Полиартроз (генерализованный остеоартрит)

3. Лечение

Основные методы ведения пациентов с ОА

1. ОА – потенциально тяжелое [88] гетерогенное заболевание с разнообразными фенотипами (метаболический, воспалительный, «остеопоротический», смешанный и др.), обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода [56,89–95].

2. Терапия должна быть оптимальной и основываться на совместном принятии решения врачом и пациентом [96,97].

3. Оптимальная терапия ОА базируется на комбинации нефармакологических, медикаментозных и хирургических методов лечения [50,51,98–102].

• Рекомендовано проводить лечение пациентов с ОА персонифицированно (согласно общему клиническому статусу и наличию сопутствующих заболеваний), учитывая индивидуальные потребности пациента с целью достижения оптимальных результатов лечения [103–106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: длительное время терапия при ОА была направлена исключительно на уменьшение боли, улучшение качества жизни и функционального состояния суставов, предотвращение/ограничение рентгенологического прогрессирования заболевания. В последние годы подходы к лечению ОА существенно расширились: большое внимание уделяется коррекции воспалительных, биомеханических и метаболических изменений, устранению социальной изоляции, депрессии и тревоги. Сегодня для эффективного контроля боли при ОА необходимо учитывать не только ее вид (ноцицептивная, невропатическая и/или ноципластическая), но и психологические (настроение, депрессия, катастрофизация, негативные поведенческие реакции и др.) и демографические (возраст, пол и др.) особенности пациента, факторы окружающей среды и социальные условия, образ жизни, физическое благополучие, биологические и медицинские аспекты, убеждения и ценности больного. Только признавая важность комплексного, пациент-ориентированного подхода в лечении ОА, врачи могут эффективно лечить больных с ОА.

3.1 Консервативное лечение

Существенный прогресс в понимании патогенетических механизмов ОА привел к разработке стратегий выявления его на ранних стадиях, а также междисциплинарного и мультимодального лечения [102,107,108]. Длительное время терапия при ОА была направлена исключительно на уменьшение боли, улучшение качества жизни и функционального состояния суставов, предотвращение/ограничение прогрессирования заболевания. В последние годы подходы к лечению ОА существенно расширились: большое внимание уделяется коррекции воспалительных, биомеханических и метаболических изменений, устранению социальной изоляции, депрессии и тревоги. Сегодня для эффективного контроля боли при ОА необходимо учитывать не только ее вид (ноцицептивная, невропатическая и/или ноципластическая), но и психологические (настроение, депрессия, катастрофизация, негативные поведенческие реакции и др.) и демографические (возраст, пол и др.) особенности пациента, факторы окружающей среды и социальные условия, образ жизни, физическое благополучие, биологические и медицинские аспекты, убеждения и ценности больного. Благодаря пониманию необходимости комплексного и пациент-ориентированного подхода при лечении ОА, становится возможным создание более персонализированных и эффективных планов, ориентированных на индивидуальные потребности пациентов.

Перед назначением лекарств, важно обсудить с пациентом все «за» и «против» каждого варианта, включая возможные побочные эффекты. Это повысит приверженность лечению, снизит тревожность и позволит учесть индивидуальные особенности пациента. Открытый диалог укрепляет доверие и способствует эффективному лечению. При этом принципиальную позицию в терапии ОА занимают болезнь-модифицирующие препараты при ОА (Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs, DMOADs) [109].

Ранее медикаменты, входящие в эту группу, называли симптоматическими средствами замедленного действия (SYSADOA), или «хондропротекторами», которые по международной классификации лекарственных средств АТХ (относят к группе М01 – «Противовоспалительные и противоревматические препараты».  В настоящее время их относят к средствам базисной терапии данного заболевания, и в соответствии с международными и национальными алгоритмами лечения ОА они должны назначаться сразу после установления диагноза.

