Крапивница

3. Лечение

Целью терапии крапивницы является достижение полного контроля над симптомами [2].

Основные принципы и цели лечения крапивницы:

• Элиминация и устранение причин возникновения.

• Индукция толерантности.

• Симптоматическая терапия, направленная на снижение высвобождения медиаторов тучными клетками и реализацию эффектов этих медиаторов.

3.1. Элиминация и устранение причин возникновения

3.1.1. Лекарства

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей отменить и/или заменить подозреваемые лекарственные препараты на медикаменты других групп с целью исключения воздействия триггерного (причинного) фактора заболевания [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Лекарственные средства могут быть причиной и/или провоцирующим фактором (например, ингибиторы АПФ, НПВП [88].

3.1.2 Терапия инфекционных и воспалительных процессов

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей в случае наличия инфекционных и воспалительных процессов проведение соответствующей терапии с целью воздействия на эти процессы и оценку их влияния на течение крапивницы [88-90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Выявленные воспалительные процессы у пациента хронической крапивницей требуют лечения по показаниям, как и у любого другого пациента. Вопрос об эрадикации инфекционных агентов, например, H.pylori у пациентов с хронической крапивницей, остается открытым. До сих пор не подтверждена четкая связь выявляемых инфекционных агентов с развитием и поддержанием крапивницы. Выявленная паразитарная инвазия у пациента с хронической крапивницей требует лечения. В каждом случае решение принимается индивидуально.

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей проведение терапии выявленной паразитарной инвазии с целью лечения и оценки влияния инвазии на течение крапивницы [32, 91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: в каждом случае решение принимается индивидуально.

3.1.3 Диета

Специальной универсальной диеты для пациентов с крапивницей нет. Базовое питание подбирается индивидуально с учетом переносимости продуктов. Больным хронической крапивницей рекомендуется ведение дневника с обязательной ежедневной регистрацией симптомов крапивницы (индекс зуда, высыпаний, наличие и локализация ангиоотеков).

• Рекомендуется в случае доказанной пищевой аллергии всем пациентам с крапивницей избегать употребления в пищу этиологически значимых продуктов с лечебной и профилактической целью [92-95].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: диагноз пищевой аллергии не может основываться на анамнезе, не соответствующем пищевой гиперчувствительности. Никакой диагностический тест (кожный, специфические IgE в сыворотке и др.) не имеет значения и не должен интерпретироваться вне связи с анамнезом. Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению через 24–48 ч. Пациентам с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты. Более корректный термин для диеты с ограничением пищевых продуктов, которые не являются аллергенами – низкогистаминовая диета, или диета без псевдоаллергенов.

Понятие «гипоаллергенная диета» объединяет как зонтичный термин, по крайней мере, 3 группы продуктов с особыми свойствами:

1. продукты с высоким содержанием гистамина;

2. продукты, высвобождающие гистамин в организме –либераторы гистамина;

3. некоторые другие [96].

В случае гиперчувствительности к гистамину и другим биогенным аминам в пищевых продуктах псевдоаллергической реакции улучшение на фоне низкогистаминовой диеты наступает через 3 недели. Примерно половина больных хронической крапивницей, соблюдавших диету с низким содержанием гистаминолибераторов, через 6 мес возвращаются к обычному питанию. При наступлении ремиссии или клиническом улучшении течения ХК, возможно расширение диеты и введение нового продукта каждые 3 дня.

Для принятия решения об элиминации того или иного продукта необходим корректный диагноз, также оценка риск-польза. Диеты с выраженными ограничениями могут вести к недостаточности питания [97].

Длительные ограничительные диеты при хронической спонтанной крапивнице не рекомендованы из-за низкого уровня доказательств их эффективности [93].

