Аллергический ринит

3. Лечение

Необходимо достижение полного контроля симптомов АР. При сохранении триггерных факторов (продолжающееся воздействие причинно-значимого аллергена, воздействие табачного дыма, других ирритантов) можно говорить лишь о снижении выраженности симптомов АР.

К основным принципам лечения АР относят (табл. 1):

• медикаментозную терапию

• элиминационные мероприятия

• аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ)

Таблица 1. Ступенчатый подход к терапии АР[Иллюстрация — см. полный PDF][Иллюстрация — см. полный PDF]

нсН1-АГ – антигистаминные средства системного действия без седативного эффекта (последнего поколения); интраназальные АГ - противоаллергические средства, кроме кортикостероидов (код по АТХ R01AC); АЛР – блокаторы (антагонисты) лейкотриеновых рецепторов (код по АТХ R03DC); ИНГКС – интраназальные глюкокортикостероиды – кортикостероиды для местного, назального применения (код по АТХ R01AD).

¹ назначение омализумаба** возможно для пациентов 12 лет и старше при недостаточной эффективности предшествующей терапии, подробное объяснение в тексте в п 3.1

3.1 Медикаментозная терапия

• Рекомендуется всем пациентам с АР назначение антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (последнего поколения) с целью уменьшения зуда в полости носа, чихания, ринореи, заложенности носа [1-7, 74-92].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Целесообразно применение антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (нсН₁-АГ) с преимущественными характеристиками: селективное воздействие на H₁-рецепторы, быстрое наступление клинического эффекта, эффективность в течение 24 ч и более, отсутствие тахифилаксии (привыкания), высокий уровень безопасности, отсутствие седативного эффекта, отсутствие клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарственными препаратами, не должны являться субстратами транспортных белков, отсутствие взаимодействия с системой цитохромов P4503A (CYP3A), отсутствие кардиотоксичности [1-5, 7, 74-92]. Отдельные нсН₁-АГ различаются по фармакодинамике и фармакокинетике, способности проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать седацию (более выражено у цетиризина**, в зависимости от дозы) и, возможно, по способности подавлять действие провоспалительных медиаторов, участвующих в развитии аллергической реакции [74-92].

Дезлоратадин (код АТХ: R06AX27) детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 1 мг 1 р в сутки; детям в возрасте с 1 года до 5 лет – по 1,25 мг 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 11 лет по 2,5 мг 1 р в сутки; взрослым и подросткам от 12 лет по 5 мг 1 р в сутки.

Левоцетиризин (код АТХ: R06AE09) детям в возрасте от 2 до 6 лет по 1, 25 мг 2 р в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5 мг 1 р в сутки.

Лоратадин** (код АТХ: R06AX13) детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела 30 кг и менее по 5 мг 1 р в сутки, при массе тела более 30 кг – 10 мг 1 р в сутки; взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 мг 1 р в сутки.

Фексофенадин (код АТХ: R06AX26) детям в возрасте от 6 до 11 лет 30 мг 2 р в сутки; взрослым и подросткам старше 12 лет 120 мг 1 р в сутки.

Цетиризин** (код АТХ: R06AE07) детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 2,5 мг 1р в сутки; детям в возрасте от 1 года до 2 лет по 2,5 мг 2 р в сутки; детям в возрасте от 2 до 6 лет по 2,5 мг 2 р в сутки или 5 мг 1 р в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5-10 мг 1 р в сутки.

Эбастин (код АТХ: R06AX22) взрослым и подросткам старше 12 лет по 10–20 мг 1 р в сутки (существует сублингвальная быстродиспенгируемая форма).

Рупатадин (код АТХ: R06AX28) взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 мг 1 р в сутки.

Биластин (код АТХ: R06AX29) взрослым и подросткам старше 12 лет по 20 мг 1 р в сутки.