3.1.1 Базисная терапия остеоартрита

• Рекомендовано всем больным с первичным генерализованным ОА сразу после установления диагноза назначение болезнь-модифицирующих препаратов (хондроитина сульфат и/или глюкозамин, или неомыляемые соединения авокадо и сои, или диацереиин, биоактивный концентрат из мелких морских рыб или гликозаминогликан-пептидный комплекс) [50,51,60,98,100,108–123].

Таблица 4. Коды АТХ и фармакотерапевтические группы болезнь-модифицирующих препаратов

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: симптоматический эффект у болезнь-модифицирующих препаратов при ОА развивается через 4-12 недель после начала приема, для структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее 2-х лет. В отличие от НПВП после прекращения лечения они обладают эффектом последействия в течение 2-4-х месяцев. Однако последние исследования показывают, что положительные результаты, полученные при применении фармакологически обоснованных и хорошо изученных лекарственных препаратов, нельзя распространять на биологически активные добавки (БАДы) и другие вещества, не имеющих доказательную базу [100,124,125]. Следует подчеркнуть, что доказательная база эффективности болезнь-модифицирующих препаратов варьирует в зависимости от локализации поражения.  

• Рекомендованы препараты хондроитина сульфата, глюкозамина, а также их комбинация для эффективного облегчения симптоматики ОА различных локализаций и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном их использовании [48,100,109,110,120,121,123,126–132].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: глюкозамин, хондроитина сульфат и их комбинации наиболее изучены при лечении генерализованного ОА. Они обладают обезболивающим действием, замедляют прогрессирование заболевания (доказательства получены при ОА коленных, тазобедренных суставов, а также при ОА суставов кистей, в том числе при эрозивной форме заболевания) и уменьшают риски в необходимости эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов [133–135].

Выраженный эффект наступает через 4–12 недель. Рекомендуемые суточные дозы: 1500 мг/сутки для глюкозамина и 1000 мг/сутки - хондроитина сульфата. При комбинированном применении дозировки глюкозамина и хондроитина сульфат могут корректироваться из-за синергического эффекта. Высокий профиль безопасности позволяет назначать эти препараты пациентам с различными сопутствующими заболеваниями [136–138].

Кроме того, накапливаются данные о благоприятных плейотропных эффектах этих препаратов, обусловливающих возможность их применения не только при ОА, но и при других значимых сопутствующих состояниях [139].

В начале терапии для повышения биодоступности и достижения более быстрого обезболивающего эффекта препараты хондроитина сульфата, глюкозамина могут назначаться парентерально в виде внутримышечных инъекций [119,140].

• Рекомендованы препараты на основе неомыляемых соединений плодов авокадо и масел соевых бобов (НСАС) для эффективного облегчения симптомов при ОА различных локализациях и структурно-модифицирующего воздействия при ОА тазобедренных суставов [118].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: НСАС в дозе 300 мг/сут. обладают доказанной эффективностью в отношении снижения интенсивности боли при ОА коленных и тазобедренных суставов [141–143]; единичные исследования подтверждают анальгетическое действие препарата при ОА суставов кистей и позвоночника [144,145]. Двух- и трёхлетние исследования продемонстрировали структурно-модифицирующий эффект НСАС при ОА тазобедренных суставов [146,147].

Данное лекарственное средство характеризуется высокой безопасностью: частота НР на фоне его применения сопоставима с плацебо [117,118].

• Рекомендовано назначение диацереина для эффективного облегчения симптомов ОА при различных локализациях [148–155] и структурно-модифицирующего эффекта при ОА тазобедренных суставов [156].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: диацереин обладает доказанной эффективностью при ОА коленных суставов, а также единичные исследования подтверждают анальгетическое действие препарата при ОА тазобедренных суставов, суставов кистей и позвоночника [157–161]. Трехлетнее исследование показало наличие структурно-модифицирующего эффекта у диацереина при ОА тазобедренных суставов [156]. Диацереин имеет эффективность сопоставимую с НПВП, но в отличие от последних обладает эффектом «последействия» [154,155,162]. Является препаратом выбора у пациентов с ОА и МС [157,163–168]. Назначается по 1 капсуле (50 мг) в течение 4 нед., затем при хорошей переносимости – по 1 капсуле 2 раза/сут. курсом не менее 4 мес. Профиль безопасности диацереина характеризуется как хороший, наиболее частой НР является учащение актов дефекации [169,170]. Может быть окрашивание мочи от желтого до коричневого цвета (в зависимости от рН), что не требует снижения дозы (отмены) препарата.