3.1.4 Физические факторы

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей избегать условий, при которых возникает перегревание: слишком теплая одежда, чрезмерная физическая нагрузка, употребление горячих блюд и напитков и т. п. пациентам с тепловой крапивницей и крапивницей, индуцированной физической нагрузкой [98, 99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей в случае замедленной крапивницы от давления и дермографической крапивницы отказаться от тесной одежды, от переноса тяжелых грузов, расширить лямки рюкзака, чтобы уменьшить давление на поверхность кожи, избегать длительных пеших походов в случае отеков стоп с целью исключения триггера и уменьшения проявлений крапивницы [2, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем пациентам с крапивницей избегать условий, при которых возникает охлаждение: слишком легкая одежда, употребление холодных напитков, пищи, длительное пребывание на холоде при крапивнице, индуцированной холодовым воздействием с целью исключения триггера и уменьшения проявлений крапивницы [2, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется всем пациентам с крапивницей при солнечной крапивнице избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать местные фотозащитные средства с SPF 50+, носить закрытую одежду и широкополые шляпы для исключения действия триггера и уменьшения проявлений крапивницы [2, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2. Индукция толерантности

• Не рекомендуется рутинное применение методов индукции толерантности пациентам с крапивницей вследствие низкой приверженности к методу, необходимости постоянного воздействия триггера для сохранения стойкого эффекта, отсутствием показаний для всех видов крапивницы, кроме холодовой, солнечной и холинергической [99-101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.3 Симптоматическая терапия

Терапия крапивницы направлена на снижение высвобождения медиаторов тучными клетками и реализацию эффектов этих медиаторов

3.3.1 Терапия острой крапивницы и ангиоотека

Антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) в стандартной дозе

• Рекомендуется пациентам с острой крапивницей и/или ангиоотеком использовать антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) с целью полного устранения симптомов [102-104].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда с преимущественными характеристиками: селективным воздействием на H1-рецепторы, быстрым наступлением клинического эффекта, эффективностью в течение 24 ч и более, отсутствием тахифилаксии (привыкания), высоким уровнем безопасности, отсутствием седативного эффекта, отсутствием клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарственными препаратами, отсутствием кардиотоксичности; они не должны являться субстратами транспортных белков и взаимодействовать с системой цитохромов P4503A (CYP3A), [1-5, 7, 63-81]. Отдельные антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) различаются по фармакодинамике и фармакокинетике, способности проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать седацию (более выражено у цетиризина**, в зависимости от дозы) и, возможно, по способности подавлять действие провоспалительных медиаторов, участвующих в развитии аллергической реакции [105, 106].

Только по особым показаниям (генерализованная крапивница со стабильными показателями гемодинамики) возможно рассмотреть назначение антигистаминных средств системного действия (седативных, первого поколения) парентерально в соответствии с инструкциями к препаратам: Клемастин (с возраста 1 год – внутримышечно, с возраста 18 лет – внутримыщечно или внутривенно), Хлоропирамин** (с возраста 1 мес – внутримышечно или ,в острых тяжелых случаях, под контролем врача - внутривенно).

Детям в возрасте до 6 мес, учитывая отсутствие зарегистрированных к применению антигистаминных средств системного действия (второго поколения), кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 12 лет из расчета 2 капли на 1 кг массы тела реенка или 0,1 мг/кг разделить на 3 приема).

В случае развития ангиоотека в области гортани рекомендовано проведение, при необходимости, экстренной интубации или трахеостомии. В том случае, когда крапивница и/или ангиоотек являются симптомом анафилаксии, показана соответствующая терапия (см. клинические рекомендации «Анафилактический шок»). Пациентам с хронической индуцированной крапивницей, перенесшим анафилаксию, необходимо иметь при себе противошоковый набор, обязательно включающий р-р эпинефрина** 0,1%–1,0 мл в ампулах [107, 108].

• Рекомендуется пациентам с острой крапивницей и/или ангиоотеком в случае отсутствия эффекта от терапии антигистаминными средствами системного действия рассмотреть применение терапии глюкокортикоидами с целью купирования острых проявлений минимальным необходимым курсом [13, 19, 109-111].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для купирования острого эпизода коротким курсом (у взрослых до 10 дней, у детей – 3-7 сут.) может использоваться перорально преднизолон** в дозе 20-50 мг/сут у взрослых и в дозировке 1-2 мг/кг/сут у детей. Постепенной отмены глюкокортикоиидов при коротком курсе терапии не требуется. Согласно инструкции – может применяться также дексаметазон** [23, 85, 99, 109, 110].