• Не рекомендуется пациентам с АР назначать антигистаминные средства системного действия с седативным эффектом (первого поколения) с учетом наличия у них выраженных побочных эффектов [1-7, 93-94]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Несмотря на рекомендации применения антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (последнего поколения) для лечения пациентов с АР, на практике сохраняются случаи применения антигистаминных средств системного действия с седативным эффектом (первого поколения). Практически все АГ первого поколения помимо антагонистического действия по отношению к Н1-рецепторам блокируют и другие рецепторы, в частности мускариновые, серотониновые, допаминовые, что приводит к развитию ряда побочных эффектов [9, 58-59]. Наиболее часто регистрируемыми побочными эффектами являются седация, сонливость, головокружение вследствие проникновения лекарственных средств через гематоэнцефалический барьер и связыванием там гистаминовых рецепторов [9, 93, 94]. Гистамин является важным медиатором в ткани головного мозга, участвуя в регуляции цикла сна и бодрствования, общемозговой активности, психических функций и аппетита. Антигистаминные средства системного действия с седативным эффектом (за исключением доксиламина) угнетают REM (rapid eye movement) фазу сна, после чего вызывают выраженный синдром отмены REM-фазы – повышение ее количества и интенсивности. В результате сон становится прерывистым (фрагментация сна), нарушается сердечный ритм, развивается тканевая гипоксия и нарушение дыхания во сне (апноэ) [93-94]. Это приводит к дневной сонливости, снижению дневной активности и нарушению когнитивной функции. При апноэ во сне повышается риск внезапной смерти [93-94].

• Рекомендуется пациентам с АР рассмотреть возможность назначения назальных противоаллергических препаратов (R01AC: Противоаллергические средства, кроме кортикостероидов) с целью быстрого уменьшения выраженности основных симптомов АР [2, 4, 6, 7, 76, 82, 95, 96].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Интраназальные антигистаминные препараты могут назначаться в качестве монотерапии и в комбинации с другими препаратами. Данный класс препаратов характеризует быстрое начало действия (в течение первых 30 мин) и высокий профиль безопасности). К побочным эффектам можно отнести сухость слизистой [2, 4, 6, 7, 82, 95, 96].

Азеластин (код АТХ: R01AC03) спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 6 лет по 1 дозе (0,14 мг/0,14 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. При необходимости взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (0,28 мг/0,28 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Применяется до прекращения симптомов и подходит для продолжительного применения, но не более 6 мес.

Левокабастин (код АТХ: R01AC02) спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 6 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки, при более выраженных симптомах возможно использование 3–4 раза в сутки. При отсутствии клинического эффекта через 3 дня применение препарата прекращается. При наличии клинического эффекта применяется до прекращения симптомов.

• Рекомендуется пациентам с средним, средне-тяжелым и тяжелым течением АР, особенно с выраженной назальной обструкцией, рассмотреть возможность назначения назальных препаратов кортикостероидов (код по АТХ R01AD, Кортикостероиды) с целью уменьшения заложенности носа, зуда в полости носа, чихания, ринореи [1-7, 76, 82, 97-104].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) превосходят по силе действия антигистаминные средства системного действия и кромоглициевую кислоту** (назальный препарат), эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как заложенность носа, зуд, чихание, ринорея за счет выраженного противоаллергического, противовоспалительного и сосудосуживающего действия [1-7, 76, 82, 97-104].

Также отмечено положительное действие ИНГКС на глазные симптомы у пациентов с АР в сочетании с аллергическим конъюнктивитом за счет торможения назоокулярного рефлекса [105, 106].

К побочным эффектам ИНГКС можно отнести сухость слизистой, носовые кровотечения, редко – перфорация носовой перегородки. С целью профилактики побочных реакций необходимо обучение пациента технике применения ИНГКС.

Мометазон (код АТХ: R01AD09) спрей назальный дозированный взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (200 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут). При необходимости суточная доза может быть увеличена до 4 доз (200 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в день (400 мкг/сут). После уменьшения симптомов рекомендуется снижение дозы. Детям с 2 до 12 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут).

Флутиказона фуроат (код АТХ: R01AD12) спрей назальный дозированный взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (55 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (110 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (27.5 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (55 мкг/сут). Детям с 2 до 12 лет по 1 дозе (27.5 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (55 мкг/сут). При необходимости доза может быть увеличена до 2 доз (55 мкг) 1 раз в сутки (110 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (27.5 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (55 мкг/сут).

Флутиказон (флутиказона пропионат) (код АТХ: R01AD08) спрей назальный дозированный взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (200 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут). Детям с 4 до 12 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут).

Будесонид** (код АТХ: R01AD05) спрей назальный дозированный взрослым и детям старше 6 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раз в сутки (400 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (50 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки или по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (200 мкг/сут). Продолжительность применения не более 3 мес.

