Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.

Основным в лечении ОРВИ является облегчение симптомов [60].

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: период и клиническая форма заболевания; ведущие клинические проявления и особенности течения болезни с учетом коморбидных состояний, в т.ч. признаков иммунодефицита, возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Этиотропная (противовирусная терапия) не является компонентом рутинного медицинского лечения ОРВИ, большинство респираторных вирусных инфекций не требуют назначения противовирусной/иммуномодулирующей терапии. Этиотропное лечение разработано только для гриппа [61, 62].

Целесообразность назначения противовирусной терапии определяется врачом индивидуально для каждого пациента [63]. При принятии решения о ее использовании следует соблюдать осторожность и учитывать соотношение пользы/вреда.

3.1.1 Симптоматическая терапия

• Рекомендуется пациентам с ОРВИ и симптомами ринита проводить элиминационную терапию раствором натрия хлорида (0,9 %) (с возраста 2 лет) или стерильным раствором морской воды несколько раз в день для удаления слизи и восстановления работы мерцательного эпителия слизистой оболочки носа [196].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: элиминационная терапия безопасна и эффективна. Возможно использование назального душа или назального спрея.

У младенцев и детей раннего возраста с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением натрия хлорида (0,9 %) (с возраста 2 лет). Положение в кроватке с приподнятым головным концом может способствовать отхождению слизи из носа.

Спреи с солевым изотоническим раствором натрия хлорида или стерильным раствором морской воды используют у детей более старшего возраста, согласно Инструкциям/ОХЛП.

Существуют рекомендации возможного использования при заложенности носа морской воды (гипертонические растворы) [64, 196]. Однако следует учитывать, что применение морской воды (гипертонического раствора) может вызвать неприяные ощущения, в том числе болевые, в связи с чем перед назначением следует серьезно взвесить ожидаемые потенциальные пользу и вред от данного вмешательства.

• Рекомендуются пациентам с ОРВИ с симптомами ринита местные препараты, обладающие сосудосуживающим действием (группы АТХ R01AA «Симпатомиметики» и R01AB «Симпатомиметики в комбинации с другими средствами, исключая кортикостероиды») в соответствии с инструкциями, интраназально, коротким курсом не более 5 дней для облегчения симптомов заложенности носа, восстановления функции слуховой трубы [22, 26, 197].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: крайне нежелательно использование системных препаратов, содержащих деконгестанты [199].

• Рекомендуется при лихорадке у пациента с ОРВИ селективное, с осторожностью, использование физических методов для снижения температуры тела [65, 200, 202].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: лихорадящего ребенка раскрывают и с осторожностью обтирают водой Т° 25-30°С. В ряде случаев такой метод приносит беспокойство ребенку, давая лишь временное облегчение [65].

Не следует использовать физические методы охлаждения при «белой» лихорадке.

• Рекомендуется детям с ОРВИ и лихорадкой селективное применение парацетамола** до 60 мг/кг/сут. (противопоказания – возраст до 3 мес.) или ибупрофена** до 30 мг/кг/сут. (противопоказания – возраст до 3 мес.) с целью снижения температуры тела [22, 65, 198, 200, 202].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет лихорадку как температуру в подмышечной впадине ≥ 37,5ºC [66].

Жаропонижающая терапия у здоровых детей ≥ 3 месяцев оправдана при температуре выше 38,5 ºC (измеренной аксиллярно или выше 39 - 39,5°С, измеренной ректально).

У детей младше 3 месяцев, пациентов с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте, средства, снижающие температуру, могут быть использованы и при менее выраженной лихорадке.

Для минимизации риска нежелательных реакций на парацетамол** следует первую дозу дать перорально [69].

Регулярный (курсовой) прием нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры, строго соблюдая интервал между приемами [22, 43, 198]. Препарат может применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол** для внутривенного введения. Однако, ректальный путь введения препаратов с жаропонижающей целью имеет ограничения в назначении правильной дозы, учитывая изменчивую абсорбцию в кишечнике, в связи с чем ректальные формы рассматривают для назначения только при наличии рвоты или иной непереносимости перорального пути введения [70].

Не следует чередовать, применять одновременно несколько препаратов с жаропонижающей целью, а также принимать их курсом.

Необходимо строгое соблюдение интервалов между приемами парацетамола** и ибупрофена**.