Возможно применение #метилпреднизолона** взрослым с тяжелым ангиоотеком, которым требуется госпитализация по поводу ангиоотека: 60 – 80 (125) мг внутривенно в начале терапии, далее – переходить на пероральный прием на 5-7 дней [107, 112].

3.3.2 Терапия хронической крапивницы

Алгоритм действий врача при симптоматическом лечении хронической крапивницы [2] приведен в приложении Б (см. Приложение Б).

3.3.2.1 Терапия первой линии лечения хронической крапивницы

Антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) в стандартной дозе

• Рекомендуется пациентам с хронической крапивницей использовать антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [102-104].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда с преимущественными характеристиками: селективным воздействием на H1-рецепторы, быстрым наступлением клинического эффекта, эффективностью в течение 24 ч и более, отсутствием тахифилаксии (привыкания), высоким уровнем безопасности, отсутствием седативного эффекта, отсутствием клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарственными препаратами, отсутствием кардиотоксичности; они не должны являться субстратами транспортных белков и взаимодействовать с системой цитохромов P4503A (CYP3A) [46, 54, 95, 113-115]. Отдельные антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) различаются по фармакодинамике и фармакокинетике, способности проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать седацию (более выражено у цетиризина**, в зависимости от дозы) и, возможно, по способности подавлять действие провоспалительных медиаторов, участвующих в развитии аллергической реакции [105, 106].

• Рекомендуется всем пациентам с хронической крапивницей принимать антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) регулярно, а не по потребности с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [2, 102, 116-118].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Основная цель применения антигистаминных средств системного действия (неседативные, второго поколения) – предотвращение эффектов медиаторов тучной клетки в органах-мишенях. Эта группа лекарственных средств действует как обратный агонист H1-рецепторов, стабилизируя их в неактивном состоянии. Это объясняет необходимость длительного постоянного приема антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения). У пациентов с индуцируемыми формами крапивницы возможно назначение антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) в режиме приема в связи с предполагаемым действием триггера (воздействие холодового фактора, физической нагрузки и т. д.). В случае длительного воздействия триггера прием антигистаминных средств системного действия (неседативные, второго поколения) может не отличаться от такового при хронической спонтанной крапивнице.

Дезлоратадин детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 1 мг 1 р в сутки; детям в возрасте с 1 года до 5 лет – по 1,25 мг 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 11 лет по 2,5 мг 1 р в сутки; взрослым и подросткам от 12 лет по 5 мг 1 р в сутки.

Левоцетиризин детям в возрасте от 2 до 6 лет по 1, 25 мг 2 р в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5 мг 1 р в сутки.

Лоратадин** детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела 30 кг и менее по 5 мг 1 р в сутки, при массе тела более 30 кг – 10 мг 1 р в сутки; взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 мг 1р в сутки.

Фексофенадин; при хронической крапивницевзрослым и подросткам старше 12 лет 180 мг в сутки.

Цетиризин** детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 2,5 мг 1р в сутки; детям в возрасте от 1 года до 2 лет по 2,5 мг 2 р в сутки; детям в возрасте от 2 до 6 лет по 2,5 мг 2 р в сутки или 5 мг 1 р в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5-10 мг 1 р в сутки.

Эбастин взрослым и подросткам старше 12 лет по 10–20 мг 1 р в сутки (существует сублингвальная быстродиспенгируемая форма).

Рупатадин взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 мг 1 р в сутки.

Биластин взрослым и подросткам старше 12 лет по 20 мг 1 р в сутки.

