Саркома Капоши

3. Лечение

Общие комментарии по лечению

Методы лечения саркомы Капоши зависят от клинической формы заболевания, размера поражений и вовлеченных в патологический процесс органов и/или систем, а также от состояния пациента по шкале ВОЗ/ECOG.

Несмотря на доказанную роль онкогенной герпесвирусной инфекции, вызываемой HHV-8, в патогенезе саркомы Капоши, J05AB нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (противогерпетические) не применяют вследствие их низкой эффективности [49].

• Рекомендовано при выявлении СК у пациентов, получающих иммунодепрессанты L04A, производить коррекцию дозы и /или схемы иммунодепрессантов [14, 49, 52, 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

3.1. Хирургическое лечение

• Рекомендовано для лечения локализованной формы СК последовательное хирургическое удаление ограниченных очагов СК, что позволяет в течение многих лет контролировать заболевание [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) 

Комментарии Необходимо принимать во внимание, что в связи с высокой частотой развития рецидивов необходимо его выполнять при наличии четко ограниченных опухолей и поверхностных опухолях. Не следует рассматривать данный вариант лечения как основной при обширных поражениях. Следует использовать принципы хирургии немеланомных злокачественных новообразований кожи с адекватным отступом и этапами пластической хирургии по необходимости. Следует проводить изучение хирургических краев. При положительном крае целесообразно выполнение повторного вмешательства.  При расположении единичных образований на сложных анатомических зонах (лицо, кисть) следует отдавать предпочтение хирургическому иссечению с интраоперационным  изучением краев резекции.

3.2. Лекарственное лечение

• Рекомендовано для лечения диссеминированных форм СК (в т.ч. с поражением внутренних органов) проведение лекарственной терапии классической СК:

#доксорубицин** 20 мг/м²  (липосомальный) каждые 3 недели, длительность лечения регламентируется достижением максимального эффекта и последующим проведением 2-х закрепляющих курсов химиотерапии [14, 15, 45, 77].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано для лечения диссеминированных форм СК

#Паклитаксел** 80мг/м2 еженедельно или 100 мг/м2 каждые 2 недели до достижения эффекта под контролем лабораторных и функциональных показателей [14, 15, 45, 77, 84-86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)      

• Рекомендовано для лечения диссеминированных форм СК:

#помалидомид** 5 мг 1 раз/сут с 1-го по 21-й день, цикл каждые 28 дней [47, 48, 77]

Уровень убедительности рекомендаций   В (уровень достоверности доказательств 3) 

Комментарии: В клинических исследованиях #помалидомида** использовалась доза 5 мг / день и в качестве терапии первой линии. Однако #помалидомид** предоставляется в дозе 4 мг, и эксперты со-авторы КР в области лечения СК, а также эксперты NCCN считают, что 4мг это достаточная доза [54, 77].

• Рекомендовано проведение терапии интерфероном альфа-2b** при наличии противопоказаний к химиотерапии и/ или при неагрессивной не ассоциированной с ВИЧ-инфекцией саркоме Капоши:

# Интерферон альфа-2b** – 3 или 6 млн МЕ п/к 3 раза в неделю – 6 месяцев [14, 82]

Уровень убедительности рекомендаций   С (уровень достоверности доказательств 5) 

• Не рекомендовано применение специфических антигерпетических препаратов: J05AB                 нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы и J05AF нуклеозиды и нуклеотиды – ингибиторы обратной транскриптазы [15, 45]      

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано в качестве терапии второй или последующих линий использовать следующие режимы:

1) #гемцитабин ** 1000 мг/м2 в/в в день 1 и день 8, цикл каждые 21 день либо 1200 мг в/в в день 1 и день 8, цикл каждые 21 день  [2, 14, 26, 77, 80, 81]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) 

2) Этопозид** 50мг перорально в день в течении 7 дней, цикл 14 дней; после 2 циклов при удовлетворительной переносимости возможна эскалация дозы до 100мг р.о. в день в течении 7 дней, цикл каждые 14 дней [14, 28, 77]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: для лечения пациентов с саркомой Капоши доза этопозида** устанавливается индивидуально, в зависимости от линии терапии, гематологических показателей пациента и возраста пациента. В связи с редкой заболеваемостью большинство исследований лекарственной терапии были проведены для популяции пациентов с ВИЧ-инфекцией, где СК встречается чаще, однако данные по эффективности химиотерапии используются в том числе и для пациентов без ВИЧ. Указанные дозы лишь отчасти соответствуют зарегистрированной в РФ инструкции к таблетированному этопозиду**.

3) # Иматиниб**  400 мг в день р.о. длительно до 12 месяцев терапии с возможным увеличением дозы до 600 мг/день через 3 месяца, если отмечается стабилизация заболевания. [24, 29, 77]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: данный режим изучался в исследовании II для пациентов с ВИЧ-ассоциированной саркомой Капоши, сообщество экспертов считает, что эти данные можно экстраполировать на пациентов с СК без ВИЧ в виду редкой встречаемости данной нозологической единицы. Что подтверждено внесением данной опции лечения в рекомендации NCCN.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано для лечения диссеминированных форм саркомы Капоши при прогрессировании использовать монотерапию МКА-блокаторами PD1:

# пембролизумаб** 200 мг в/в капельно 1 раз в 21 день, длительно [60-62, 77].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

3.3. Иные варианты локального лечения

• Рекомендовано для лечения локализованной формы СК только при наличии противопоказаний к хирургическому лечению или невозможности его выполнения:

Криодеструкция очагов СК на коже  [6, 14, 77, 83]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендовано для лечения локально-распространенных форм СК без висцеральных проявлений:

Аппликационная лучевая терапия с изготовлением и применением индивидуальных апликаторов. 3D -4D планирование, Интраоперационная лучевая терапия, Конформная дистанционная лучевая терапия, Конформная дистанционная лучевая терапия пучками нейтронов, протонов и тяжелых ионов  [51]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) 

Комментарии: выбор типа и полей облучения зависит от локализации и количества очагов СК.

