Грипп

3. Лечение

Введение в раздел

Цели лечения:

• стабилизация состояния;

• нормализация температуры;

• купирование интоксикации;

• устранение катарального синдрома;

• предотвращение и/или купирование осложнений, обострения сопутствующих заболеваний.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1. Этиотропная терапия

• Рекомендуется начать лечение противовирусными препаратами из группы противовирусные препараты системного действия; противовирусные препараты прямого действия, ингибиторы нейраминидазы, в первые 48 часов после манифестации болезни всем пациентам с симптомами гриппа для прекращения репликации вируса [2,5,14,23,32,44,45,50-53,96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: лечение необходимо начинать по клиническому подозрению на грипп в период сезонного подъема гриппа или наличию у больного эпидемиологического контакта с больным гриппом, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, независимо от наличия вакцинации против гриппа в данный эпид.сезон и степени тяжести болезни. При отсутствии лечения в ранние сроки прием противовирусных препаратов может быть начат на любом этапе разгара болезни у больных тяжелой степенью тяжести, наличием факторов риска тяжелого гриппа и его неблагоприятного исхода.

• Рекомендуются противовирусные препараты прямого действия осельтамивир**, занамивир у больных гриппом тяжелой степени тяжести и среднетяжелой с осложненным течением, а также больным гриппом любой степени тяжести из групп риска [45,68-77,96].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: ингибиторы нейраминидазы могут применяться при гриппе любой степени тяжести, но при их частом использовании формируется резистентность вирусов гриппа. Осельтамивир** применяют с 1 года. Детям старше 14 дней и младше 1 года при лабораторно подтвержденном гриппе тяжелой степени и тяжести или при наличии осложнений, фоновой или сопутствующей патологии возможно применение #осельтамивира** «вне инструкции» (off-label) из расчета 3 мг/кг массы тела на дозу  два раза в день по решению консилиума врачей или врачебной комиссии и после получения информированного добровольного согласия законного представителя на применение лекарственного препарата «вне инструкции» [72,73]. Занамивир применяется у пациентов старше 5 лет при гриппе тяжелой степени тяжести, назначается в первые 36 часов от начала заболевания. Данный препарат требует осторожного применения у пациентов с бронхоспазмом.   

• Не рекомендуется применение осельтамивира**, занамивира как препаратов первой линии при легкой и средней степени тяжести болезни у пациентов без преморбидной патологии и факторов риска осложнений [68,75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: рекомендация способствует предотвращению формирования устойчивости вирусов гриппа к ингибиторам нейраминидазы.

• Рекомендуется противовирусный препарат прямого действия балоксавир марбоксил у пациентов с неосложненным  гриппом ( в том числе из групп риска) [77-81]. 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Балоксавир марбоксил представляет собой пролекарство, которое в процессе гидролиза преобразуется в активный метаболит балоксавир, обладающий действием в отношении вируса гриппа. Балоксавир воздействует на кэп-зависимую эндонуклеазу (CEN) – специфичный для вируса гриппа фермент в полимеразной кислой субъединице комплекса вирусной РНК (рибонуклеиновая кислота)-полимеразы, что ингибирует транскрипцию генома вируса гриппа, приводя к подавлению вирусной репликации. Активен в отношении вирусов гриппа A, B, C и D. Балоксавир марбоксил может быть назначен детям (с массой тела от 20 кг), применяется внутрь однократно [80,81].

• Рекомендуется для лечения неосложненного гриппа противовирусный препарат (код по АТХ: J05AX Другие противовирусные препараты) умифеновир** [32,33,45,82-92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: по механизму противовирусного действия относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействует с гемагглютинином вируса и препятствует слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран. Оказывает умеренное иммуномодулирующее действие, повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям.

Целесообразно применять у больных гриппом легкой и средней степени тяжести без преморбидной патологии и факторов риска осложнений. Умифеновир** применяется с 2 лет в соответствии с инструкцией, лекарственная форма порошок для приготовления  суспензии для приема внутрь, таблетки, покрытые пленочной оболочкой с з-х лет, капсулы с 6-ти лет.

• Рекомендуется противовирусный препарат системного действия Кагоцел** [45,85-92].

Уровень убедительности рекомендаций  C (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: основным механизмом действия препарата Кагоцел** является способность повышать выработку интерферонов, и тем самым вызывать противовирусный ответ организма на воздействие вирусов. Целесообразно применять у больных гриппом легкой и средней степени тяжести без преморбидной патологии и факторов риска осложнений.

Кагоцел** применяется  в соответствии с инструкцией к применению, у детей старше 3-х лет.

• Рекомендуется препарат (код АТХ: J05AX другие противовирусные препараты) - имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** пациентам с неосложненным гриппом [45,90-97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: активен в отношении вирусов гриппа А (A(H1N1) pdm09; A(H3N2); A(H5N1)), В и других респираторных вирусов РНК и ДНК-содержащих; стимулирует факторы врожденного иммунитета. Применяется с 3 лет в соответствии с инструкцией. Начинать прием препарата желательно не позднее 2 дня от начала заболевания. Целесообразно применять у больных гриппом легкой и средней степени тяжести без преморбидной патологии и факторов риска осложнений.

• Рекомендуется противовирусный препарат системного действия, противовирусный препарат прямого действия инозин пранобекс пациентам с неосложненным гриппом [45,97,99-103].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: механизм противовирусного действия инозина пранобекса связан с ингибированием синтеза вирусных РНК и ДНК, а также повышением продукции лимфоцитами альфа- и гамма-интерферонов; увеличивает общее количество T-лимфоцитов, нормальных клеток-киллеров и T-хелперов, натуральных киллеров, усиливая адаптивный механизм иммунологической памяти и в то же время ограничивая системный воспалительный ответ. Применяется с 3 лет и старше в соответствии с инструкцией.