• Не рекомендуется всем пациентам с хронической крапивницей при отсутствии особых показаний применение антигистаминных средств системного действия (седативных, препаратов первого поколения) как в виде таблеток, так и парентерально с целью минимизации побочных эфектов лечения [119-121].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Побочные эффекты антигистаминных средств системного действия (седативных, первого поколения) обусловлены их проникновением через гемато-энцефалический барьер и связыванием с Н1-рецепторами головного мозга. В результате развивается седативный эффект, нарушение координации, внимания. Кроме этого, антигистаминные средства сстемного действия (седативные, первого поколения) вызывают блокаду М-холинорецепторов с развитием сухости слизистых оболочек, нарушения зрения и мочеиспускания, хинидино-подобное влияние на миокард с развитием нарушений ритма. Для этой группы препаратов характерна тахифилаксия и необходимость в неоднократном суточном приеме для сохранения эффективности.

Увеличение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения).

• Рекомендуется взрослым пациентам c крапивницей повышение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) от двукратной до четырехкратной в случае неполного эффекта от указанных в инструкции доз с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [122-127].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: необходимо помнить, что повышение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) не зарегистрировано (за исключением эбастина – в 2 раза (с возраста 15 лет).

Тем не менее на основании исследований взрослым пациентам возможно увеличение дозы #фексофенадина – в 1,5 раза (для взрослых) [126] до четырехкратной для #биластина [128], #дезлоратадина, #эбастина, #фексофенадина, #левоцетиризина, [122, 123, 126], трехкратной - #цетиризина** [129], двукратной #цетиризина** [130], двукратной #рупатадина [131, 132].

В случае отсутствия эффекта от четырехкратно увеличенной дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) дальнейшее увеличение дозы не проводится.

• Рекомендуется пациентам при необходимости увеличения дозы антигистаминного средства системного действия (второго поколения) увеличивать дозу одного, а не комбинировать разные лекарственные средства с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [11, 13, 133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется рассмотреть (с осторожностью) увеличение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) до двухкратной при неэффективности лицензированных доз данных препаратов детям с хронической крапивницей с лечебной целью [2, 19, 134].

(Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При сохранении симптомов крапивницы у детей на фоне применения возрастной дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) более 2–4 недель или ранее, если симптомы нестерпимы для пациента, дозу антигистаминного средства системного действия (неседативного, второго поколения) возможно увеличить в 2 раза (вторая линия терапии) (увеличение дозы эбастина в 2 раза разрешено с возраста 15 лет).

У детей в связи с недостаточностью доказательной базы следует придерживаться такой тактики лечения с осторожностью: для пациентов детского возраста решение об увеличении дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) следует принимать индивидуально [19, 134, 135]. Описаны исследования, демонстрирующие безопасность повышения дозы до четырехкратной в группах детей до 12 лет – #цетиризин, старше 12 лет – #рупатадин [134], также – двух-трех-и четырехкратной – для разных антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) [135].

Назначение препаратов по незарегистрированным показаниям, дозам, возрастным ограничениям проводится по решению врачебной комиссии, с одобрения Локального независимого этического комитета медицинской организации (при его наличии) и при условии получения информированного согласия пациента/законного представителя и пациента, достигшего 15 лет.

3.3.2.2 Терапия второй линии лечения хронической крапивницы

• Рекомендуется пациентам и детям с 12-летнего возраста при хронической спонтанной (идиопатической) крапивнице в случае, если симптомы сохраняются более 2-4 недель на фоне лечения антигистаминными средствами системного действия (неседативных, второго поколения) в увеличенной дозе (или ранее, если симптомы нестерпимы), добавить омализумаб** к терапии антигистаминными средствами системного действия (неседативными, второго поколения) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [13, 113, 136-146].

Уровень убедительности рекомендаций А - (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Препарат рекомендуется назначать пациентам, не отвечающим на антигистаминные средства системного действия (второго поколения) у лиц 12 лет и старше. Рекомендуемая доза омализумаба** для лечения спонтанной крапивницы – 300 мг подкожно один раз в 4 недели не менее 6 месяцев лечения.