Беклометазон** (код АТХ: R01AD01) спрей назальный дозированный взрослым и детям старше 6 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки (400 мкг/сут). Максимальная суточная доза – 400 мкг/сут. После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (50 мкг (в каждый носовой ход 2 раза в сутки.

• Рекомендуется пациентам с АР при необходимости сочетанного применения назальных препаратов противоаллергического действия и кортикостероидов (антигистаминных и кортикостероидов местного действия) рассмотреть возможность назначения кортикостероидов в комбинации с другими препаратами (назальных комбинированных препаратов, содержащих интраназальный антигистаминный препарат и кортикостероид - код по АТХ R01AD,  Кортикостероиды) с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР при сокращении количества используемых препаратов [2, 6, 7, 76, 82, 107-116].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Комбинированные интраназальные антигистаминные и интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) сочетают действие обоих классов препаратов – быстрое начало действия и выраженный противовоспалительный эффект. Соответственно возможно развитие побочных эффектов, характерные для обоих классов комбинируемых препаратов [2, 6, 7, 76, 82, 107-116].

Азеластин+Флутиказон (код АТХ: R01AD58) спрей назальный дозированный взрослым и детям старше 12 лет по 1 дозе (50 мкг флутиказона/ 137 мкг азеластина) в каждый носовой ход 2 раз в сутки.

Азеластин+Мометазон (код АТХ: R01A) спрей назальный дозированный взрослым (от 18 лет) по 1 дозе (50 мкг мометазона/ 140 мкг азеластина) в каждый носовой ход 2 раз в сутки. Продолжительность курса лечения – 2 недели.

Мометазон+Олопатадин (код АТХ: R01AD59) спрей назальный дозированный при сезонном и круглогодичном аллергическом рините взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (50 мкг мометазона/ 1200 мкг олопатадина) в каждый носовой ход 2 раза в сутки; при сезонном аллергическом рините детям с 6 до 11 лет по 1 дозе (25 мкг мометазона/ 600 мкг олопатадина) в каждый носовой ход 2 раза в сутки .

• Рекомендуется пациентам с АР при любой степени тяжести рассмотреть целесообразность назначения блокаторов лейкотриеновых рецепторов c целью уменьшения заложенности носа, ринореи, зуда в полости носа, чихания [1-7, 76, 117-122].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: За счет специфического связывания с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами монтелукаст подавляет воспаление слизистой носа и бронхов, спровоцированное аллергеном и неспецифическими триггерами, обладают выраженным противоаллергическим и противовоспалительным действием, эффективны как в подавлении симптомов, так и с целью профилактики симптомов АР; антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) уступают по эффективности кортикостероидам (местного, назального применения). Могут применяться как в качестве монотерапии, так и в комплексной терапии АР [1-7, 76, 117-122].

Монтелукаст (код АТХ: R03DC03) детям в возрасте от 2 до 6 лет по 4 мг (1 жевательная таблетка) 1р в сутки; детям в возрасте от 6 до 15 лет по 5 мг (1 жевательная таблетка) 1р в сутки; взрослым и детям старше 15 лет по 10 мг 1 р в сутки.

• Рекомендуется пациентам с АР в сочетании с бронхиальной астмой рассмотреть возможность назначения блокаторов лейкотриеновых рецепторов с целью реализации противоаллергического, противовоспалительного и противоастматического действия [2, 4, 6, 7, 123-125].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: назначение монтелукаста при сочетании АР с бронхиальной астмой позволяет контролировать симптомы как аллергического ринита, так и бронхиальной астмы и избегать полипрагмазии [2, 6, 123-125]. Длительность курсового лечения составляет от 1 до 3 мес и более. Согласно инструкции, к медицинскому применению лекарственного препарата монтелукаст ограничений по длительности терапии АР нет.

• Рекомендуется пациентам с АР при необходимости сочетанного применения антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (последнего поколения) и назначения блокаторов лейкотриеновых рецепторов рассмотреть возможность назначения монтелукаста в комбинации с другими препаратами (антигистаминными средствами системного действия без седативного эффекта) с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР при сокращении количества используемых препаратов [126-128].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Комбинированные средства сочетают действие обоих классов препаратов. Соответственно возможно развитие побочных эффектов, характерных для обоих классов комбинируемых лекарственных средств.