• Рекомендован препарат на основе рыбы морской мелкой биоактивный концентрат (Алфлутоп) для эффективного облегчения симптоматики генерализованного ОА и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном его использовании [108,116,171–177].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: препарат обладает обезболивающим действием при генерализованном ОА [175], замедляет прогрессирование заболевания при ОА коленных суставов (доказательства получены в двухлетнем двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании). При применении биоактивного концентрата из мелких морских рыб отмечается более быстрое развитие анальгетического эффекта по сравнению с пероральными средствами. Назначается в/м по 1 мл ежедневно №20 или по 2 мл через день №10 – 2 курса в год. Препарат также может вводиться внутрисуставно. Данное лекарственное средство характеризуется хорошей безопасностью, в том числе у пациентов с коморбидностью [175,178]. Частота НР на фоне его применения сопоставима с плацебо.

• Рекомендован гликозаминогликан-пептидный комплекс для эффективного облегчения симптомов ОА при различных локализациях и структурно-модифицирующего эффекта при длительном его использовании [179–187].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: гликозаминогликан-пептидный комплекс обладает симптоматическим действием при генерализованном ОА, также продемонстрирован его структурно-модифицирующий эффект в длительных исследованиях при ОА тазобедренных и коленных суставов. Препарат характеризуется хорошим профилем безопасности, в том числе у пациентов с выраженной коморбидностью [187]. Назначается по следующей схеме: 1-й день – 0,3 мл внутримышечно, 2-й день – 0,5 мл внутримышечно, начиная с 3-его дня – по 1 мл через день. Полный курс терапии – 25 внутримышечных инъекций по 1 мл (в течение 8 недель) или 15 инъекций по 2 мл (в течение 5 недель), повторяют 2–4 раза в год.

• При отсутствии значимого клинического эффекта (снижение боли менее 40 мм по ВАШ) на фоне монотерапии одним из болезнь-модифицирующих препаратов возможно рекомендовать комбинацию препаратов из разных фармакологических групп [188–191].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих преимущество комбинированной терапии перед монотерапией при лечении ОА: чаще всего в качестве комбинаций рассматривается диацереин плюс глюкозамин, диацереин плюс комбинация хондроитина сульфат и глюкозамина, диацереин плюс гликозаминогликан-пептидный комплекс.

3.1.2 Симптоматические лекарственные средства при ОА

• Пациентам с генерализованным ОА рекомендовано назначение локальных (топических) форм НПВП, которые способствуют эффективному облегчению симптомов ОА [39,95,98–100,132,192–202].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: локальные формы НПВП обладают доказанной анальгетической эффективностью при ОА коленных суставов и суставов кистей [201]. При ОА тазобедренных суставов их использование нецелесообразно, при других локализациях эффективность не изучена. Данные средства следует применять длительностью до 2 недель с кратностью не менее 3-4 раз в сутки.

При слабой боли (менее 40 мм по ВАШ) они могут использоваться самостоятельно. При более интенсивной боли (более 40 мм по ВАШ) для достижения лучшего эффекта целесообразно назначение топических НПВП с таблетированными формами, что позволяет повысить эффективность и снизить потенциальные риски от системных НПВП [195].