Лучевая терапия является одним из самых эффективных методов локального лечения и  используется для лечения всех вариантов локально-распространенных форм СК. Частота ответа на лучевую терапию варьирует от 47% до 99% [1-8,31-38]. Рекомендованные дозы лучевой терапии составляют 30-36Гр по 2-3Гр ежедневно. Назначения более 3Гр за фракцию совместно с системной терапии рекомендовано избегать для снижения риска отдаленных осложнений.

Использование лучевой терапии следует обсудить на междисциплинироном консилиуме. Радиотерапия  при локализации процесса на подошвенной  поверхности стопы и ладонной  кисти ограничена побочными эффектами. Во всех случаях следует рассмотреть радиотерапию при неэффективности системной терапии и невозможности хирургии.

• Рекомендовано локальное лечение для лечения локализованной формы СК в неоперабельных случаях:

#Имихимод (5%) на очаги СК, 3 раза в неделю, не менее 16 недель [9, 14, 45, 53, 77-79].  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3.4 Обезболивание

Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов с саркомой Капоши с хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

3.5 Сопутствующая терапия у больных саркомой Капоши

Принципы профилактики и лечения анемии у пациентов с саркомой Капоши соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях», размещенным в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России https://cr.minzdrav.gov.ru

Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с саркомой Капоши соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты». Коллектив авторов: Владимирова Л.Ю., Гладков О.А., Королева И.А., Румянцев А.А., Семиглазова Т.Ю., Трякин А.А. и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-2-29-44, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2023/2023-38.pdf

Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с саркомой Капоши соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Патология костной ткани». Коллектив авторов: Багрова С.Г., Басин Е.М., Борзов К.А., Бычкова Н.М., Деньги- на Н. В., Копп М.В., Крылов В.В., Кочетова Т.Ю., Семиглазова Т.Ю. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-2-44-59. https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2023/2023-39.pdf

Принципы профилактики и лечения фебрильной нейтропении у пациентов с саркомой Капоши соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Фебрильная нейтропения». Коллектив авторов: Сакаева Д.Д., Борисов К.Е., Булавина И.С., Когония Л.М., Курмуков И.А., Орлова Р.В., Шабаева М.М. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-2-60-68. https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2023/2023-40.pdf

Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов с саркомой Капоши соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Гепатотоксичность». Коллектив авторов: Ткаченко П. Е., Ивашкин В. Т., Маевская. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-2-69-82. https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2023/2023-41.pdf

Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с саркомой Капоши соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Кардиоваскулярная токсичность». Коллектив авторов: Виценя М.В., Агеев Ф.Т., Орлова Р.В., Полтавская М.Г., Потиевская В.И. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-2-83-107. https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2023/2023-42.pdf

Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов с саркомой Капоши соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Дерматологические реакции». Коллектив авторов: Королева И.А., Болотина Л.В., Гладков О.А., Горбунова В.А., Ко- гония Л.М., Круглова Л.С., Орлова Е.В., Орлова Р.В. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-2-108-131. https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2023/2023-43.pdf

Принципы нутритивной поддержки у пациентов с саркомой Капоши соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Нутритивная поддержка». Коллектив авторов: Сытов А.В., Зузов С.А., Кукош М.Ю., Лейдерман И.Н., Обухова О.А., Потапов А.Л., Хотеев А.Ж. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-2-132-142. https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2023/2023-44.pdf

Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов с саркомой Капоши соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Нефротоксочность». Коллектив авторов: Громова Е.Г., Бирюкова Л.С., Джумабаева Б.Т., Курмуков И.А. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-2-153-166. https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2023/2023-47.pdf

Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с саркомой Капоши соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Тромбоэмболические осложнения». Коллектив авторов: Сомонова О.В., Антух Э.А., Варданян А.В., Громова Е.Г., Долгушин Б.И., Елизарова А.Л., Сакаева Д.Д., Сельчук В.Ю., Трякин А.А., Черкасов В.А. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-2-167-178. https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2023/2023-48.pdf

Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с саркомой Капоши соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Экстравазация противоопухолевых препаратов». Авторы: Буйденок Ю.В., Обухова О.А. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-2-179-189. https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2023/2023-49.pdf

Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов с саркомой Капоши соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Иммуноопосредованные нежелательные явления». Коллектив авторов: Проценко С.А., Баллюзек М.Ф., Васильев Д.А., Жукова Н.В., Новик А.В., Носов Д.А., Петенко Н.Н., Семенова А.И., Харкевич Г.Ю., Юдин Д.И. DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-2-210-249. https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2023/2023-51.pdf

3.6 Диетотерапия

Диетотерапия не используется для лечения саркомы Капоши.