Вирусные бородавки

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендовано для лечения детей и взрослых использовать физические методы деструкции, не вызывающие токсических и местных нежелательных реакций [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Ведущим направлением в лечении вирусных бородавок является деструктивная терапия. Данная методика является приоритетной, несмотря на то, что ее эффективность составляет 50-80%, а вероятность развития рецидива после регенерации тканей остается весьма высокой. Высокий риск рецидива отмечается при распространенных бородавках (площадью более 2 см²), при длительном существовании бородавок и прогрессирующем течении заболевания – появление новых и рост существующих элементов. При выборе метода терапии необходимо учитывать локализацию и площадь очагов поражения.

• Рекомендовано для лечения детей и взрослых редукция клинических проявлений вирусных бородавок в результате проведённого лечения [7, 8].

Для взрослых Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Для детей Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано для лечения детей и взрослых проведение электрокоагуляции вирусных бородавок с целью редукции клинических проявлений [7, 8].

Для взрослых Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Для детей Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Вирусные бородавки методом электрокоагуляции удаляют послойно. Применяют электрохирургические аппараты, зарегистрированные на территории Российской Федерации и разрешенные для медицинского применения. Деструкцию проводят под местной инфильтрационной анестезией. Деструкции подлежат гиперкератотические наслоения и строма бородавки, включая эпидермальную часть и реактивно-измененные глубокие слои дермы. Тканевой детрит/струп удаляют марлевым тампоном, увлажненный водным раствором хлоргексидина**. Участки латеральной гиперкогуляции тканей иссекают ножницами. Пациент обрабатывает раневую поверхность растворами входящими в группу лекарственных препаратов «Антисептики и дезинфицирующие средства» D08A, следует избегать травмирования раны и контакта с водой, а также самостоятельного удаления струпа/корки до окончания процесса заживления.

• Рекомендовано для лечения взрослых и детей проведение лазерной деструкции ткани кожи с целью редукции клинических проявлений бородавок [7, 8].

Для взрослых Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Для детей Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Применяются полупроводниковый (диодный) лазер, углекислотный и эрбиевый лазеры. Бородавки удаляют послойно. Лазерную деструкцию следует проводить в импульсном режиме генерации квантового излучения (для профилактики глубокого коагуляционного некроза). Применяют лазерные аппараты, зарегистрированные на территории Российской Федерации и разрешенные для медицинского применения. Деструкцию проводят под местной инфильтрационной анестезией. Деструкции подлежат гиперкератотические наслоения и строма бородавки, включая эпидермальную часть и реактивно-измененные глубокие слои дермы. В зависимости от типа лазерного аппарата воздействие осуществляют контактным/бесконтактным способом, сканирующими движениями. Тканевой детрит/струп удаляют марлевым тампоном, увлажненный водным раствором хлоргексидина**. Участки латеральной гиперкогуляции тканей иссекают ножницами [7, 10, 11]. Пациент обрабатывает раневую поверхность растворами входящими в группу лекарственных «Антисептики и дезинфицирующие средства» D08A, следует избегать травмирования раны и контакта с водой, а также самостоятельного удаления струпа/корки до окончания процесса заживления.

• Рекомендовано для лечения взрослых и детей проведение высокочастотной радиоволновой деструкции вирусных бородавок с целью редукции клинических проявлений [12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Применяются аппараты высокочастотной радиоволновой хирургии, зарегистрированные на территории Российской Федерации и разрешенные для медицинского применения. Деструкцию проводят под местной инфильтрационной анестезией. Деструкции подлежат гиперкератотические наслоения и строма бородавки, включая эпидермальную часть и реактивно-измененные глубокие слои дермы. Воздействие осуществляют контактным способом. Тканевой детрит/струп удаляют марлевым тампоном, увлажненный водным раствором хлоргексидина**. Участки латеральной гиперкогуляции тканей иссекают ножницами. Пациент обрабатывает раневую поверхность растворами входящими в группу лекарственных препаратов«Антисептики и дезинфицирующие средства» D08A, следует избегать травмирования раны и контакта с водой, а также самостоятельного удаления струпа/корки до окончания процесса заживления [12-13].

• Не рекомендовано применение лазерных аппаратов реализующие принцип селективного фототермолиза (аппарат лазерный неодимовый, импульсный лазер на красителе) для деструкции вирусных бородавок [14-19].

Для взрослых пациентов Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Для детей Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Импульсный лазер на красителе избирательно разрушает расширенные капилляры сосочков дермы. В рандомизированных клинических исследованиях из 37 пациентов не установлено заметных различий при лечении импульсным лазером на красителе и плацебо через 14 недель лечения.

• Рекомендовано проведение криодеструкции вирусных бородавок с целью редукции клинических проявлений [20-24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Замораживание патологического образования производится с помощью жидкого азота. Применятся аппаратная и ручная (метод «камыша» – ватный тампон на деревянном основании) криодеструкция. Предварительно необходимо удалять поверхностные гиперкератотические наслоения, особенно при лечении подошвенных бородавок. Охлажденный криозонд помещают перпендикулярно поверхности кожи и плотно прижимают к ней. Экспозиция составляет 1-5 мин, до появления криоободка 1-2мм. При деструкции плоских и вульгарных бородавок применяется одноцикловой метод, подошвенных бородавок – метод «олимпийских колец» и двухцикловой метод. Повторное криовоздействие проводят через 7-14 дней, общая длительность лечения не должна превышать 4 месяца [20].