Левоцетиризин+Монтелукаст (код АТХ: R03DC53) взрослым и детям старше 15 лет по 1 таблетке (10 мг монтелукаста/ 5 мг левоцетиризина) 1 р в сутки.

• Рекомендуется пациентам с легкой степенью тяжести АР рассмотреть возможность назначения кромоглициевой кислоты** (назальный препарат) с целью уменьшения чихания, ринореи и заложенности носа [2, 7, 95]

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: кромоглициевая кислота** (назальный препарат) обладает стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток; эффективность ниже, чем у антигистаминных средств системного действия, блокаторов лейкотриеновых рецепторов и кортикостероидов (местного, назального применения), отличаются высокой безопасностью.

Кромоглициевая кислота** спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 5 лет по 1 дозе (2.8 мкг) в каждый носовой ход 4 раза в сутки (22.4 мкг в сутки). При необходимости по 1 дозе (2.8 мкг) в каждый носовой ход 6 раза в сутки (33.6 мкг/сут). После достижения терапевтического эффекта частоту применения можно уменьшить и использовать только при контакте с аллергеном. Курс лечения – 4 недели.

• Рекомендуется пациентам с обострением АР и выраженной назальной обструкцией применение симпатомиметиков - код по АТХ R01AА  (сосудосуживающие средства, стимуляторы альфа-1-адренорецепторов, деконгестанты) коротким курсом от 3 до 7 дней с целью уменьшения заложенности носа [7, 129].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на адренергические рецепторы. Кратковременное применение местных препаратов не приводит к функциональным или морфологическим изменениям.

Оксиметазолин (код АТХ: R01AA05) спрей назальный дозированный или капли для носа, взрослым и детям старше 6 лет по 1-2 дозе 0.05% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки. Детям от 1 года до 6 лет по 1-2 капли 0.025% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки. Младенцам до 4 недель по 1 капле 0.01% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки, с 5-й недели жизни и до 1 года по 1-2 капли 0.01% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки. Препарат применяется 3-4 дней.

Ксилометазолин** (код АТХ: R01AA07) спрей назальный дозированный или капли для носа, взрослым и детям старше 6 лет по 1 дозе 0.1% р-ра в каждый носовой ход 1-3 раза в сутки. Детям от 2 до 6 лет по 1 дозе 0.05% р-ра в каждый носовой ход 1-2 раза в сутки. Препарат применяется не более 5-7 дней.

• Не рекомендуется пациентам с АР использование длительных курсов симпатомиметиков - код по АТХ R01AА  (деконгестантов) для лечения АР в связи с риском развития побочных эффектов и медикаментозного ринита [2, 4, 7, 82, 130]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Длительное использование (более 10 дней) подобных препаратов может сопровождаться тахифилаксией, отечностью слизистой оболочки носа и развитием медикаментозного ринита.

• Рекомендуется пациентам с обострением АР при выраженной назальной обструкции и необходимости сочетанного применения назальных препаратов противоаллергического действия (антигистаминных средств) и симпатомиметиков (код по АТХ R01AА, деконгестантов) местного применения рассмотреть вопрос о назначении деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения – код АТХ R01A (назальных комбинированных препаратов, содержащих адреномиметик и антигистаминный препарат местного действия) коротким курсом (до 7 дней) с целью быстрого уменьшения заложенности носа при сокращении количества используемых препаратов [2, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: используются как симптоматическая терапия для быстрого уменьшения заложенности носа

Диметинден+Фенилэфрин(код АТХ: R01AB01) спрей назальный дозированный или капли для носа. Взрослым и детям старше 6 лет по 1-2 дозе спрея или по 3-4 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки. Детям от 1 года до 6 лет только в виде капель назальных по 1-2 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки,.

• Рекомендуется пациентам с АР при тяжелом обострении и/или неэффективности препаратов, используемых на 3 ступени терапии (антигистаминные средства системного действия, блокаторы лейкотриеновых рецепторов, кортикостероиды назального применения) рассмотреть возможность назначения глюкокортикоидов (системного действия, пероральных) коротким курсом с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР [2, 4, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Проведение короткого курса глюкокортикоидов (системного действия) предлагается как терапия четвертой линии или лечение тяжелого обострения. Учитывая большой перечень побочных эффектов и ограничений к использованию глюкокортикоидов (системного действия), желательно ограничиться коротким курсом терапии. Интраназальные инъекции растворов глюкокортикоидов (системного действия) и депонированных препаратов при лечении АР недопустимо, так как могут привести к тяжелым осложнениям (слепоте и др.).