В случае отсутствия достаточного ответа на лицензированную дозу возможно увеличение дозы #омализумаба** до 600 мг и/или сокращение интервала между инъекциями до 2-х недель (осуществляется по решению врачебной комиссии, с одобрения Локального независимого этического комитета медицинской организации (при его наличии) и при условии получения информированного согласия пациента/родителей (законных представителей) и ребенка старше 15 лет) [147-151]. Ожидаемые сроки наступления эффекта омализумаба** - от нескольких дней до нескольких недель. Раннее прекращение терапии может привести к потере пациентов с поздним ответом. Начало терапии омализумабом** не является определяющим фактором одновременной отмены антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения). Для назначения омализумаба** у пациентов с хронической идиопатической (спонтанной) крапивницей не требуется учитывать уровень общего IgE и вес в отличие от пациентов с бронхиальной астмой.

3.3.2.3 Терапия третьей линии лечения хронической крапивницы

#Циклоспорин**

• Рекомендуется добавить #циклоспорин** к терапии антигистаминными средствами системного действия (неседативными, второго поколения) при неадекватном контроле симптомов на фоне терапии антигистаминными средствами системного действия (неседативными, второго поколения) и омализумабом** (если симптомы сохраняются в течение 6 месяцев или ранее, если симптомы нестерпимы, либо в отсутствии омализумаба**) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [152-161].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Лечение #циклоспорином** должно осуществляться врачами, имеющими опыт проведения иммуносупрессивной терапии и обладающими возможностью обеспечить адекватное наблюдение за больным: регулярное физикальное обследование, измерение артериального давления на периферических артериях (при необходимости - суточное мониторирование артериального давления), контроль лабораторных показателей. Назначение препарата требует постоянного контроля функции почек, печени, артериального давления. Перед началом терапии циклоспорином необходима исключить наличие инфекционных заболеваний (туберкулеза, гепатитов В и С), гипертензии, заболеваний почек, печени, злокачественных образований, изучить данные о сопутствующей медикаментозной терапии, которые необходимо проверять во время каждого последующего визита. Артериальное давление контролируют до лечения, на 2, 4, 6, 8 неделях, далее - ежемесячно (измеряется дважды, значения не должны превышать 140/90 мм.рт.ст. - для взрослых пациентов).

Лабораторные показатели, требующие контроля: общий (клинический) анализ крови необходим, так как #циклоспорин** может вызвать развитие нежелательных явлений – лейкопении, анемии, тромбоцитопении (исходный уровень, затем ежемесячно) [162], исследование уровня креатинина в крови (исходный уровень - среднее из 2-х отдельных измерений натощак; если расхождение составляет 10%, необходимо повторить исследование); далее на 2, 4, 6 и 8 неделе, затем ежемесячно), исследование уровня калия в крови (исходный уровень, затем ежемесячно), исследование уровня общего магния в сыворотке крови (исходный уровень, затем ежемесячно), анализ крови для оценки нарушений липидного обмена биохимический, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина, уровня мочевины в крови (исходный уровень, затем ежемесячно), мочевой кислоты (исходный уровень, затем ежемесячно), исследование уровня #циклоспорина** (при возможности) для контроля безопасности проводимой системной терапии циклоспорином** (креатинина и мочевины в плазме крови, гиперлипидемию, гиперурикемию, гиперкалиемию, гипомагниемию, гипергликемию, #циклоспорин** может также вызывать дозозависимое обратимое увеличение концентрации билирубина в плазме крови и активности ферментов печени); туберкулиновый тест исходно; если это необходимо – осуществить скрининговые тесты онкопоиска [162]

#циклоспорин** может вызвать развитие нежелательных явлений – увеличение концентрации креатинина и мочевины в плазме крови, гиперлипидемию, гиперурикемию, гиперкалиемию, гипомагниемию, гипергликемию, #циклоспорин** может также вызывать дозозависимое обратимое увеличение концентрации билирубина в плазме крови и активности ферментов печени. Возможно гепатотоксическое действие #циклоспорина** с развитием холестаза, желтухи, гепатита и печеночной недостаточности [162]

Повышение уровня креатинина в крови может свидетельствовать о нефротоксическом действии и потребовать снижения дозы: на 25% при возрастании уровня креатинина в крови более чем на 30% от исходного, и на 50%, если уровень его повышается вдвое. Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креатинина в крови, #циклоспорин** отменяют.