• Не рекомендуется римантадин для лечения гриппа (вне зависимости от степени его тяжести) [67,68,98]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: доказана резистентность большинства штаммов вируса гриппа к препаратам этой группы.

3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия

Патогенетическая и симптоматическая терапия подбирается пациенту индивидуально в зависимости от имеющихся симптомов (синдромов) в соответствии с инструкцией по применению препаратов.

• Рекомендуется проведение инфузионной терапии (при неэффективности оральной регидратации) с целью регидратации, дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса с использованием растворов для внутривенного введения: растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (код по АТХ: B05BB) – электролиты, электролиты в комбинации с углеводами, углеводы, пациентам при гриппе тяжелой степени тяжести, стойкой лихорадке, выраженной интоксикации (с учетом возраста детей и показаний) [5,7,116-119].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: для купирования интоксикации применяются наряду с декстрозой** изотонические солевые растворы (натрия хлорид**, раствор для инфузий). Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора натрия хлорида**, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально должно применяться из расчета физиологической потребности и патологических потерь.

• Рекомендуется применение других анальгетиков и антипиретиков у больных гриппом при фебрильной лихорадке: анилидов (парацетамол**), нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, производных пропионовой кислоты (НПВС) (ибупрофен**) [119-126].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: у пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или при развитии судорог на фоне текущего заболевания показано снижение температуры, в том числе, субфебрильной.

У детей с жаропонижающей целью применяется парацетамол** (суспензия для приема внутрь для детей с 3-х месяцев, таблетки для детей с 3-х лет), ибупрофен** ( суспензия для приема внутрь детям с 3-х мес, таблетки 200 мг детям с 6 лет, таблетки 400 мг детям с 12 лет).

• Рекомендуется при наличии затрудненного дыхания, или выраженном рините применение деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения [32,33,5,11,137,5,23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: действие данных препаратов направлено на улучшение носового дыхания, снятие отека слизистой полости носа, улучшение оттока содержимого придаточных пазух носа.

• Рекомендуется применение препарата из группы противокашлевых препаратов, кроме комбинаций с откашливающими средствами - бутамирата у больных гриппом при сухом навязчивом кашле [5,23,33,52,135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: действие данных препаратов направлено на подавление кашля у больных, имеет возрастные противопоказания в зависимости от лекарственной формы.

• Рекомендуется у пациентов с гриппом при развитии трахеита, бронхита, пневмонии  для облегчения кашля (отхождения мокроты) применение амброксола**  или   противокашлевые препараты другие [33,52,134,5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: действие данных препаратов направлено на улучшение выведения мокроты из трахеобронхиального дерева при подозрении на поражение нижних дыхательных путей, улучшение мукоцилиарного клиренса. Одновременное применение отхаркивающих и противокашлевых препаратов не рекомендуется. 

3.2 Иное лечение

Пациентам с гриппом легкой степени тяжести без факторов риска при подозрении на сочетанную вирусно-вирусную инфекцию, а также при наличии признаков иммунодефицитных состояний легкой степени тяжести, в том числе персистирующих герпесвирусных инфекций, рекуррентных респираторных заболеваний, возрастных особенностей иммунитета возможно применение следующих препаратов [5,11,52,103]:

• Рекомендуются иммуностимуляторы; интерфероны - лекарственные формы интерферона альфа-2b** [2,11,32,33,45,52,103-108,5,23].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: интерферон альфа-2b** обладает противовирусными, иммуномодулирующими, антипролиферативными свойствами; подавляют репликацию РНК и ДНК-содержащих вирусов. В составе комплексной терапии применяются с первых дней жизни пациента в форме суппозиториев ректальных, в том числе у недоношенных детей. Форма лекарственного препарата  выбирается с учетом возраста пациента.

• Рекомендуется препарат из группы иммуноститимуляторы, другие иммуностимуляторы - меглюмина акридонацитат [20,32-33,45,52,109-111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Меглюмина акридонацитат (таблетки) применяется в комплексной терапии гриппа у детей с 4 лет в соответствии с инструкцией.

• Рекомендуются препараты (код АТХ L03AX другие иммуностимуляторы) анаферон детский, эргоферон (таблетки для рассасывания) для лечения детей с легкой формой гриппа, сочетанными вирусно-вирусными инфекциями без факторов риска [45,112,135].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Анаферон детский применяют у детей в возрасте с 1 месяца, эргоферон – с 6 месяцев. При профилактическом и лечебном применении препарат оказывает иммуномодулирующее и противовирусное действие. Экспериментально и клинически установлена эффективность в отношении вирусов гриппа A и B и других вирусов. Препараты снижают концентрацию вируса в пораженных тканях, влияет на систему эндогенных интерферонов и сопряженных с ними цитокинов, индуцирует образование эндогенных "ранних" интерферонов (ИФН α/β) и гамма-интерферона (ИФН γ); стимулируют гуморальный и клеточный иммунный ответ. 

• Рекомендуется использовать антибактериальные препараты системного действия только при развитии вторичных бактериальных осложнений [32-33,52,113-115,5,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: необходимость, целесообразность и показания для назначения антибактериальных препаратов системного действия при гриппе обусловлены развитием осложнений вирусно-бактериальной этиологии в виде синусита, тонзиллита, отита, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и т.д. Лечение развившихся осложнений необходимо проводить с учетом клинических рекомендаций по данным нозологическим формам. Применять антибактериальные препараты системного действия следует с учетом чувствительности к антибиотикам выявленного возбудителя, а также при отсутствии выделения возбудителя у больных пневмонией на фоне гриппа, развившейся с 5 суток заболевания.