НПВП для местного использования, благодаря низкой системной абсорбции (менее 10% концентрации, достигнутой после приема препарата внутрь) [203], обладают хорошим профилем безопасности, что дает возможность их назначать пациентам с выраженной мультиморбидностью.  Частота системных НР при местном применении НПВП крайне мала и сопоставима с таковой плацебо [198]. Подавляющее большинство НР представлено локальными реакциями со стороны кожных покровов: покраснением, высыпаниями и/или зудом [204,205], которые быстро купируются после отмены препарата.

• Пациентам с генерализованным ОА при умеренной или выраженной боли рекомендовано назначение системных НПВП (производные уксусной кислоты и родственные соединения (диклофенак**, ацеклофенак, этодолак, кеторолак** и др.), оксикамы (мелоксикам, теноксикам, лорноксикам и др.), производные пропионовой кислоты (ибупрофен**, напроксен, кетопрофен**, флурбипрофен, декскетопрофен** и др.), коксибы (целекоксиб, эторикоксиб и др.) и другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (нимесулид) с учетом коморбидности пациентов [98–102,132,195,206–208].

Таблица 5. Коды АТХ и фармакотерапевтические группы системных и локальных НПВП

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: НПВП занимают центральное место в фармакотерапии боли при ОА любой локализации, обладая хорошим анальгетическим потенциалом [207]. Однако в рутинной клинической практике назначение НПВП сопряжено с рядом сложностей, в частности с отсутствием мониторинга НР и учета сопутствующих состояний, неоправданно длительными курсами лечения, одновременным назначением пациенту нескольких препаратов этой группы, что приводит к значимому увеличению риска осложнений без увеличения эффективности. При лечении пациентов с ОА целесообразно ограничивать прием НПВП не только в плане дозировки, но и продолжительности приема.

Важно знать, что:

- эффективность большинства как селективных (сНПВП) (M01AH01, M01AH05), так и неселективных НПВП (нНПВП) (M01AB05, M01AB16, M01AB08, M01AB15, M01AС06, M01AС02, M01AС05, M01AE01, M01AE02, M01AE03, M01AE09, M01AE17, M01AX17) сопоставима и зависит от дозы, а таже индивидуальной реакции пациентов на конкретный препарат.

- Применение инъекционных форм НПВП, а также быстрорастворимых препаратов для приема внутрь может иметь преимущество в скорости наступления обезболивающего эффекта по сравнению с пероральным приемом.

- Основными факторами риска развития НР со стороны ЖКТ являются возраст >65 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, сопутствующий прием антитромботических средств [206].

- Основными факторами риска развития НР со стороны ССС являются кардиоваскулярные заболевания (ИБС, ГБ, ХСН и др.), а также высокий кардиоваскулярный риск [209].

- Необходим дифференцированный подход к выбору НПВП в зависимости от наличия у пациента сопутствующих заболеваний.

- Пациентам с высоким риском развития НР со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП, механизм которых связан с преимущественным ингибированием ЦОГ-2 [210].

- При наличии факторов риска развития НПВП-гастропатии и/или энтеропатии возможно назначать нНПВП с ингибиторами протонного насоса (A02BC) и/или ребамипид (A02BX14) [210].

- При наличии сердечно-сосудистых заболеваний НПВП применяются в минимальной эффективной дозе на короткие сроки. НЯ со стороны сердечно-сосудистой системы свойственны всем препаратам НПВП. Риск их развития зависит от индивидуальных характеристик препарата и используемой дозы, но не от селективности в отношении циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Противопоказанием для назначения любых НПВП является очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений, прием двойной/тройной антикоагулянтной терапии. При умеренном/высоком риске кардиоваскулярных осложнений рекомендуется кратковременное использование производных пропионовой кислоты (напроксен (M01AE02), ибупрофен** (M02AA13), целекоксиб (M01AH01), производные уксусной кислоты и родственные соединения (ацеклофенак (M01AB16), оксикамы (лорноксикам (M01AС05) и теносикам (M01AС02) [60,206,209,211].