• Рекомендовано взрослым с целью удаления вирусных бородавок и предотвращения рецидива (как в монотерапии, так и при совместном применении с методами деструкции):

  #имихимод, крем 5% для наружного применения на место поражения тонким слоем [30, 31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Крем наносится тонким слоем на вирусные бородавки (в т.ч. вульгарные, подошвенные, плоские, околоногтевые) 1 раз в сутки перед сном (на 6-10 часов) 3 раза в неделю (через день). Утром крем смывают теплой водой с мылом. Пораженную область у взрослых предварительно обрабатывают кератолитиком. Использование избыточного количества или более длительный контакт лекарственного средства с кожей может вызвать выраженную местную реакцию в виде покраснения, раздражения, уплотнения, эрозий, пузырьков или гипопигментации [33,34]

• Рекомендовано детям (противопоказание – младенческий возраст) и взрослым пациентам (старше 18 лет) при противопоказаниях к проведению и /или отказе от прямой физической деструкции или невозможности ее проведения, деструкция препаратом салициловая кислота+Молочная кислота+Полидоканол [24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). 

Комментарии: препарат применяют наружно, по 1 капле 1-2 раза в сутки Максимальная суточная доза для взрослых – 2 г (по салициловой кислоте), что соответствует 10 мл препарата; для детей – 0.2 г (1 мл препарата). Курс лечения при использовании препарата в максимальных суточных дозах – не более 1 недели. При лечении детей следует избегать одновременной обработки нескольких участков кожи.

• Рекомендовано взрослым пациентам (старше 18 лет) при противопоказаниях к проведению и/или отказе от прямой деструкции применение ферезола (раствор для наружного применения) [3, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 

Комментарии: ферезол предназначен только для наружного применения. Препарат наносят точно на обрабатываемый участок небольшой тонкой деревянной палочкой, не допуская попадания его на соседние здоровые участки кожи и слизистые оболочки. На нитевидные бородавки ферезол наносят однократно. Небольшие бородавки (размером 2-3 мм) смазывают препаратом 3-4 раза, делая перерывы для подсыхания нанесенной жидкости.

Перед применением ферезол с плотной ороговевшей поверхностью на кистях, подошвенных бородавок, необходимо устранить с их поверхности роговые наслоения. Для этого на несколько часов наносят препараты для лечения омозолелостей и бородавок кератолитического действия под окклюзию. После чего кожу распаривают в горячей воде с добавлением мыла и соды в течение 10-15 мин и удаляют роговые наслоения (срезают маникюрными ножницами или щипцами). На подсушенную кожу наносят ферезол несколько раз, делая 3-4-минутные перерывы для подсыхания препарата. Бородавки на кистях и подошвах обрабатывают раствором ферезол 7-10 раз с интервалом 3-4 мин. При необходимости многократного нанесения препарата во избежание ожога окружающей кожи целесообразно  процедуры в соответствии с инструкцией.

• Рекомендовано при распространенных бородавках, при длительной персистенции бородавок, прогрессирующем и рецидивирующем течении заболевания внутриочаговое (внутрикожное) введение #интерферона альфа-2b** взрослым пациентам с высоким риском рецидива вирусных бородавок [3, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) 

Комментарии: в инструкции к препарату #интерферон альфа-2b** отсутствуют показания к применению для лечения вирусных бородавок. Внутриочаговое (внутрикожное) введение #интерферона альфа-2b** может применяться как самостоятельная методика лечения или в составе комплексной терапии вирусных бородавок (перед деструктивной терапией). Внутриочаговые (внутрикожные) инъекции препарата в дозе 2 000 000 ME через день, курс лечения 18 000 000.

• Рекомендовано взрослым и детям (с 3 лет) иммунотерапия инозином пранобекс при распространенных бородавках, при длительной персистенции бородавок, прогрессирующем и рецидивирующем течении [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 

Комментарии: При папилломавирусной инфекции взрослым препарат назначают по 2 таб. по 500 мг 3 раза/сут, детям – по 1/2 таб. на 5 кг/массы тела/сут в 3-4 приема в течение 14-28 дней в виде монотерапии.

3.1 Иное лечение

• Рекомендовано при электрохирургической, лазерной (диодные и углекислотные лазерные аппараты) и радиоволновой деструкции вирусных бородавок выполнять инфильтрационную анестезию, с предварительным анализом аллергологического анамнеза, применяют местные анестетики: 2% раствор лидокаина**, в ряде случаев допустимо применять 0,5% раствор прокаина** (детям) старше 12 лет) [28].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: для местной анестезии применяются методики болюсного внутрикожного или подкожного введения препарата, с ретроградным или антеградным введением местного анестетика. Объем вводимого препарата определяется достижением необходимого уровня обезболивания и допустимой дозировкой анестетика, в соответствии с инструкцией для медицинского применения конкретного лекарственного препарата.

Диетотерапия не применяется.