Анафилактический шок
Применяется · Размещена 2025-04-14
Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Общероссийская общественная организация "Федерация анестезиологов и реаниматологов"
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
При выявлении критериев анафилаксии, АШ любыми лицами, необходимо немедленно вызвать помощь для оказания первой медицинской помощи [22,30].
Рекомендация 7. При развитии анафилаксии/АШ вне медицинской организации или в медицинской организации без отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии рекомендуется вызвать скорую медицинскую помощь; если в медицинской организации с отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии - реанимационную бригаду [30].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендация 8. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм для снижения тяжести анафилаксии/АШ [4, 30].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: при развитии АШ на: внутривенное введение лекарственных препаратов - немедленно остановить введение ЛС, сохранить венозный доступ; яд перепончатокрылых - удалить жало (при наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут [4]. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), делать этого не следует.
Рекомендация 9. Всех пациентов с АШ рекомендуется уложить в положение на спине с приподнятыми нижними конечностями и повернутой на бок головой [30].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: При АШ нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу [4].
Рекомендация 10. Беременных с АШ рекомендуется уложить в положение на левом боку с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей [2].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендация 11. Пациентам с анафилаксией/АШ в сочетании с удушьем вследствие бронхоспазма или ангиоотека верхних дыхательных путей рекомендуется положение сидя [2].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: важно отметить, что если не дать сесть пациенту с удушьем от бронхоспазма или ангиоотека верхних дыхательных путей, то он может погибнуть [2].
Рекомендация 12. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется незамедлительно ввести эпинефрин** для купирования анафилаксии/АШ [13, 36].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендация 13. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется в/м введение эпинефрина** в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости – через одежду, для купирования анафилаксии/АШ [36, 37, 38, 39].
Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: данная локализация предпочтительна в сравнении с введением в дельтовидную мышцу и подкожным введением [36, 37, 38, 39].
При наличии внутривенного доступа обученный персонал с опытом применения и титрования адренергических и дофаминергических средств (например, анестезиологи и реаниматологи) могут начать с введения эпинефрина** внутривенно при обязательном мониторировании электрокардиографических данных [40].
Рекомендация 14. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется в/м введение #эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг [2, 22].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендация 15. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется в/м введение эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для ребенка – 6-12 лет - 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг для купирования анафилаксии/АШ [2, 22].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендация 16. Всем пациентам с анафилаксией/АШ при отсутствии ответа на первую дозу не менее, чем через 5 минут, рекомендуется в/м ввести повторную дозу #эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, для ребенка – 6-12 лет – 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг для купирования анафилаксии/АШ для достижения клинического эффекта [2, 30, 41].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендация 17. Взрослым пациентам с анафилаксией/АШ при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина**, введенных в/м, рекомендуется внутривенное введение эпинефрина** только при кардиореспираторном мониторинге [30]. При невозможности установить внутривенный доступ следует продолжать в/м введение #эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, каждые 5-10 минут [42].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендация 18. Детям с анафилаксией/АШ при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина**, введенных в/м, рекомендуется внутривенное введение #эпинефрина** только при кардиореспираторном мониторинге [30]. При невозможности установить внутривенный доступ следует продолжать в/м введение #эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для ребенка – 6-12 лет - 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг, каждые 5-10 минут [42].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендация 19. Взрослым пациентам с анафилаксией/АШ при отсутствии эффекта от в/м введения #эпинефрина** рекомендуется ввести его внутривенно в разведении (1 мл раствора эпинефрина** на 100 мл раствора натрия хлорида** 0,9% со скоростью 0,5-1 мл/кг/час) [2, 43].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендация 20. Детям с анафилаксией/АШ при наличии необходимого оборудования рекомендуется начать непрерывное внутривенное введение #эпинефрина** в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин) [44].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендация 21. Взрослым пациентам с анафилаксией/АШ при наличии необходимого оборудования рекомендуется начать непрерывное внутривенное введение #эпинефрина** в дозе 0,5-1,0 мл/кг/ч [2].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендация 22. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется ингаляторное введение кислорода потоком через лицевую маску для коррекции гипоксемии [28, 30].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендация 23. Всем пациентам с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина** рекомендуется внутривенное введение растворов электролитов для коррекции относительной гиповолемии [30].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: если вызвавшее аллергию ЛС вводилось внутривенно, то необходимо сохранить доступ [24]. Рекомендованная доза растворов электролитов составляет 10-30 мл/кг массы тела [2, 28]. Применяется подогретый (по возможности) 0,9% раствор натрия хлорида** 500 – 1000 мл для пациента с нормотензией, 1000-2000 мл для пациента с артериальной гипотензией; при наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 мин, у детей – 20 мл/кг [2, 46]. Растворы декстрозы** не рекомендуются вследствие быстрой экстравазации введенного объема [2, 47].
Рекомендация 24. Всем пациентам с анафилаксией/АШ после стабилизации АД и устранения респираторных проявлений после введения эпинефрина** рекомендуется введение кортикостероидов системного действия для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений [4, 30]:
взрослым: внутривенно #метилпреднизолон** 50-100 мг или #гидрокортизон** 200 мг [22]. Эквивалентные дозы кортикостероидов системного действия: преднизолон** 60-120 мг, дексаметазон** 8-16 мг [48];
детям: внутривенно или в/м #метилпреднизолон** 1-2 мг/кг, максимум 50 мг, или #гидрокортизон** 2-4 мг/кг, максимум 100 мг, дексаметазон 0,1-0,4 мг/кг, максимум 10 мг [49]. Эквивалентные дозы кортикостероидов системного действия: преднизолон** 1,3-2,6 мг/кг, максимум 50 мг [48].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Длительность и доза кортикостероидов системного действия подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений.
Рекомендация 25. Пациентам с анафилаксией/АШ после стабилизации АД при наличии проявлений со стороны кожи и слизистых рекомендуется введение антигистаминных препаратов системного действия для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии. Рекомендуемые дозировки: клемастин 0,1% - 2 мл (2 мг) взрослым для внутривенного или в/м введения, #клемастин детям – в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2 инъекции; хлоропирамин** 2% - 1 мл (20 мг) для внутривенного или в/м введения взрослым 1-2 мл, #хлоропирамин детям – начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл); дифенгидрамин внутривенно или внутримышечно: ** для взрослого – 25-50 мг, #дифенгидрамин** для ребенка весом менее 35-40 кг – 1 мг/кг, максимально 50 мг [1, 32, 41, 50].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Начало действия антигистаминных препаратов существенно превышает начало действия эпинефрина**, поэтому в данном случае нет пользы их немедленного введения после возникновения эпизода анафилаксии/АШ. Но существенным ограничением является факт возможного усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении. Поэтому для взрослых дифенгидрамин** назначается медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25-50 мг [47]. Детям, весом менее 35-40 кг – 1 мл/кг, максимально 50 мг. Запрещен при недоношенности и в период новорожденности.
Рекомендация 26. Пациентам с анафилаксией/АШ при сохраняющемся бронхоспазме несмотря на введение эпинефрина** рекомендуется применение селективного бета2-адреномиметика [30]. Рекомендуемые дозировки ингаляторного введения лекарственных препаратов через небулайзер: взрослым раствор сальбутамола** 2,5 мг/2,5 мл, детям раствор #сальбутамола** 2,5 мг/2,5 мл [51, 52].
Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5).
3.2 Хирургическое лечение
Не проводится.
3.3 Иное лечение
Не проводится.
Диетотерапия и обезболивание не применяется.