лечения [172, 173]. Это состояние проявляется резким увеличением выраженности симптомов тиреотоксикоза, гипертермией, нарушением сознания, сердечной недостаточностью, диареей, желтухой. Диагностические критерии ТК у пациентов с тяжелым течением БГ включают лихорадку, тахикардию, аритмию, застойную сердечную недостаточность, возбуждение, бред, психоз, ступор, кому, тошноту, рвоту, диарею, печеночную недостаточность [174]. Общенациональные исследования в Японии выявили высокий уровень заболеваемости и смертности от этого заболевания и впоследствии предложили мультимодальное лечение (комплексный подход к лечению), включая прием тиамазола** или #пропилтиоурацила (40 мг или 400 мг каждые 8 ч, соответсвенно), системные глюкокортикоиды (#метилпреднизолон** 50 мг внутривенно), бета-адреноблокаторы (пропранолол** 40 мг каждые 6 ч) и мониторинг в отделении интенсивной терапии [175]. Наиболее частой причиной смерти от ТК была полиорганная недостаточность, за которой следовали сердечная и дыхательная недостаточность, аритмия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, перфорация желудочно-кишечного тракта, гипоксический синдром мозга и сепсис [176].
Рекомендуется использовать мультимодальный подход к лечению пациентов с БГ и тиреотоксическим кризом, включающий терапию антитиреоидными препаратами, введение системных глюкокортикоидов, бета-адреноблокаторов, ликвидацию гипоксии, гипертермии, дегидратации, реанимационные мероприятия, симптоматическую терапию, пищевую поддержку, респираторную помощь и мониторинг в отделении интенсивной терапии [176].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
3.6. Лечение узлового/многоузлового токсического зоба (УТЗ/МТЗ).
Пациентам с УТЗ/МТЗ показана РЙТ или тиреоидэктомия после подготовки антитиреоидными препаратами. Длительное лечение антитиреоидными препаратами целесообразно лишь в случаях невозможности выполнить радикальное лечение (престарелый возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии).
Рекомендуется проведение РЙТ или хирургического лечения пациентам с УТЗ/МТЗ. Длительное лечение антитиреоидными препаратами целесообразно лишь в случаях невозможности выполнить радикальное лечение [14, 177, 178].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. При принятии решения о лечении следует учитывать несколько клинических и демографических факторов, а также предпочтения пациента. После постановки диагноза лечащий врач и пациент должны обсудить каждый из вариантов лечения, включая преимущества, ожидаемую скорость выздоровления, побочные эффекты. Показания к РЙТ включают пожилой возраст пациента, сопутствующую коморбидную патологию, предшествующие операции на ЩЖ, небольшой размер зоба [178]. Показаниями к хирургическому лечению являются: наличие симптомов компрессии органов шеи, большой размер зоба (>80 см3), загрудинное расположение зоба [179, 180].
Предварительное лечение тиамазолом** перед проведением РЙТ при УТЗ/МТЗ должно обсуждаться для пациентов, имеющих повышенный риск развития осложнений в связи с усилением тиреотоксикоза, включая пожилых пациентов и тех, у кого имеются заболевания сердечно-сосудистой системы или тяжелый тиреотоксикоз [181].
Рекомендуется проведение терапии бета-адреноблокаторами и антитиреоидными препаратами перед РЙТ, пока не будет достигнут эутиреоз (нормализация уровня свободного тироксина (СТ4), свободного трийодтиронина (СТ3) крови и уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у пациентов с УТЗ/МТЗ, которые находятся в группе повышенного риска развития осложнений за счет усугубления тиреотоксикоза, включая пожилых и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или тяжелым тиреотоксикозом [14, 182, 183].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендуется рассмотреть возможность возобновления приема антитиреоидных препаратов через 3-7 дней после проведения РЙТ у пациентов с повышенным риском осложнений вследствие обострения тиреотоксикоза [14, 182-184].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии. Если антитиреоидные препараты используются при подготовке к РЙТ у пациентов с УТЗ/МТЗ, следует не допускать нормализации или повышения уровня ТТГ, чтобы предупредить прямое воздействие РЙТ на перинодулярную и контралатеральную нормальную ткань ЩЖ, что увеличивает риск развития гипотиреоза [183, 184].