Преднизолон** (код АТХ: H02AB06) доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания. Противопоказан детям до 3 лет в таблетках.

Метилпреднизолон** (код АТХ: H02AB04) доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания

Дексаметазон** (код АТХ: H02AB02) доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания

• Не рекомендуется пациентам с АР назначать депонированные формы глюкокортикоидов (системного действия) с учетом наличия у них выраженных побочных эффектов [2, 4, 6, 7, 82].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Использование депонированных форм глюкокортикоидов (системного действия) при АР может приводить к быстрому развитию побочных эффектов, в том числе вторичной надпочечниковой недостаточности.

• Рекомендуется пациентам с тяжелым персистирующим течением АР и/или тяжелым обострением и при неэффективности препаратов, используемых на 3 ступени терапии (антигистаминные средства системного действия, блокаторы лейкотриеновых рецепторов, кортикостероиды назального применения) рассмотреть вопрос о назначении омализумаба** с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР и уменьшения потребности в препаратах симптоматической терапии [7, 54-57, 131-132].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: омализумаб** эффективно используется в терапии тяжелой атопической БА, но результаты нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований при использовании омализумаба** для лечения аллергического ринита продемонстрировали его высокую эффективность в отношении уменьшения выраженности всех симптомов АР и снижения потребности в препаратах симптоматической терапии. Назначение омализумаба** при АР возможно для пациентов 12 лет и старше, предлагается как терапия четвертой линии при недостаточной эффективности предшествующей терапии. Длительность терапии определяется в зависимости от формы заболевания. В протоколах проведенных ранее 11 РКИ и исследования III фазы продолжительность введения препарата составляла не менее 3 мес [7, 54-55, 131-132]. В недавнем ограниченном открытом наблюдательном несравнительном проспективном исследовании применения омализумаба** у пациентов с тяжелым обострением сезонного АР, вызванного пыльцой березы, было показано, что реализация эффекта омализумаба происходит в течение 3 - 7 дней; при небольшой продолжительности сезона (1 мес) возможно достичь полного контроля над симптомами при небольшой кратности инъекций (1-2). Учитывая механизм действия, омализумаб** следует вводить по крайней мере за неделю до ожидаемого сезона пыления причинно-значимых растений у пациентов с тяжелым течением АР (согласно анамнестическим данным о предыдущих сезонах), которые не провели своевременно аллерген-специфическую иммунотерапию, и продолжать лечение до окончания сезона пыления причинно-значимых аллергенов [56].

Омализумаб** (код АТХ: R03DX05) для взрослых и подростков старше 12 лет в виде подкожных инъекций 1 раз в 2 или 4 недели. Доза препарата (от 75 до 600 мг) должна подбираться в соответствии с таблицей дозирования Омализумаба**.

3.2 Элиминационные мероприятия

Элиминация или удаление причинно-значимых аллергенов относится к этио-патогенетическим методам лечения аллергии. В большинстве случаев полностью исключить контакт с аллергеном невозможно.

• Рекомендуется всем пациентам с АР проведение элиминационных мероприятий в отношении причинно-значимых аллергенов с целью уменьшения выраженности симптомов АР и снижения фармакологической нагрузки [1-7, 133, 134].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в количестве потребляемых лекарств, в том числе и сильнодействующих. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для приема многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии) и при наличии сенсибилизации к эпидермальным аллергенам [7, 133 134].

Помимо общеизвестных элиминационных мероприятий (использование специальных фильтров, ежедневная влажная уборка, исключение контакта с домашними животными, переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону и т.д.), определенное значение имеет применение ирригационных процедур с препаратами для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа - изотоническими солевыми растворами.

• Рекомендуется всем пациентам с АР использование препаратов для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа (другие назальные препараты, код АТХ R01AX)  - изотонических солевых растворов с целью предотвращения контакта аэроаллергенов со слизистой полости носа и снижения фармакологической нагрузки [7, 135-138].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Применение изотонического солевого раствора, в том числе препаратов на основе морской воды, способствует разжижению вязкой слизи, улучшению функции мерцательного эпителия, уменьшению экспозиции на поверхности слизистой оболочки носа пылевых частиц, аллергенов и гаптенов, оказывает увлажняющее действие [7, 135-138].