- Прием любых НПВП может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности, особенно в первый месяц лечения. Этот риск снижен у пациентов с нормальной функцией почек. НПВП могут вызывать и другие ренальные осложнения, такие как мембранозная нефропатия, интерстициальный нефрит с нефротическим синдромом, острый папиллярный некроз, развитие и прогрессирование хронической болезни почек, особенно у пациентов с СД 2-го типа или с гипертонической болезнью. В связи с этим важно измерять скорость клубочковой фильтрации у пациентов, которым планируется назначение препарата из этой группы. Пациентам со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин прием НПВП не рекомендован.

- При назначении НПВП следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Не рекомендован одновременный прием НПВП из различных групп, так как при этом значимо повышается риск развития НР.

- Принимать решение об изменении НПВП-терапии необходимо через 5-7 дней от начала лечения препаратами этой группы [209].

- При использовании НПВП целесообразно мониторировать состояние желудочно-кишечного тракта, функцию печени и почек, артериальное давление [206,212].

- Не рекомендуется одновременное использование двух и более разных препаратов из группы НПВП, так как это увеличивает риск развития НЯ [206].

• Парацетамол** (N02BE01) условно рекомендуется использовать короткими курсами при генерализованном ОА при слабых болях в суставах или при наличии противопоказаний к применению НПВП [13,100,132,192,213–222].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: парацетомол** не должен назначаться длительно при ОА, может использоваться короткими курсами при слабых болях в суставах или при наличии противопоказаний к применению НПВП в дозе менее 3 г/сутки. Результаты последних метаанализов свидетельствуют об его невысокой эффективности при ОА [214,219].

Согласно этим исследованиям, парацетомол** не является действенным для большинства пациентов с ОА различных локализаций [98]. В рекомендациях OARSI (2019 г.) [101] при генерализованном ОА препарат не назначается, в связи с низкой эффективностью и риском развития НР.

В терапевтических дозах побочные эффекты парацетомола** редки и ограничиваются, главным образом, возможными аллергическими кожными реакциями [223]. Однако высокие дозы и длительный приём препарата могут привести к осложнениям со стороны ЖКТ (в том числе тяжелой гепатотоксичности) [218,224–226], почек [226] и CCC [215,227,228]. Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.

• Трамадол** (N02AX02, фармако-терапевтическая группа ГРЛС: анальгетики; опиоиды; другие опиоиды) условно рекомендуется использовать короткими курсами при генерализованном ОА для контроля сильной боли, резистентной к предшествующей консервативной терапии, или при наличии медицинских противопоказаний к ее проведению [98,100,229–232].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: трамадол** рекомендовано применять для купирования сильной боли в течение короткого периода времени при неэффективности НПВП и парацетамола**, а также невозможности назначения оптимальных доз этих лекарственных средств. Отсутствие прямого ульцерогенного и протромботического влияния трамадола** делает возможным его назначение у больных с высоким ЖКТ и кардиоваскулярным риском.

В первые дни приема рекомендована доза 50 мг в день с последующим увеличением при необходимости до 200-300 мг в сутки. Препарат оказывает дозозависимое анальгетическое действие при ОА, так максимальное обезболивающее действие отмечено при его приеме в дозе 300 мг. Однако с увеличением дозы наблюдается нарастание рисков развития НР, особенно со стороны ЖКТ и центральной нервной системы (тошнота, запоры, нарушения сна, головокружение, возможность развития привыкания и т.д.). Существуют также опасения относительно использования трамадола** при ОА из-за повышенного уровня смертности, венозной тромбоэмболии и переломов бедра по сравнению с обычно назначаемыми НПВП [233,234]. Интоксикация трамадолом**, хотя и является редким явлением, может сопровождаться серьезными побочными эффектами, включая нарушения сознания (до 30%), судороги (около 15%), возбуждение (до 10%) и угнетение дыхания (до 5%) [235,236]. Также при применении трамадола** возможен риск развития серотонинового синдрома, связанного с избыточной серотонинергической активностью в ЦНС [237].