Рекомендуется вводить однократно достаточную активность натрия йодида [131I] пациентам с УТЗ/МТЗ для ликвидации тиреотоксикоза и восстановления эутиреоза [14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Для лечения УТЗ/МТЗ применяют более высокие активности (350-450 Гр), поскольку натрия йодид [131I] поглощается только автономными участками и частота развития гипотиреоза значительно ниже, чем при РЙТ БГ [185, 186]. Целью лечения автономии может быть деструкция автономно функционирующей ткани с восстановлением эутиреоза, хотя достижение гипотиреоза и в этой ситуации более надежно страхует от рецидива тиреотоксикоза.
Рекомендуется наблюдение пациентов после РЙТ по поводу УТЗ/МТЗ в течение 1-2 месяцев с оценкой уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови и уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови и уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови следует проводить с интервалом от 4 до 6 недель в течение 6 месяцев или до тех пор, пока у пациента не разовьется гипотиреоз и он не будет стабильно получать заместительную терапию гормонами щитовидной железы. В дальнейшем – как минимум 1 раз в год по клиническим показаниям [14, 186-188].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. РЙТ УТЗ/МТЗ приводит к восстановлению эутиреоза примерно у 55% пациентов через 3 месяца и у 80% пациентов через 6 месяцев [187, 188]. Объем зоба уменьшается в течение 24 месяцев примерно на 40% [189]. Риск персистирующего или рецидивирующего тиреотоксикоза варьирует от 0 до 30%, в зависимости от исходных данных [188].
Рекомендуется повторное проведения РЙТ у пациентов с УТЗ/МТЗ, если тиреотоксикоз сохраняется в течение 6 месяцев [189].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. В рефрактерных случаях стойкого тиреотоксикоза, вызванного УТЗ/МТЗ, после РЙТ может быть рассмотрено хирургическое вмешательство [190, 191]. У некоторых пациентов с персистирующим тиреотоксикозом после РЙТ назначение антитиреоидных препаратов с последующим исследованием уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови и уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови позволяет контролировать тиреотоксикоз до тех пор, пока РЙТ не станет эффективной.
Рекомендуется достижение эутиреоза на фоне терапии антитиреоидными препаратами, возможно в комбинации с бета-адреноблокаторами у пациентов с УТЗ/МТЗ, если в качестве метода лечения выбрана операция [14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Операцией выбора при МТЗ является тиреоидэктомия [191-193]. Резекция пораженной доли ЩЖ может рассматриваться при УТЗ [194]. После тиреоидэктомии по поводу МТЗ показано исследование уровня ионизированного кальция в крови и, основываясь на полученных результатах, дополнительное назначение препаратов кальция и витамина D и его аналогов. После тиреоидэктомии по поводу МТЗ заместительная терапия препаратами #левотироксина натрия** должна быть начата в дозе, соответствующей весу пациента (1,7 мкг/кг) [53, 113, 119]. ТТГ должен определяться каждые 2 месяца до тех пор, пока он не стабилизируется, а затем – ежегодно. После операции по поводу УТЗ уровень ТТГ и СТ4 должны быть определены через 4-6 недель и при устойчивом повышении уровня ТТГ должна быть начата терапия препаратами левотироксина натрия**.
Рекомендуется исследование уровеня ионизированного кальция в крови и уровеня паратиреоидного гормона в крови пациентам после тиреоидэктомии по поводу МТЗ для решения вопроса о назначении терапии препаратами кальция и витамина D и его аналогов на основе полученных результатов [109].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Рекомендуется начинать заместительную терапию гормонами щитовидной железы в дозе, соответствующей весу и возрасту у пациентов после тиреоидэктомии по поводу МТЗ. Исследовать уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в крови следует каждые 1-2 месяца до стабильного уровня, а затем ежегодно [195].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Рекомендуется исследовать уровень свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови и уровеньтиреотропного гормона (ТТГ) в крови через 4-6 недель после гемитиреоидэктомии у пациентов с УТЗ с целью начала приема препаратов левотироксина натрия**, если наблюдается стойкое повышение ТТГ выше референcного диапазона [196].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. После гемитиреоидэктомии по поводу УТЗ не требуется исследовать уровень общего или ионизированного кальция в крови. Назначение гормонов щитовидной железы требуется примерно у 15-20% пациентов после гемитиреоидэктомии [191, 193, 196]. Уровень ТТГ может оставаться в высоком нормальном диапазоне в течение 3-6 месяцев после гемитиреоидэктомии, поэтому продолжение наблюдения у бессимптомного пациента в течение 4-6 месяцев после операции является целесообразным, поскольку может произойти восстановление нормальной функции ЩЖ.