Диапазон рекомендуемых доз #циклоспорина** 2-5 мг/кг, в среднем 3,5 мг/кг, разделенных на 2 приема. Если начальная доза 2,5 мг/кг в сутки не позволяет достичь удовлетворительного ответа в течение 2 недель, суточную дозу увеличивают до максимальной — 5 мг/кг. После достижения удовлетворительного ответа дозу постепенно снижают и, если возможно, препарат отменяют. При возникновении рецидива проводят повторный курс.

При достижении удовлетворительного клинического результата #циклоспорин** отменяют, а при последующем обострении назначают в предыдущей эффективной дозе. Препарат следует отменять постепенно, снижая его дозу на 1 мг/кг в неделю в течение 4 недель или на 0,5–1 мг/кг каждые 2 нед.

Применение живых ослабленных вакцин во время лечения #циклосоприном** не рекомендуется. Пациентам, получающим данную терапию рекомендуется вакцинация против пневмококка и гриппа [162]. Не следует проводить длительную терапию #циклоспорином** (более 3 мес).

3.3.3 Терапия обострения крапивницы и/или ангиоотека

• Рекомендуется короткий курс глюкокортикоидов для лечения тяжелого обострения крапивницы целью полного и/или частичного устранения волдырей и кожного зуда [13, 19, 109, 110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для купирования обострения коротким курсом (у взрослых до 10 дней, у детей – 3-7 сут.) может использоваться перорально преднизолон** в дозе 20-50 мг/сут у взрослых и в дозировке 1-2 мг/кг/сут у детей. Постепенной отмены глюкокортикоидов применения при коротком курсе терапии не требуется. Согласно инструкции – может применяться также дексаметазон** [23, 99, 109, 110].

Возможно применение метилпреднизолона** взрослым с тяжелым ангиоотеком, которым требуется госпитализация по поводу ангиоотека: 60 – 80 (125) мг внутривенно в начале терапии, далее – переходить на пероральный прием на 5-7 дней [107, 112].

• Не рекомендуется использование длительных курсов глюкокортикоидов для лечения пациентов с хронической крапивницей с целью предупреждения развития побочных эффектов данных препаратов [99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение экстренной интубации трахеи или трахеостомии в случае жизнеугрожающей ситуации при развитии ангиоотека в области гортани [107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Показание к хирургическому вмешательству у пациентов с ангиоотеком в области гортани определяют на основании результатов клинического обследования. В том случае, когда обострение крапивницы и/или ангиоотек являются симптомом анафилаксии, показана соответствующая терапия (см. клинические рекомендации «Анафилактический шок»). Пациентам, перенесшим анафилаксию, необходимо иметь при себе противошоковый набор, обязательно включающий р-р эпинефрина** 0,1%–1,0 мл в ампулах.

• Не рекомендуется пациентам с крапивницей рутинное назначение глюкокортикоидов, применяемых в дерматологии (топической кортикостероидной терапии). Возможно рассмотреть данный вариант терапии только для некоторых пациентов с замедленной от давления крапивницей [2, 163, 164].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: только пациенты с замедленной от давления крапивницей могут получать глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии (топическая кортикостероидная терапия) [163, 165].

