Миома матки

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендовано динамическое наблюдение за бессимптомной миомой матки небольших размеров (отсутствие АМК, болевого синдрома, роста миоматозных узлов, при размерах матки до 12 недель, при отсутствии миоматозных узлов субмукозной локализации) [3], [40], [41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При бессимптомном течении заболевания в случае небольших размеров матки медикаментозное и/или хирургическое лечение не показано.

• Рекомендовано проведение медикаментозной терапии у пациенток с миомой матки для купирования симптомов (АМК, болевой синдром) и сопутствующими гинекологическими заболеваниями [40], [41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При выборе варианта медикаментозной терапии следует оценивать не только его эффективность, но и безопасность, переносимость, а также принимать во внимание экономическую рентабельность лечения. Проводимую медикаментозную терапию необходимо оценивать каждые 3 месяца и при ее неэффективности следует назначать другие препараты. Следует помнить, что единственная цель медикаментозного лечения – облегчение или ликвидация симптомов, связанных с миомой матки, регресс миоматозных узлов [45].

• Рекомендовано применять транексамовую кислоту** у пациенток с миомой матки и АМК для уменьшения объема менструальной кровопотери [46], [47], [48], [49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Оптимальная суточная доза транексамовой кислоты** составляет 3,0 г (в тяжелых случаях АМК до 4 г/сутки) в течение 4 дней. Транексамовая кислота** способствует снижению менструальной кровопотери на 40-50%.

Применение у детей до 18 лет #транексамовой кислоты ** в дозе 1 г 3 раза в сутки или по 15-25 мг/кг (максимальная разовая доза 1 г) 2-3 раза в день  в течение 4 дней (внутривенно при острых АМК) уменьшает объем кровопотери на 25-50% [49], [50], [51].

• Рекомендовано использование нестероидных противовоспалительных препаратов (АТХ - Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) (НПВС) у пациенток с миомой матки при дисменорее и АМК для снижения болевого синдрома и объема менструальной кровопотери [52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: НПВС снижают активность ЦОГ-2 (экспрессия которой значительно выше в миоме матки по сравнению с нормальным миометрием) и уровень простагландинов, что позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома и объем кровопотери [3], [53].

• Рекомендовано использование прогестагенов (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) - гестагены) у пациенток с миомой матки для лечения АМК [54], [55], [38], [56], [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Гестагены не оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов, однако они могут быть использованы в качестве лекарственных средств для уменьшения объема менструальной кровопотери и для профилактики гиперпластических процессов эндометрия [55], [58]. Эффективность пероральных гестагенов зависит от режима назначения: при 10-дневном циклическом режиме (с 14-го по 25-й день цикла) эффективность составляет 0-20%, при 21-дневном режиме (с 5-го по 25-й день цикла) – 30-50%.

Нецелесообразна терапия прогестагенами при наличии субмукозной миомы матки [19].

• Рекомендовано использование в качестве альтернативного лечения левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы (ЛНГ-ВМС) 52 мг , у взрослых пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста с миомой матки и АМК для уменьшения объема кровопотери [55], [59].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Применение ЛНГ-ВМС противопоказано в случаях субмукозной локализации миоматозных узлов, при миоматозных узлах с центрипетальным ростом. ЛНГ-ВМС снижает объем кровопотери  на 74-97%, не оказывая воздействия на величину миоматозных узлов.

• Рекомендовано использование комбинированных гормональных контрацептивов (по АТХ – гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) у пациенток с миомой матки для контрацепции, купирования АМК [60].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Данная группа лекарственных препаратов снижает объем менструальной кровопотери [3], [40], [41], не оказывая влияния на рост узлов миомы [60], [61].

• Рекомендовано использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) у пациенток с миомой матки и анемией в качестве предоперационного лечения, а также для уменьшения размеров миоматозных узлов и уменьшения кровопотери, в том числе интраоперационной [59], [62].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона являются одними из эффективных лекарственных средств, влияющих  на симптомы, обусловленные миомой матки [63]. При этом продолжительность лечения ограничена 6 месяцами в связи с побочными эффектами (вазомоторные, потеря минеральной плотности костной ткани) без терапии прикрытия, в дальнейшем - с терапией прикрытия (низкодозированная эстроген-гестагенная терапия) [18]. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 месяцами.