Рекомендуется проведение РЙТ пациентам после неадекватной по объему операции по поводу МТЗ и персистенции тиреотоксикоза для достижения гипотиреоза [197].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Стойкий или рецидивирующий тиреотоксикоз после операции свидетельствует о неадекватности хирургического вмешательства. Поскольку повторная операция на ЩЖ сопряжена со значительно повышенным риском гипопаратиреоза и повреждения возвратного нерва, методом выбора лечения тиреотоксикоза является терапия натрия йодидом [131I] [197].
Рекомендуется длительное (пожизненное) лечение антитиреоидными препаратами УТЗ/МТЗ у пожилых или иных больных пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, а также у пациентов с повышенным хирургическим риском, которым противопоказано хирургическое вмешательство или РЙТ, а также пациентам, которые предпочитают этот вариант лечения [198].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Антитиреоидные препараты не вызывают ремиссии у пациентов с УТЗ/МТЗ. Поэтому прекращение лечения приводит к рецидиву тиреотоксикоза. Однако длительная (пожизненная) терапия антитиреоидными прапаратами может быть лучшим выбором для некоторых лиц с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни и с противопоказаниями к хирургическому лечению или РЙТ [198]. Необходимая доза тиамазола** для восстановления эутиреоидного состояния у пациентов с УТЗ/МТЗ обычно составляет (5-10 мг/сут).
Лечение субклинического тиреотоксикоза и тиреотоксического криза у пациентов с УТЗ/МТЗ описано в разделах 3.5, 3.6.
3.7. Иное лечение.
До достижения эутиреоза следует ограничить физическую нагрузку и прием препаратов йода, отказаться от курения. Пациенты с симптомами ЭОП направляются на консультацию к врачу-офтальмологу. Пациенты с тиреоидной кардиопатией, нарушением ритма сердца должны наблюдаться врачом-кардиологом. При нелеченом тиреотоксикозе, отсутствии компенсации на фоне проводимого лечения, несоблюдении рекомендаций врача повышается риск развития аритмий, недостаточности кровообращения, тромбоэмболических осложнений.
3.8. Редкие формы тиреотоксикоза [199]
E05.3. Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани: синдром тиреотоксикоза при трофобластических опухолях, струма яичника (struma ovarii), пузырный занос, хориокарцинома (хорионэпителиома).
Пузырный занос (развивается во время беременности и характеризуется отеком всех или части ворсин хориона, гиперплазией трофобласта) и хорионэпителиома (злокачественная опухоль, исходящая из клеток трофобласта) секретируют большие количества хорионического гонадотропина (ХГ). ХГ, подобно ТТГ стимулирует тиреоциты ЩЖ, вызывая развитие тиреотоксикоза. Решающее значение в постановке диагноза имеют: наличие маточных кровотечений, связь с беременностью и родами, характерные признаки на УЗИ яичников и наличие высокого титра ХГ в сыворотке крови и моче.
Струма яичника – доброкачественная опухоль (тератома), по гистологической структуре похожа на ЩЖ, продуцирует тиреоидные гомоны, вызывая тиреотоксикоз. Диагноз устанавливается, как правило, на основании анамнеза, данных УЗИ малого таза, повышенного захвата радиофармпрепарата в области малого таза при сканировании всего тела. Злокачественная струма яичника чаще всего имеет картину папиллярного рака.
E05.4. Тиреотоксикоз искусственный: медикаментозный тиреотоксикоз, ятрогенный тиреотоксикоз, передозировка гормонов щитовидной железы – патологическое состояние, обусловленное поступлением в организм избыточного количества тиреоидных гормонов. Диагноз при ятрогенном тиреотоксикозе не представляет затруднений, если знать, какие препараты принимал больной. Отсутствие зоба и наличие тиреоидэктомии в анамнезе также свидетельствуют о медикаментозном тиреотоксикозе. При сцинтиграфии ЩЖ выявляется низкий захват радиофармпрепарата. При УЗИ – размеры ЩЖ нормальные, уменьшены или не визуализируются после тиреоидэктомии.
E05.8. Гиперсекреция тиреостимулирующего гормона: ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза: увеличение уровня ТТГ, α-субъединицы ТТГ, Диагностика ТТГ-секретирующей аденомы гипофиза основывается на сочетании высоких уровней ТТГ и тиреоидных гормонов, снижении уровней СТ3 и СТ4 на фоне введения соматостатина и аналогов пролонгированного действия, визуализации макроаденомы или микроаденомы при МРТ гипофиза. Дифференциальный диагноз с синдромом резистентности к тиреоидным гормонам (мутации в гене b-изоформы рецептора к тиреоидным гормонам). Лечение – оперативное.