• Рекомендуется всем пациентам с АР при применении кортикостероидов (назальных препаратов) проведение «назального душа» с целью удаления избытка отделяемого, препятствующего эффективному контакту кортикостероида со слизистой оболочкой носа и профилактики развития побочных эффектов (сухость слизистой оболочки, носовые кровотечения) [2].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3 Аллерген-специфическая иммунотерапия

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – основной метод патогенетического лечения связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергических заболеваний, заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного пациента [44].

• Рекомендуется всем пациентам с АР в период ремиссии, в том числе медикаментозной, рассмотреть вопрос о целесообразности проведения аллерген-специфической терапии с использованием препаратов группы V01AA Экстракты аллергенов с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР и снижения потребности в препаратах симптоматической и базисной терапии [2, 4, 6, 7, 31-38, 44, 139-148].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Эффективность АСИТ при АР выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена. После проведения АСИТ отмечаются уменьшение продолжительности обострения, снижение потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию АР в БА, предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента.  АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического ответа, приводит к торможению не только аллерген-специфической реакции, но и к угнетению тканевой гиперреактивности, проявляющейся повышением чувствительности к медиатору аллергии – гистамину. Под действием АСИТ происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления, возникает генерация регулирующих Т-лимфоцитов, способствующих индукции иммунологической толерантности, которая характеризуется подавлением пролиферативного и цитокинового ответа в отношении виновных аллергенов (см. методические рекомендации по проведению АСИТ) [31-38, 44, 139-150].

Существует подкожный и сублингвальный методы АСИТ.

Основные лечебные формы аллергенов, зарегистрированные на территории РФ (V01AA: Экстракты аллергенов):

• водно-солевые экстракты аллергенов пыльцы деревьев, злаковых трав, сорных трав, домашней пыли, клещей рода Dermatophagoides для подкожной АСИТ;

• аллергоиды, полученные путем полимеризации аллергена формальдегидом или карбамелированием;

• аллергены пыльцы деревьев, злаков, клещей домашней пыли, адсорбированные на суспензии фосфата кальция или гидроокиси алюминия, для подкожной АСИТ;

• аллергены пыльцы березы, злаковых трав, амброзии, клещей домашней пыли для сублингвального применения.

Протоколы/схемы АСИТ не являются универсальными – они уникальны для каждого метода и препарата. Различия в схемах обусловлены различиями в химических и терапевтических свойствах препарата. Как правило, протокол проведения АСИТ включает два этапа: 1 этап – этап достижения максимальной терапевтической дозы (наращивания); 2 этап – этап поддерживающей терапии (фаза основной терапии). Протоколы некоторых современных лечебных аллергенов не предусматривают фазу наращивания дозы, лечение начинается сразу с поддерживающей дозы аллергена [44].

В зависимости от длительности протокола АСИТ может быть: предсезонной, предсезонно-сезонной и круглогодичной.

Наличие показаний и противопоказаний к АСИТ, выбор лечебного аллергена, назначение АСИТ проводит врач аллерголог-иммунолог в соответствии с инструкцией к выбранному лечебному аллергену и методическими рекомендациями по проведению АСИТ [2, 44]. Для оценки эффективности оценивают выраженность симптомов и потребность в медикаментах на исходном этапе обращения и после проведения АСИТ с помощью Шкалы оценки назальных симптомов ринита с учетом потребности в медикаментах [151].

3.4 Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при АР проводят при наличии у пациента сопутствующей патологии. Показание к хирургическому вмешательству у пациентов с АР с назальной обструкцией определяет оториноларинголог на основании результатов клинического (в том числе эндоскопического обследования полости носа и носоглотки) и рентгенологического обследования пациента [2, 4, 7, 152, 153].

Решение о необходимости хирургического вмешательства, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению принимает врач-оториноларинголог, на основании клинических рекомендаций по ведению соответствующего заболевания/состояния. Не рекомендовано проведение планового хирургического лечения в сезон пыления причинно-значимых аллергенов.

3.5 Методы нетрадиционной и альтернативной медицины

В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение АР не рекомендуется применение таких методов как гомеопатия, фитотерапия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха, физиотерапия [2, 4, 7].