• Рекомендовано использование #мифепристона (по АТХ - Антигестагены) у взрослых пациенток с миомой матки и АМК [64], [65], [67].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Применение #мифепристона в дозе 50 мг в течение 3 месяцев приводит к уменьшению размера миомы и объема матки на 25-50%, а также объема менструальной кровопотери вплоть до обратимой медикаментозной аменореи [66], [67], [68], [69]. Мифепристон противопоказан пациенткам с субмукозной миомой матки.

3. 2 Хирургическое лечение

• Рекомендовано проведение оперативного лечения миомы матки у пациенток при наличии показаний [19], [22], [61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Показаниями для оперативного вмешательства являются: 1) АМК, приводящие к анемии; 2) хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни; 3) симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); 4) большой размер опухоли (более 12 недель беременности); 5) быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года); 6) рост опухоли в постменопаузе; 7) подслизистое расположение узла миомы; 8) межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; 9) нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин); 10) признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз). Необходимо письменное информированное согласие пациентки на планируемый объем оперативного лечения.

• Рекомендовано проведение тотальной гистерэктомии (экстирпации матки) пациенткам с миомой матки при наличии показаний к операции, при отсутствии репродуктивных планов, после получения информированного согласия пациентки [19], [22], [40], [61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Единственным эффективным методом лечения миомы матки является тотальная гистерэктомия. Возможно проведение субтотальной гистерэктомии (ампутации матки) после исключения патологии шейки матки [3], [61]. При сочетании с аденомиозом, учитывая отсутствие четкой границы поражения, субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) нежелательна в связи с возможным рецидированием заболевания.

• Рекомендуется выполнять органосохраняющее оперативное лечение – миомэктомию (энуклеацию миоматозных узлов) у детей и подростков, а также женщинам при желании реализовать репродуктивную функцию [3], [70], [71], [72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день). Возможно проведение миомэктомии лапароскопическим, гистероскопическим, лапаротомным, робот-ассистированным доступами [18], [70]. При реконструктивно-пластических операциях доступ определяется в зависимости от клинической ситуации, наличие специализированной бригады врачей-хирургов и условий (наличие оборудования).

• При выполнении лапароскопической миомэктомии (энуклеации миоматозных узлов)  использование морцелляции рекомендовано в специальном контейнере с целью исключения диссеминации [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется гистероскопическая миомэктомия электрохирургическая - удаление подслизистых миоматозных узлов, не превышающих 4-5 см в диаметре, у пациенток с миомой матки [22], [74], [75].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Гистероскопическая миомэктомия электрохирургическая может сочетаться с аблацией и резекцией эндометрия. В случае рождающихся субмукозных узлов следует проводить миомэктомию влагалищным доступом с ревизией полости матки. Влагалищный доступ является наиболее подходящим для миом, локализующихся частично или целиком во влагалищной части шейки матки.

• Влагалищная тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) рекомендуется у взрослых пациенток для хирургического лечения миомы матки (при наличии условий) и размеров матки до 12 недель [76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Для использования влагалищного доступа необходим ряд условий: достаточная емкость влагалища и подвижность матки; нередко проводится в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями при опущении, а также при стрессовом недержании мочи.

• Рекомендуется выполнять эндоваскулярную эмболизацию сосудов при новообразованиях матки (маточных артерий) (ЭМА) у пациенток с высоким операционным риском в качестве альтернативы хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний у пациенток, не планирующих беременность [61], [77], [78], [79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Показания, условия и противопоказания определяет врач-акушер-гинеколог.

Окклюзия маточных артерий с помощью эмболизации (ЭМА)  может быть предложена для отдельных женщин с симптомной миомой, которые хотят сохранить матку. Женщины, выбирающие окклюзию маточных артерий для лечения миомы должны быть консультированы относительно возможных рисков, включая вероятность того, что процедура может повлиять на фертильность и течение беременности [21]. После эмболизации маточных артерий регистрируется более низкая частота беременности, более высокая частота выкидышей и более неблагоприятные исходы беременности, чем после миомэктомии [22]. ЭМА ассоциирована со снижением яичникового овариального резерва, особенно у пациенток старшего репродуктивного возраста [61], [79].

• Рекомендуется проводить абляцию фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (MRgFUS) (абляция при новообразованиях матки фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной терапии) или под контролем УЗИ у женщин с миомой матки в качестве метода органосберегающего лечения при наличии условий и отсутствии противопоказаний [61], [80], [81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Показания, условия и противопоказания определяет врач-акушер-гинеколог.