• Дулоксетин (N06AX21, фармако-терапевтическая группа ГРЛС: психоаналептики; антидепрессанты; другие антидепрессанты) условно рекомендуется для контроля хронической боли при генерализованном ОА, при неэффективности предшествующей консервативной терапии и при наличии признаков центральной сенситизации, невропатической боли и/или депрессии [98,100,101,232,238–245].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: дулоксетин относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, способствует также слабому подавлению захвата дофамина. Препарат рассматривается как альтернативный метод терапии у пациентов с признаками центральной сенситизации, депрессии и распространенной/хронической боли.

Результаты последних метаанализов демонстрируют неоднозначные результаты в отношении эффективности дулоксетина при ОА [238,239,244]. Анализ краткосрочного применения препарата (до 2 недель) выявляет отсутствие значимого анальгетического эффекта, в то время как более длительные курсы терапии (от 6 недель до года) демонстрируют статистически значимое, хотя и клинически невыраженное улучшение [238]. Большинство исследований, изучающих эффективность дулоксетина, были проведены при ОА коленного сустава, данные о его применении при поражении тазобедренного сустава, хронической боли в нижней части спины носят ограниченный характер. В связи с этим, в рекомендациях OARSI (2019) дулоксетин не включен в перечень рекомендуемых препаратов для лечения генерализованного ОА [101]. В то же время, АКР (2019) признает, что, несмотря на преобладание данных при поражении коленных суставов, потенциальный эффект дулоксетина может быть аналогичным при ОА тазобедренных суставов и суставов кистей [98]. При терапии дулоксетином наблюдается высокий риск возникновения НР, таких как тошнота, запор, гипергидроз, кашель, миалгия, артралгия, тахикардия, сухость во рту и пр. Это обуславливает необходимость тщательного мониторинга со стороны медицинского персонала и осторожного увеличения дозы препарата, начиная с минимальной – 30 мг в сутки [238].

• Противоэпилептические препараты (прегабалин** (N02BF02, фармако-терапевтическая группа ГРЛС: анальгетики; другие анальгетики и антипиретики), габапентин (N03AX12, фармако-терапевтическая группа ГРЛС: противоэпилептические препараты; другие противоэпилептические препараты) условно рекомендуется для контроля хронической боли при генерализованном ОА, при неэффективности предшествующей консервативной терапии и при наличии признаков центральной сенситизации и нейропатической боли [246–249].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательст – 2).

Комментарии: прегабалин** или габапентин может быть рекомендован пациентам с генерализованным ОА, при наличиии невропатической боли и/или центральной сенситизации, резистентной к предшествующей консервативной терапии. В ряде работ было показано, что включение одного из этих препаратов в комплексную терапию у пациентов с ОА коленных суставов и суставов кистей приводило не только к снижению интенсивности боли, но и улучшению их функционального состояния [250–252].

Следует начинать терапию с минимальных доз (прегабалин** – 75 мг, габапентин – 300 мг), постепенно титруя дозу до развития обезболивающего эффекта (максимальные дозы в РКИ для прегабалина** – 600 мг, габапентин – 1800 мг) [368–371]. Назначение препарата, титрование дозы и длительность приема должен определять врач-невролог.

При применении прегабалина** и габапентина возможно развитие различных НР, включая головокружение, сонливость, периферические отеки и тошноту. Учитывая также потенциальную возможность возникновения суицидального поведения и летальных исходов[253–256], требуется строгий медицинский контроль за пациентами, принимающими данные препараты.