• Рекомендуется пациентам с АР рассмотреть вопрос о целесообразности назначения иглоукалывания (акупунктуры) в комплексной терапии с целью уменьшения выраженности симптомов АР [7, 154, 155].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Систематический обзор и мета-анализ 13 рандомизированных клинических исследований, включающих 2365 пациентов, в том числе 1265 человек в группе активного лечения продемонстрировал снижение выраженности назальных симптомов и улучшение качества жизни на фоне данного вида терапии [7, 154, 155].

3.6 Особенности лечения АР у детей

АР наиболее распространен у детей школьного возраста. В детской практике предлагается придерживаться тех же подходов к лечению АР, что и у взрослых [2, 4, 7 35-37, 57, 97, 115, 125, 133, 156-160]; однако, при диагностике и терапии необходимо учитывать особенности физиологии и анатомии детского возраста.

В выборе терапии необходимо руководствоваться принципами безопасности, действующим законодательством и утвержденными инструкциями к применению. Отдельное внимание следует уделять проведению элиминационных мероприятий (по показаниям - применению препаратов для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа (прочие назальные препараты, код АТХ R01AX10) - изотонических солевых растворов или барьерных средств на основе микрокристаллической целлюлозы - топических сорбентов), минимизируя медикаментозное воздействие [137]. В связи с отсутствием клинических испытаний у детей младших возрастных групп существуют определенные ограничения в назначении некоторых препаратов.

Антигистаминные средства системного действия. У детей симптомы АР могут отразиться на когнитивной функции и учебе в школе, которые под влиянием антигистаминных средств системного действия с седативным эффектом (препаратов первого поколения) могут еще более ухудшиться. Спектр нежелательных явлений (НЯ) данных препаратов характеризуется негативным влиянием на когнитивную сферу – восприятие, внимание, образное мышление, память, аналитико-синтетические процессы, психомоторную деятельность, вероятностное прогнозирование, мелкую моторику, и в целом на качество жизни. Кроме того, такие НЯ как изменение структуры сна (угнетение REM-фазы сна), развитие обструктивных апноэ во сне и дневная сонливость, также могут привести к снижению способности к обучению, развитию социальной дезадаптации, нарушению когнитивного развития [93-94].

Особенности регистрации препаратов обусловили ограничение доступных для применения в педиатрической практике антигистаминных средств системного действия последнего поколения: так, цетиризин**, дезлоратадин разрешены с возраста 6 мес, лоратадин** - с 2 лет, тогда как антигистаминные средства системного действия (первого поколения) разрешены с 1 мес - хлоропирамин**, диметинден. При выборе антигистаминного средства системного действия следует руководствоваться действующим законодательством и утвержденными инструкциями к применению; при достижении пациентом соответствующего возраста - отдавать предпочтение антигистаминным средствам системного действия (неседативным, второго поколения) [2, 93-94, 158-160].

Кромоглициевая кислота** имеет хороший профиль безопасности, эффективна при таких симптомах АР как зуд в носу, чихание и ринорея; однако использование данного препарата ограничено необходимостью высокой кратности применения, более низкой эффективностью по сравнению с интраназальными кортикостероидами и отсутствием эффекта в отношении заложенности носа [2,7, 159-161].

Кортикостероиды (местного, назального применения – интраназальные глюкокортикостероиды, ИНГКС) являются эффективными средствами лечения АР. Применение ИНГКС у детей с АР позволяет не только снизить выраженность назальной обструкции и других симптомов ринита, но и уменьшить степень выраженности гипертрофии аденоидных вегетаций, а, следовательно, и необходимость в хирургическом лечении. Комбинированные препараты - интраназальные антигистаминные и интраназальные кортикостероиды (ИНГКС) - сочетают действие обоих классов препаратов – быстрое начало действия и выраженный противовоспалительный эффект.