Разовое применение препарата обычно эффективно и безопасно, однако, следует помнить, что последующие приемы могут стать причиной нежелательных реакций и токсического действия.

В большинстве случаев лихорадка вызвана самокупирующейся вирусной инфекцией, однако может потребоваться исключение бактериальных осложнений и других причин [71].

При лихорадке может быть затруднительно вовремя распознать бактериальную инфекцию. Чаще бактериальная инфекция встречается у детей младше 1 года.

Любая лихорадка у младенца в возрасте до 3 месяцев является серьезной и требует тщательного обследования и направления к специалисту или в стационар [70].

Следует помнить, что применение жаропонижающей терапии вместе с противомикробными препаратами системного действия может «маскировать» неэффективность последних.

• Не рекомендуется детям с ОРВИ при повышении температуры тела применять «литические смеси» с целью избежания гипотермии и постуральной гипотензии [333].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Не рекомендуется назначать с целью купирования лихорадки у детей с ОРВИ препараты группы АТХ H02 «Кортикостероиды системного действия» с целью избежания неоправданного иммуносупрессивного эффекта и развития жизнеугрожающих состояний [73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: ввиду того, что их антипиретический эффект основан на подавлении компонентов, участвующих в острой фазе воспалительного ответа, таких как: интерлейкин 1 и 6, фактор некроза опухоли альфа. В целом кортикостероиды системного действия обладают иммуносупрессивным эффектом, что также опосредованно приводит к снижению температуры тела [72]. При многих инфекционных нозологиях, которые, как правило, сопровождаются лихорадкой, применение данных препаратов не показало должного клинического эффекта либо приводило к развитию жизнеугрожающих осложнений [73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81].

• У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту** в связи с высоким риском развития нежелательных реакций [275].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).

• У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять нимесулид в связи с вероятным риском развития нежелательных реакций [201].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Не рекомендуется рутинное использование метамизола натрия у детей при лихорадке в связи с риском развития агранулоцитоза [82, 83, 84, 85, 86, 204, 205].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: только в исключительных случаях, в том числе при непереносимости парацетамола** или ибупрофена** или при необходимости проведения парентеральной жаропонижающей терапии и отсутствии альтернативы, оценив риски и ожидаемую пользу, - возможно однократно ситуативно назначить метамизол натрия [206, 207].

Следует помнить, что при применении метамизола натрия на фоне лихорадки или антибактериальной терапии, некоторые ранние симптомы агранулоцитоза могут остаться незамеченными [82, 84, 85, 86].

• Не рекомендовано применять жаропонижающую терапию или противосудорожную терапию в качестве профилактики фебрильных судорог детям с фебрильными судорогами в анамнезе вследствие риска побочных эффектов и недостаточности доказательств эффективности [65, 87].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в большинстве случаев фебрильные судороги являются «доброкачественными» и данных о возможности их профилактики нет.

Родителей следует обучить распознаванию судорог.

Дальнейшие исследования у детей с рецидивирующими фебрильными судорогами, возможно, уточнят факторы риска и характеристики подгруппы детей, которым может быть полезна профилактическая противосудорожная терапия.

• Рекомендовано селективное (с осторожностью) применение пациентам с ОРВИ препаратов группы АТХ R02AA «Антисептики» в форме аэрозолей, спреев, таблеток и пастилок для рассасывания с целью уменьшения местного воспаления, профилактики вторичного инфицирования повреждённой слизистой ротоглотки в связи с риском развития антимикробной резистентности [88, 89, 90, 208, 276, 277, 278] и риска нарушении нормального баланса микробиома рото- и носоглотки под их воздействием [91, 92].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: имеются данные о возможности облегчения симптомов с помощью данных вмешательств [93, 94, 276, 277, 278], однако в настоящее время недостаточно доказательств для однозначных выводов [95]. Могут назначаться селективно, с осторожностью, по решению врача.

• Не рекомендуются для рутинного использования при ОРВИ препараты группы «противокашлевые препараты, кроме комбинаций с отхаркивающими средствами» (противокашлевые средства) вследствие неэффективности в большинстве случаев [208, 209].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: сухой навязчивый кашель при ОРВИ, сопровождаемой фарингитом или ларинготрахеитом, в исключительных случаях возможно купировать при использовании бутамирата (доказательная база по его применению невелика) [320, 321] или леводропропизина [96] или преноксдиазина (применяются согласно инструкциям/ОХЛП).

