Аногенитальные (венерические) бородавки

3. Лечение

Методы деструкции или хирургического иссечения приводят к удалению аногенитальных (венерических) бородавок, но ни один из этих методов полностью не устраняет риск рецидива, поскольку удаление новообразований не приводит к элиминации ВПЧ, вызвавшего их развитие.

Поскольку ни один метод лечения не является универсальным, возможно применение комбинированной терапии.

Выявление ВПЧ, ассоциированных с аногенитальными (венерическими) бородавками, при отсутствии клинических проявлений заболевания не является показанием к проведению какого-либо лечения.

3.1. Консервативное лечение

• Рекомендовано применение противовирусного препарата, в качестве иммуномодулятора с целью удаления аногенитальных (венерических) бородавок назначать наружно на область поражения:

имихимод, крем для наружного применения 5% наносится тонким слоем на остроконечные кондиломы 1 раз в сутки перед сном (на 6-10 часов) 3 раза в неделю (через день). Утром крем смывают с кожи теплой водой с мылом. Курсовое лечение (не более 16 недель) продолжают до исчезновения аногенитальных (венерических) бородавок [22-26]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Использование избыточного количества или более длительный контакт лекарственного средства с кожей может вызвать выраженную местную реакцию в виде покраснения, раздражения, уплотнения, эрозий, пузырьков или гипопигментации [27].

Необходимо избегать попадания лекарственного средства на слизистые оболочки.

При лечении аногенитальных (венерических) бородавок, расположенных под крайней плотью, необходимо ежедневно промывать область поражения, оттянув крайнюю плоть, в случае обнаружения ранних признаков фимоза необходимо немедленно прекратить лечение.

Если местная реакция на нанесение препарата вызывает дискомфорт возможно сделать перерыв в лечении на несколько дней.

Лекарственное средство не применяется на участках кожи с открытыми язвами или ранами после использования других видов медикаментозного или хирургического лечения - до заживления кожи.

Перед половым контактом крем необходимо смыть с кожи.

Применение при беременности возможно по строгим показаниям, хотя данные доклинических исследований указывают на низкий риск тератогенности [28].

При применении во время лактации грудное вскармливание необходимо прервать.

Препарат противопоказан для лиц в возрасте до 18 лет.

• Рекомендованы физические методы деструктивной терапии с предварительной аппликационной или инфильтративной анестезией кожи с целью удаления аногенитальных (венерических) бородавок:

электрокоагуляция [7, 15, 18, 29-35]

Для взрослых - уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Для детей - уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

или

СО2-лазерная вапоризация [7, 15, 18, 36-38]

Для взрослых - уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Для детей - уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

или

радиочастотная термоаблация [15, 32, 33, 39-41]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

или

криодеструкция [29, 31-33, 42, 99]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

• Рекомендована в качестве второй линии терапии, а также при аногенитальных (венерических) бородавках уретры фотодинамическая терапия [37, 43, 110, 111]

Для детей - Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Для взрослых - уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Лечебное воздействие осуществляют под местной анестезией.

• Рекомендовано лечение беременных осуществлять на сроке до 36 недель беременности с использованием криодеструкции, СО2-лазерной вапоризации или электрокоагуляции акушерами-гинекологами. При аногенитальных (венерических) бородавках в виде обширных разрастаний, закрывающих родовой канала, рекомендуется оперативное родоразрешение (с целью снижения риска развития респираторного папилломатоза у новорожденного) [7, 15, 18, 44]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендована при рецидивировании клинических проявлений заболевания повторная деструкция аногенитальных бородавок на фоне применения интерферонов [11, 45, 47, 48, 102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Применяются препараты, содержащие интерферон-aльфа-2b** [45, 47, 48] или интерферон гамма человеческий рекомбинантный** [11, 102] согласно инструкции по применению. Также могут быть использованы инозин пранобекс [47, 59, 60, 117], полисахариды побегов Solanum tuberosum [61, 64, 106, 107] или картофеля побегов суммы полисахаридов [61, 63-67, 106], и местные антисептики и дезинфицирующие средства [49-52] согласно инструкции по применению.

3.2. Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому иссечению аногенитальных (венерических) бородавок является неэффективность консервативных и деструктивных методов лечения, подозрение на малигнизацию. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение в связи с риском малигнизации процесса. Хирургическое иссечение аногенитальных (венерических) бородавок проводится различными методами: острым путем, электрохирургическим или радиохирургическим прибором, хирургическим СО2-лазером. Операцию проводят под аппликационной или инфильтративной анестезией кожи, при большой площади поражения аногенитальной области или при наличии кондилом в анальном канале - под спинальной анестезией. Частота развития рецидива аногенитальных (венерических) бородавок колеблется в пределах 17-29% [74].

• Рекомендовано хирургическое иссечение острым путем при обширных поражениях кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке-Левенштайна [15, 32, 33, 41]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

У больных с опухолью Бушке-Левенштайна необходимо иссекать вовлеченные в процесс ткани, отступя не менее 0,5 см от основания образования. При этом нередко образуются значительные по площади дефекты, требующие применения пластических методов (V-Y кожная пластика, использование свободных трансплантатов) [75].

• Рекомендовано хирургическое иссечение острым путем при наличии кондилом в анальном канале [47, 76, 77]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендовано удаление аногенитальных (венерических) бородавок с помощью радиоволновой хирургии [81-83]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендовано удаление аногенитальных (венерических) бородавок с помощью хирургического СО2-лазера [7]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендовано удаление аногенитальных (венерических) бородавок уретры с помощью хирургического СО2-лазера [7, 8, 15]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

3.3. Иное лечение

Диетотерапия не применяется.