3.4. Альтернативная терапия крапивницы

• Не рекомендовано рутинное применение альтернативной терапии хронической спонтанной крапивницы в связи с очень низким уровнем доказательств эффективности и/или безопасности. Возможно рассмотреть использование взрослым пациентам только в исключительных случаях при отсутствии эффекта от других видов терапии:

#дапсон** (Код АТХ J04BA) от 25 мг/сут с постепенным повышением дозы до 100 мг/сут [166] или в дозе 100 мг/сут в течение 3 или 6 недель [167].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

или

#сульфасалазин** (Код АТХ A07EC01) 500мг или 2000 мг или 3000 мг или 4000 мг/сут [166].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

или

#метотрексат**(Код АТХ L01BA) – таблетки (2,5 мг каждые 12ч -2-3 дня в неделю, в течение 1-2 недель или 10-15-20 мг/сут - 1 р/нед) [166].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

или

#иммуноглобулина человека нормального** (Код АТХ J06ВА02) – внутривенно 0,2-0,5-1 г/кг/сут – разово или в течение 3 дней или 0,4г/кг/сут или 2 г/кг/сут – в течение 5 дней или 2г/кг каждые 4-6 нед или 0,15 г/кг (курсом от 6 до 51 введения в зависимости от клинической ситуации) [166],

или

#монтелукаст (Код АТХ R03DC03) – таблетки (10 мг в день) [168, 169].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

или

плазмаферез (код медицинской услуги A18.05.001.001) - 3 р в течение 5 дней, тотальный объем удаленной плазмы 4,2-9,01л (в среднем, 6,9л) [170] или 6 процедур через день, объем удаляемой плазмы 200-300 мл (тотальный объем удаленной плазмы в течение курса 2000 мл) [114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Назначение препаратов по незарегистрированным показаниям, дозам, возрастным ограничениям проводится по решению врачебной комиссии, с одобрения Локального независимого этического комитета медицинской организации (при его наличии) и при условии получения информированного согласия пациента/законного представителя.

3.5. Терапия крапивницы при беременности и лактации

• Рекомендуется применять с осторожностью и оценкой пользы-риска тот же лечебный алгоритм у беременных и кормящих женщин с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: всем беременным пациенткам с крапивницей с учетом соблюдения принципа безопасности применения препаратов при беременности и грудном вскармливании принимать антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) для лечения с целью устранения кожного зуда и волдырей: Лоратадин** (код АТХ: R06AX13) с возможной экстраполяцией на Цетиризин** (код АТХ: R06AE07) с экстраполяцией на Левоцетиризин (код АТХ: R06AE09) [2, 171, 172].

Современные антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) применяются в качестве терапии первой линии крапивницы у беременных. Прием этих препаратов связан с допустимым риском. Эти средства относятся к категории В (исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, но не проводились адекватные хорошо контролируемые исследования у беременных женщин). В настоящее время нет данных о врожденных дефектах у детей женщин, принимавших антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) во время беременности [171, 173-176].

Все антигистаминные средства системного действия обнаруживаются в грудном молоке в низких концентрациях. Исследования по безопасности повышенных доз антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения), принимаемых беременными и кормящими женщинами, не проводились.

Применение антигистаминных средств системного действия (седативных, первого поколения) непосредственно перед родами может вызвать угнетение дыхания и другие нежелательные явления у новорожденных. Препараты следующих этапов применяются с учетом индивидуальных показаний, оценки «риск-польза» для беременной женщины и плода, тератогенности и эмбриотоксичности [2].

С учетом расширения показаний для назначения омализумаба** при хронической крапивнице обсуждается вопрос о возможном его применении при беременности и описаны случаи безопасного и эффективного применения омализумаба** у беременных пациенток с хронический идиопатической (спонтанной) крапивницей [177-180].

По классификации FDA циклоспорин** относится к категории С: польза для использования может превышать риски. Обсуждается вопрос о возможном применении #циклоспорина**при беременности у пациенток с хронической крапивницей, в настоящее время есть опыт применения препарата у беременных пациенток с аутоиммунной и другой патологией. [181-183].

• Не рекомендуется применять антигистаминные средства системного действия (седативных, первого поколения) у беременных с хронической идиопатической (спонтанной) крапивницей с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда в связи с недостаточным профилем безопасности [120, 184].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

3.6. Хирургическое лечение

Не применяется для лечения крапивницы.

Хирургическое вмешательство при крапивнице проводят при наличии у пациента сопутствующей патологии.

3.7. Иное лечение

Обезболивание не применяется.