• Рекомендовано пациентам с ОРВИ, проявляющейся трахеитом, сопровождаемым кашлем с трудноотделяемой мокротой, селективное назначение муколитических препаратов (Амброксол**, Ацетилцистеин** перорально, Карбоцистеин и др. (режимы дозирования – согласно инструкциям по применению)) и отхаркивающих препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты [97].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: муколитические препараты следует назначать короткими курсами с оценкой потенциальной пользы и вреда, под контролем эффективности и с осторожностью, особенно детям до 2 лет и пациентам с нервно-мышечными заболеваниями в связи с риском «эффекта заболачивания» - нарушения эвакуации мокроты из нижних дыхательных путей. Данный эффект может потребовать проведения дренажных мероприятий.

Муколитические препараты не следует комбинировать с препаратами, обладающими противокашлевыми свойствами, затрудняющими выведение мокроты.

• Не рекомендовано пациентам с ОРВИ, проявляющимся ларинготрахеитом, фарингитом, одновременное применение отхаркивающих препаратов и группы АТХ R05D «Противокашлевые препаратоы, кроме комбинаций с отхаркивающими средствами», к пациентам с кашлем [208, 277, 278, 276].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: назначение препаратов группы АТХ R05D «Противокашлевые препаратыв, кроме комбинаций с отхаркивающими средствами» пациентам с кашлем может способствовать застою мокроты за счет подавления кашлевого рефлекса.

• Паровые ингаляции для лечения ОРВИ у детей не рекомендуются в связи с опасностью возникновения ожогов [100] и отсутствием убедительных данных об их пользе [101]. ВОЗ не рекомендует использовать паровые ингаляции для лечения кашля и ОРВИ у детей [102, 210, 211].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 1).

• Не рекомендовано пациентам с ОРВИ назначение антигистаминных средств системного действия, так как они не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита и кашля при ОРВИ [103, 104, 208, 212].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 1).

• Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту**, так как при терапевтическом приеме после появления симптомов болезни высокие дозы аскорбиновой кислоты** не показали явного улучшения в состоянии [279].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 1).

• Рекомендовано обеспечить ребенку с ОРВИ и лихорадкой адекватную гидратацию. Основной путь – пероральный (пероральные солевые составы для регидратации (группа АТХ A07CA)). В случае невозможности проведения оральной гидратации следует вводить жидкость через назогастральный зонд или внутривенно (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) [33, 271].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: дегидратация может увеличивать риск побочных эффектов жаропонижающих препаратов.

Шкала оценки дегидратации – см. Приложение Г1.

По показаниям назначают дробный прием пероральных солевых составов для регидратации (группа АТХ A07CA). Для детей младшего возраста выпаивание проводят по 0,5–1 чайной ложке, детям более старшего возраста — небольшими глотками [33].

Детям с признаками легкого обезвоживания (возбудимость, жажда) показано назначение пероральных солевых составов для регидратации (группа АТХ A07CA) синдрома дегидратации [271].

Применяют препараты со следующими характеристиками:

• пониженная осмолярность по Na+ — 50–60 ммоль/л;

• осмолярность глюкозы — менее 90 ммоль/л;

• общая осмолярность раствора — меньше 245 ммоль/л и не ниже 200 ммоль/л [105].

Прием гипоосмолярного раствора способствует восполнению необходимых организму электролитов и воды, теряемых при обезвоживании, связанном с лихорадочными состояниями при ОРВИ [33, 106].

Следует информировать родителей о важности оральной регидратации ребенка специальными пероральными солевыми составами для регидратации (группа АТХ A07CA)) (не раствором декстрозы**) при лихорадке более 38°С [33].

При невозможности выпаивания, а также при тяжелом обезвоживании может быть показана парентеральная регидратация с применением растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (сбалансированных ионных растворов). С целью профилактики дегидратации показано энтеральное употребление жидкости в объеме возрастной потребности. Физиологическая потребность у детей по формуле Holliday-Segar составляет:

• до 10 кг: 100 мл/кг/сутки;

• от 10 до 20 кг: 1000 мл + 50 мл на каждый кг массы тела свыше 10 кг;

• более 20 кг: 1500 мл + 20 мл на каждый кг массы тела свыше 20 кг. Для детей свыше 40 кг: 1500 мл/м² поверхности тела.