Многочисленные исследования, проводившиеся у детей, показали, что применение современных ИНГКС в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Тем не менее, кортикостероиды для местного (назального) применения следует назначать в минимальных терапевтических суточных дозах, при длительном применении - контролировать рост ребенка. Безопасность ИНГКС и вероятность развития нежелательных эффектов определяется их системной биодоступностью и уровнем инактивации кортикостероидов при первичном прохождении через печень. На территории РФ зарегистрированы и разрешены к применению в педиатрической практике следующие ИНГКС: флутиказона фуроат и мометазон (применяют у детей с 2 лет), флутиказон (флутиказона пропионат, применяют с 4 лет), беклометазон** и будесонид** (с 6 лет). Среди современных ИНГКС наиболее низкой системной биодоступностью (от 0,1% до 1-2%) характеризуются препараты: флутиказона фуроат, мометазон и флутиказон (флутиказона пропионат). Следует использовать минимально достаточные дозы, ограничить применение ИНГКС с высокой биодоступностью, таких как будесонид** (30-40%) и беклометазон** (40-50%) [162-163]. При назначении терапии необходимо учитывать высокую системную биодоступность дексаметазона (более 80%), который входит в состав многих комбинированных препаратов местного действия, часто применяющихся для лечения острых и хронических воспалительных заболеваний носоглотки [2, 4, 7, 97, 157-163].

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов. В детской практике АР может проявляться в структуре аллергической мультиморбидности, предшествовать или сопутствовать БА [164]. У детей с АР, страдающих БА, назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов позволяет избежать полипрагмазии, а также может иметь стероидсберегающий эффект. Монтелукаст в дозе 4 мг разрешен к применению у детей с 2 лет, в дозе 5 мг – с 6 лет [2, 4, 7, 125, 159-160].

АСИТ, согласно официальным инструкциям к лекарственным препаратам, можно проводить у детей старше 5 лет. Проведение АСИТ у детей с АР позволяет предотвратить трансформацию АР в БА и расширение спектра причинно-значимых аллергенов [2, 4, 35-37, 44, 159-160]. Наличие лечебных аллергенов для проведения сублингвальной АСИТ существенно расширяет возможность этого метода в педиатрической практике (высокий уровень безопасности, отсутствие необходимости делать инъекции, отсутствие необходимости частых визитов к врачу). При назначении детям сублингвальной АСИТ родителям/законными представителям необходимо разъяснить важность тщательного соблюдения назначений врача, схемы лечения, предупредив ситуации умышленного/неумышленного нарушения рекомендаций и бесконтрольного лечения.

3.7 Особенности лечения АР у беременных и в период грудного вскармливания

При диагностике АР у беременных необходимо учитывать возможность наличия такого распространенного состояния, как ринит беременных, обусловленного физиологическими изменениями во время гестации (повышением уровня эстрогенов и плацентарного гормона роста). Ринит беременных - это заложенность носа, возникающая во время беременности, не сопровождающаяся признаками респираторной инфекции или аллергии и полностью проходящая в течение 2 недель после родов [164-165].  Выявление сенсибилизации к определенным респираторным аллергенам будет в пользу АР. Кожное тестирование во время беременности и лактации не проводится из-за существующего, пусть и минимального, риска развития анафилаксии. Для аллергообследования в период беременности и кормления проводится исследование уровня специфических IgE в сыворотке крови [166].

При лечении АР у беременных и кормящих грудью предпочтение отдается элиминационным мероприятиям, включая ирригационную терапию [2, 4, 7, 164-168]. При недостаточной эффективности элиминационных подходов фармакологическое лечение назначают с учетом потенциальных рисков для течения беременности, здоровья матери и будущего ребенка [2, 4, 7, 164-168].

По этическим соображениям у беременных не проводилось контролируемых исследований для препаратов, используемых при АР. Соответственно, для этих препаратов не существует данных, продемонстрировавших отсутствие риска для плода в любом триместре беременности (категория А по классификации риска токсического влияния на плод Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA). Некоторые медикаменты, используемые для лечения АР, относятся к группе В (отсутствие риска в исследованиях у беременных животных, наличие данных систематических обзоров исследований «случай-контроль» об использовании у беременных женщин), которые не имеют доказательств риска для человека: лоратадин**, цетиризин**, будесонид** [2, 4, 7, 164-171].

Большинство препаратов, применяемых при АР, относится к группе С (существует шанс вреда для плода, но потенциальная польза может перевесить потенциальный риск).

Нежелательно назначение лекарственных средств в I триместре беременности (в период эмбриогенеза), кроме случаев, обусловленных жизненной необходимостью.

При назначении терапии в период грудного вскармливания следует по возможности ограничиться лекарственными средствами для местного применения с минимальной системной биодоступностью. Все препараты для системного применения, используемые для лечения АР, проникают в грудное молоко, соответственно, при необходимости их назначения следует рассмотреть вопрос о прекращении грудного вскармливания.