3.1.3 Внутрисуставные инъекции

• В случаях наличия синовита при генерализованном ОА, который не купируются другими методами консервативной терапии, рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов [102,104,105,354], но не чаще 2-3 раз в год в один сустав.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: внутрисуставное введение ГК рекомендованы при наличии синовита и отсутствии ответа на предшествующую терапию при ОА коленных суставов большинством руководств по лечению этого заболевания [98,100,101,232]. При ОА суставов кистей или тазобедренных суставов локальное применение ГК условно рекомендовано [132,232]. Данные разногласия связаны с тем, что имеется ограниченное количество публикаций по эффективности и безопасности внутрисуставных введений ГК при этих локализациях заболевания [257].  

ГК обладает большей эффективностью по сравнению с плацебо, однако их действие в основном кратковременно, и наибольшая их эффективность отмечена через 1–2 нед. после инъекции [258].       

В настоящее время доступны следующие ГК для внутрисуставного применения: триамцинолон (40 мг/мл) (H02AB08, фармакотерапевтическая группа ГРЛС: кортикостероиды системного действия; глюкокортикоиды), бетаметазон (0,25 – 2 мл) (H02AB, Глюкокортикоиды) и гидрокортизона ацетат+лидокаин (25 мг + 5 мг/мл) (H02AB09, Глюкокортикоиды).

Не следует выполнять более 2-3 инъекций в год в один и тот же сустав в связи с риском развития остеонекроза [259] и уменьшения объема хрящевой ткани [260,261]. Проведение данных инъекций показано под визуальным контролем (УЗИ), что повышает терапевтическую эффективность и снижает риск развития НР.

• Внутрисуставное введение средств для замещения синовиальной жидкости*** (протезов синовиальной жидкости) на основе гиалуроновой кислоты условно рекомендуется при генерализованном ОА в наиболее пораженный крупный сустав для контроля боли, резистентной к предшествующей консервативной терапии или при наличии медицинских противопоказаний к ее проведению [262–269].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: внутрисуставное применение производных гиалуроната натрия показано при неэффективности предыдущих методов лечения и отсутствии синовита («сухой» сустав). Целесообразно введение этих лекарственных препаратов под ультразвуковой навигацией или, по крайней мере, проведение данного исследования перед этой процедурой [270,271].

Препараты на основе гиалуроната при ОА коленных или тазобедренных суставов способствуют уменьшению боли, улучшению функции сустава и качества жизни пациента [264,272,273].

Максимальный клинический эффект достигается в среднем через 8 недель после их применения, после чего к 6 месяцам наблюдается постепенное снижение терапевтической эффективности [273].

Cуществует ограниченное количество работ, подтверждающих эффективность этих средст при ОА суставов кистей (1 ЗПС) [274–277], и нет доказательств при поражении первого плюснефалангового сустава [278].

Использование производных гиалуроната имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с НПВП и может быть альтернативой последним при лечении ОА коленных и/или тазобедренных суставов, особенно у пациентов, имеющим противопоказания к ним, а также у лиц с высокой коморбидностью. Накапливаются данные, свидетельствующие о преимуществе высокомолекулярных гиалуроновых кислот над низкомолекулярными [265,268], также отмечено, что повторные внутрисуставные введения этих препаратов не только эффективны, но и безопасны [213,266,267].          

Тем не менее, нельзя не отметить те факторы, которые могут снижать эффективность терапии – это высокий ИМТ, продвинутая рентгенологическая стадия, неправильная методика выполнения в/с инъекций, введение препарата не по показаниям (не в «сухой» сустав) и др [272,279].

• Внутрисуставное введение обогащенной тромбоцитами плазмы условно не рекомендуется при генерализованном ОА [98,100,101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: нестандартизированные методы приготовления обогащенной тромбоцитами плазмы, наряду с вариабельностью дозирования и частоты инъекций, а также непостоянством состава, затрудняют объективную оценку эффективности данного метода лечения [280]. В связи с этим требуется проведение дальнейших исследований для уточнения их симптоматического и структурного воздействия.