При ДН и/или ОРДС целесообразно ограничить объём вводимой жидкости до 50 % от физиологической потребности.

Если функция желудочно-кишечного тракта не страдает, большая часть жидкости должна быть введена энтеральным путем (через рот или зонд).

Необходимо стремиться к «нулевому гидробалансу», то есть объем диуреза (или других потерь) должен быть приблизительно равен введенному объему жидкости за сутки.

У гемодинамически стабильных пациентов необходима рестрикция жидкости, титруемая начиная с 50 % полной расчетной суточной потребности.

У больных с задержкой жидкости оправдано назначение «петлевых» диуретиков [334]. Гипергидратация является жизнеугрожающей для пациентов. Оптимальными растворами для проведения инфузионной терапии являются растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (сбалансированные изоосмолярные изоионные кристаллоидные растворы).

• При наличии признаков тяжелой гиповолемии показано проведение волемической нагрузки растворами, влияющими на электролитный баланс (сбалансированным кристаллоидным раствором в объеме 20 мл/кг в течение 30 - 60 минут с оценкой эффекта. При необходимости повтор до 3 раз. После каждого болюса необходимо оценивать эффект проводимой терапии [335].

Основная цель инфузионной терапии - поддержание адекватного объема циркулирующей крови и нормализация перфузии.

Критерии адекватной тканевой перфузии включают в себя:

- Время наполнения капилляров 2 с;

- Удовлетворительное наполнение пульса на периферических и магистральных артериях;

- Теплые конечности;

- Темп почасового диуреза > 1 мл/кг/ч;

- Показатели артериального давления соответствуют возрастной норме (отсутствие артериальной гипотензии и гипертензии);

- Нормальные показатели концентрации глюкозы в крови;

- Нормальные показатели концентрации ионизированного кальция в крови.

3.1.2 Этиотропная (противовирусная) и иммуномодулирующая терапия

Риск нежелательных явлений этиотропной терапии превышает потенциальную пользу при нетяжелом течении инфекции, широкое применение формирует устойчивость (доказано для вирусов гриппа и ингибиторов нейраминидазы) [107, 274].

• Рекомендуется селективное назначение в первые 24-48 часов болезни пациентам групп риска с подозрением на грипп или пациентам при подтвержденном гриппе А (в т.ч. H1N1) и В, этиотропной терапии с целью прекращения репликации вируса [61, 62, 63, 108], независимо от статуса вакцинации в анамнезе.

Может быть назначен ингибитор нейраминидазы:

o Осельтамивир** (дозировки по инструкции)

или

o Занамивир детям с 5 лет (дозировки по инструкции) [61, 62, 107, 272].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: на другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. При принятии решения об использовании ингибиторов нейраминидазы следует соблюдать осторожность и учитывать баланс между пользой и вредом.

При применении осельтамивира** в постмаркетинговом периоде показано увеличение риска тошноты, рвоты, психических расстройств у взрослых и рвоты у детей. Осельтамивир** не оказал протективного действия в отношении снижения смертности среди пациентов с гриппом 2009A / H1N1 [272].

При применении занамивира возможен бронхоспазм и другие аллергические реакции [273]. Как правило, у детей чаще из ингибиторов нейраминидазы применяется осельтамивир**.

Не следует применять осельтамивир**, занамивир при клинических признаках гриппа легкой и средней степени тяжести у пациентов без преморбидной патологии и факторов риска осложнений, а также для постконтактной профилактики гриппа [62].

Подробнее см. в клинических рекомендациях «Грипп» (возрастная категория – дети).

Или

Препарат группы «Другие противовирусные препараты» (ингибитор полимеразной кислой эндонуклеазы):

o Балоксавир марбоксил у пациентов с гриппом средней степени тяжести, в том числе пациентам с гриппом из групп риска [109, 110, 111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: балоксавир марбоксил (код АТХ J05AX25, группа АТХ «J05AX Прочие противовирусные препараты») - активен в отношении вирусов гриппа A, B, C и D. Может быть назначен детям с массой тела от 20 кг согласно инструкции по применению.

• Рекомендуется селективное назначение в первые 24-48 часов болезни пациентам старше 2 лет с гриппом или ОРВИ другой этиологии при неопределенной этиологии ОРВИ Умифеновира** (дозировки по инструкции) с целью сижения репликации вирусов [63, 113, 114, 151].

