Острый парапроктит

3. Лечение

3.1 Общие принципы лечения ОП

Основным методом лечения острого парапроктита является хирургический.

Операция должна быть выполнена в ближайшие часы после верификации диагноза.

Цель операции – вскрытие и дренирование абсцесса, поиск и, при возможности, ликвидация пораженной крипты и гнойного хода [1,33-40].

Показания к госпитализации – верифицированный диагноз острого парапроктита [3,10].

Вид оперативного вмешательства зависит от локализации абсцесса и распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях [1,33-38].

У пациентов грудного возраста рассматривается возможность консервативного лечения подкожного парапроктита. Вскрытие ОП необходимо выполнять, при вероятности распространения абсцесса [41-45].

Рекомендуется антибиотикотерапия (Антибактериальные препараты системного действия) в периоперационном периоде при значительной распространенности воспалительного процесса, при сепсисе, иммунодефицитных состояниях и заболеваниях [46-50].

Для взрослых: Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Для детей: Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.2  Вскрытие острого гнойного парапроктита

• Рекомендуется всем пациентам с диагностированным острым парапроктитом вскрытие и дренирование абсцесса для предупреждения развития гнойно-септических осложнений [16, 51-53].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. При отсутствии четкой верификации пораженной крипты, оперативное вмешательство ограничивается вскрытием и дренированием абсцесса.

Вскрытие и дренирование подкожного и ишиоанального ОП.

Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, в центральной части абсцесса, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Дренирование абсцесса выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. С этой целью кожную рану расширяют и дренируют.

Вскрытие и дренирование пельвиоректального ОП.

Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, отступя от края ануса не менее чем на 3 см, рассекают кожу, подкожную и ишиоанальную клетчатку. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если её не удаётся произвести под зрительным контролем, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путём – пальцем, браншами зажима или корнцангом. Дренирование абсцесса выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным.

Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита.

Показания: абсцессы, локализующиеся в ретроректальном пространстве.

Методика: производят разрез кожи посередине между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия, длиной до 5 см. После эвакуации гноя рану обрабатывают растворами антисептиков. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженного мышцами сфинктера.

 Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита. 

Методика: объём хирургического вмешательства зависит от расположения абсцесса по отношению к мышцам сфинктера.

3.3 Вскрытие и дренирование ОП, иссечение пораженной крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры

• Рекомендуется пациентам после вскрытия ОП при четкой верификации пораженной крипты с транссфинктерным (захватывает более 30% сфинктера) или экстрасфинктерным расположением гнойного хода, с целью лучшего дренирования и заживления ран, профилактики рецидива ОП и послеоперационных осложнений, а также с целью подготовки к радикальной операции производить иссечение пораженной крипты и проведение через пораженную крипту и кожную рану эластической дренирующей лигатуры [7,8,39,52,53].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий.

Методика: производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем после эвакуации гноя и обнаружения гнойного хода разрез продлевается до средней линии. Из просвета кишки производят окаймляющий разрез вокруг пораженной крипты с его продолжением по всей длине анального канала до соединения с углом промежностной раны. Узкой полоской иссекают выстилку анального канала и перианальную кожу. Через отверстие в месте удаленной крипты проводят эластический дренаж, один конец которого выводят из раны промежности по средней линии, а второй через внутреннее отверстие в просвете кишки. Концы дренажа соединяются друг с другом и фиксируются между собой лигатурой. При этом дренаж не должен сжимать и прорезывать вовлечённые ткани. Эластическую дренирующую лигатуру не следует удалять до формирования консолидированного свища [52,53].

3.4 Радикальные операции при остром парапроктите

• Рекомендуется всем пациентам после вскрытия ОП при четкой верификации пораженной крипты с интрасфинктерным или транссфинктерным расположением гнойного хода (с захватом менее 30% порции наружного сфинктера) производить радикальное иссечение свищевого хода в просвет кишки [52,53-56].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий.

Методика: проводят ревизию анального канала с целью поиска пораженной крипты внутреннего свищевого отверстия. Для четкой визуализации гнойной полости и обнаружения пораженной крипты используют пробу с красителем. Для уточнения расположения хода относительно волокон сфинктера проводят исследование пуговчатым зондом. После этого производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, а затем рассекают гнойный ход в просвет кишки, иссекают пораженную анальную крипту. Вероятность рецидива ОП составляет до 6% [53].

3.5 Лечение ОП при нейтропении

Нейтропения существенным образом меняет клинику и течение инфекционных процессов в тканях. Формирование абсцессов в условиях нейтропении происходит редко, изменения в тканях чаще представляют собой воспалительные инфильтраты и некрозы [57-61]. ОП, развившийся на фоне гранулоцитопении, является тяжелым осложнением, что связано с высокой вероятностью сепсиса (30%) в условиях иммуносупрессии [60,61].

• Рекомендуется всем пациентам с острым парапроктитом и нейтропенией, назначение эмпирических схем антибиотикотерапии, что позволяет остановить прогрессирование аноректальной инфекции и развитие сепсиса [47,58,59].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Целесообразно применение на первом этапе антибиотиков (J01: Антибактериальные препараты системного действия), проявляющих активность в отношении грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку. Введение антибиотиков (J01: Антибактериальные препараты системного действия) только внутривенное [51].

• Рекомендуется всем пациентам с нейтропенией при подтвержденном абсцессе или некрозе тканей вскрытие и дренирование острого парапроктита [57-63].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Хирургическое вмешательство должно быть проведено на фоне антибактериальной терапии под общим обезболиванием. Антибактериальная терапия должна быть продолжена в послеоперационном периоде до исчезновения признаков инфекции [59].

Пациенты с тяжелой формой нейтропении (абсолютным количеством нейтрофилов менее 1000х10⁹/л) и отсутствием абсцесса в тканях более успешно лечатся только с помощью применения антибактериальной терапии [57,58,62].  Прогноз зависит от клинической ситуации. Показатель летальности, непосредственно связанный с перианальными инфекционными осложнениями, среди онкогематологических пациентов в современных исследованиях составляет менее 5% [57-60].