Вместе с тем, данный метод лечения может быть условно рекомендован пациентам с ОА коленных и/или тазобедренных суставов, у которых не достигнут адекватный контроль боли при помощи предшествующей консервативной терапии, при наличии противопоказаний к ее проведению и по инициативе пациента. Введение этих препаратов целесообразно под ультразвуковой навигацией или, по крайней мере, необходимо проводить данное исследование перед выполнением процедуры [270,271].

Согласно имеющимся данным, внутрисуставные введения обогащенной тромбоцитами плазмы способствуют уменьшению боли в течение шести- двенадцати месяцев и улучшению функции сустава при ОА коленных и тазобедренных суставов [272,281–287]. Также отмечено, что повторные внутрисуставные введения этих препаратов не только эффективны, но и безопасны при ОА коленных суставов [288]. Имеются единичные работы, показавших эффективность данного метода лечения при ОА 1 ЗПС [289] фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошных суставов [290–295].

Профиль безопасности данной терапии сопоставим с плацебо. Наиболее частой НР является кратковременное (в течение 1-3 дней) усиление боли [296–298], которое, как правило, разрешается самостоятельно или после приема парацетамола.

Необходимо помнить, что рекомендуется прекратить прием всех НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту**, за четыре-пять периодов полувыведения (в частности, ацетилсалициловую кислоту** за неделю) до проведения инъекции. От приема этих лекарственных средств следует также воздержаться и после процедуры, в течение четырех-восьми недель, что соответствует периоду максимальной эффективности биопрепарата. После введения обогащенной тромбоцитами плазмы необходимо ограничить нагрузки на сустав в течение 2-7 дней (длительность ограничений определяется индивидуально лечащим врачом, исходя из клинической ситуации и потребностей пациента) [290].

• Внутрисуставное введение аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга при генерализованном ОА условно не рекомендуется [98,100,101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: нестандартизированные методы приготовления аутологичной стромально-васкулярной фракции и/или аутоклеток красного костного мозга, значительная гетерогенность в источнике клеток (аллогенные или аутологичные) и типе, наряду с вариабельностью дозирования и частоты инъекций, а также непостоянством состава, затрудняют объективную оценку эффективности данного метода лечения. В связи с этим, требуется проведение дальнейших исследований для уточнения их симптоматического и структурного воздействия.

Вместе с тем, данный метод лечения может быть условно рекомендован пациентам с ОА коленных и/или тазобедренных суставов, у которых не достигнут адекватный контроль боли при помощи предшествующей консервативной терапии, при наличии противопоказаний к ее проведению и по инициативе пациента [290,299–306].  

Введение этих средств целесообразно под ультразвуковой навигацией или, по крайней мере, необходимо проводить данное исследование перед выполнением процедуры. На сегодняшний день имеются единичные работы, показавшие эффективность данного метода лечения при ОА 1 ЗПС [289] и фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника [307]. Профиль безопасности данной терапии характеризуется как хороший [272]. Процедура забора материала может сопровождаться такими НР, как боль и образование гематом в области пункции. Редко, при липоаспирации, могут возникать незначительные косметические дефекты. С целью минимизации риска развития данных осложнений, необходимо строгое соблюдение правил выполнения техники аспирации [308].

3.2 Хирургическое лечение

• При неэффективности предшествующей терапии, прогрессировании боли, наличии деформаций, приводящих к значительному нарушению функций сустава и снижению качества жизни всем пациентам с генерализованным ОА рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный для решения вопроса о возможности и целесообразности проведения оперативного вмешательства на суставах [50,51,100,132,309–313].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: хирургические методы лечения показаны при неэффективности предыдущего лечения у пациентов с сохраняющейся выраженной симптоматикой. В настоящее время наиболее эффективными методами хирургического лечения ОА являются корригирующие околосуставные остеотомии и частичное/тотальное эндопротезирование (артропластика) при ОА коленных и тазобедренных суставов; трапецэктомия — при ОА I ЗПС, артродез/артропластика — при ОА межфаланговых суставов и артродез — при ОА I ПлФС.