Уровень убедительности рекомендаций – С уровень достоверности доказательств - 4).

Различные препараты с противовирусным и иммуномодулирующим действием, получившие широкое распространение в РФ, не имеют достаточного объема доказательств эффективности и безопасности. Эффективность представлена сокращением времени до улучшения самочувствия, по данным большинства публикаций, в пределах одного дня [14, 15, 118, 119, 120].

Следует рассмотреть необходимость применения препаратов, исключив избыточность назначений, полипрагмазии и лекарственных взаимодействий, оценив ожидаемую пользу и риск нежелательных явлений [121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151 и др.].

Необходимо соблюдать осторожность и не использовать их рутинно. Взаимодействие с другими лекарственными средствами у большинства препаратов не установлено.

Справочная информация представлена в Приложении А3.5.

3.1.3 Антимикробная терапия

• Не рекомендуется у пациентов с неосложненным ОРВИ и гриппом, а также если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом назначение противомикробных препаратов системного действия [21, 193, 194].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной микробиоты.

Антибактериальные препараты системного действия могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор препарата у них обычно предопределен микробиологическими характеристиками мокроты/жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

3.2 Хирургическое лечение

Не требуется.

3.3 Иное лечение

3.3.1 Фитотерапия

Несмотря на сложившееся широкое применение фитопрепаратов, относящихся к группе отхаркивающих препаратов, кроме комбинаций с противокашлевыми средствами, доказательства, подтверждающие их эффективность у детей с ОРВИ с острым трахеитом, не высоки, - как вследствие отсутствия хорошо спланированных РКИ и наблюдений сравнительной эффективности, так и по причине лишь единичных данных о стандартизованном подходе к производству субстанций.

• Рекомендовано детям с признаками острого трахеита, продуктивным кашлем с трудноотделяемой мокротой, в случае отсутствия противопоказаний, селективное назначение:

  - препарата Плюща обыкновенного листьев экстракт (с отхаркивающим, муколитическим и спазмолитическим действием), выпускается в каплях (для детей старше 2-х лет) и сиропе (разрешен с грудного возраста);

  - препарата на основе комбинации Первоцвета корней экстракт + Тимьяна травы экстракт; выпускается в таблетках и предназначен для детей с 12-летнего возраста;

  - препарата на основе комбинации Плюща обыкновенного листьев экстракт + Тимьяна травы экстракт, выпускается в сиропе, разрешен детям старше 2 лет.

  Либо других препаратов на растительной основе, предназначенных для лечения острого трахеита, при отсутствии противопоказаний с целью облегчения отхождения мокроты [152, 154, 155, 156, 157, 158, 336, 337, 338].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств - 2).

3.3.2 Диета на фоне ОРВИ

Отдельных исследований по питанию во время ОРВИ не проводилось; большинство экспертов, врачей и исследователей согласно с тем, что детей не следует заставлять есть во время лихорадки (оптимальным считается питание «по аппетиту») [65].

Питьевой режим должен быть рациональным – польза обильного выпаивания сомнительна, а повышение секреции антидиуретического гормона в период болезни, напротив, способствует задержке жидкости [65, 195].

На основании оценки степени дегидратации (раздел 2.2, Приложение Г1) определяют потребность в коррекции водно-электролитного баланса - по показаниям может быть проведена оральная или парентералльная регидратация (раздел 3.1).

Следует информировать родителей о важности оральной регидратации ребенка специальными глюкозо-солевыми растворами (!! не раствором декстрозы**) при лихорадке более 38°С.

Нефармакологические средства

Понимание ОРВИ как легкого, самокупирующегося и, в большинстве случаев, не требующего фармакотерапии, состояния, может избавить пациента как от избыточных диагностических вмешательств, так и от ненужных лекарственных назначений.

Особый интерес представляют результаты современных исследований использования различных нефармацевтических, «домашних», методов. Так, показано, что применение меда/лимона/травяных чаев для лечения симптомов ОРВИ может быть эффективным и избавить от необходимости назначения фармпрепаратов. У пациентов, не имеющих в анамнезе аллергии, эти средства могут быть рассмотрены в качестве безопасной альтернативы для симптоматического лечения ОРВИ [159, 160, 161, 162].

• Не рекомендовано применение гомеопатических средств для лечения ОРВИ у детей в связи с отсутствием доказательств эффективности [163, 164, 165, 192].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 1).