Выпадение прямой кишки

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Консервативное лечение рекомендуется всем пациентам с выпадением прямой кишки и анального канала для ликвидации запоров [48-50].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: специальная литература не содержит данных об излечении выпадения прямой кишки и анального канала у взрослых консервативными методами. Консервативное лечение носит исключительно симптоматический характер и направленo на нормализацию моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, ликвидацию или уменьшение интенсивности болевого синдрома, уменьшения выраженности воспалительных изменений в стенке прямой кишки, а также анального недержания. У больных с выраженными сопутствующими заболеваниями, когда риск хирургического лечения превышает ожидаемый эффект операции, можно использовать ряд приемов, способствующих уменьшению отрицательных последствий выпадения прямой кишки и анального канала – ручное пособие при дефекации, упражнения, направленные на повышение тонуса мышц тазового дна.

• Пациентам с внутренним выпадением прямой кишки и ФРД у пациентов рекомендуется БОС-терапия [45, 51-53].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: цель терапии - моделирование режима работы мышц тазового дна, необходимого для осуществления эффективного акта дефекации. Метод основан на принципе обратной связи, который заключается в предоставлении пациенту аудиовизуальной информации о состоянии и изменении некоторых собственных физиологических процессов. На практике это реализуется в виде установки датчиков в анальный канал, на кожу промежности или брюшного пресса, и выведения с них данных о состоянии мышц на экран, находящийся перед глазами пациента. В зависимости от полученных сигналов пациент может изменять мышечные сокращения при помощи волевых усилий и улучшать функцию мышц тазового дна. Упражнения выполняются 15–30 раз. Курс 10–15 сеансов. По разным данным эффект от БОС-терапии отмечается у 70% пациентов с ФРД, а у 50% эффект сохраняется в отдалённом периоде [45,51-53].

3.2 Хирургическое лечение

Хирургический метод является основным при лечении выпадения прямой кишки. Существует множество способов коррекции ректального пролапса. В зависимости от доступа они подразделяются на промежностные и трансабдоминальные вмешательства. Выбор операции зависит от возраста пациента, наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний, состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника, предпочтений хирурга и его опыта. Трансабдоминальные вмешательства предпочтительны у пациентов без выраженных сопутствующих заболеваний и низкой степенью анестезиологического риска, тогда как промежностные вмешательства обычно выполняются пациентам пожилого и старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями и состояниями [59-62,64-82].

3.2.1. Трансабдоминальные операции

• При низкой степени анестезиологического риска пациентам с выпадением прямой кишки рекомендуется хирургическое лечение трансабдоминальным доступом (ректопексия, в т.ч. с использованием видеоэндоскопических технологий):

— ректопексия шовная – операция Зеренина-Кюммеля;

— ректопексия заднепетлевая (операция Уэллса);

— Ректо (кольпо )сакропексия [60-62, 94].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: трансабдоминальные вмешательства обеспечивают лучшие функциональные результаты и низкую частоту рецидивов (6%-15%) по сравнению с трансперинеальными, что делает их операциями выбора при лечении ректального пролапса [59]. Практически все трансабдоминальные операции могут выполняться как открытым, так и лапароскопическим способом.

Шовная ректопексия – операция Зеренина-Кюммеля

Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывается тазовая брюшина. Разрез продлевается вниз до дна Дугласова кармана, огибая кишку спереди. Производится мобилизация прямой кишки по задней и правой боковой полуокружностям до леваторов. Затем, начиная от мыса крестца, в дистальном направлении накладываются 3-4 шва нерассасывающимся материалом (полиамид), захватывая продольную связку крестца. Этими же швами, начиная с нижнего, прошивается передняя стенка прямой кишки. При завязывании швов происходит ротация кишки на 180° с её фиксацией к крестцу. Тазовая брюшина ушивается над кишкой с созданием дубликатуры для того, чтобы ликвидировать глубокий Дугласов карман [63]. По данным литературы, частота рецидивов после шовной ректопексии составляет от 3% до14% [24,63]. Эта методика может вызвать возникновение запоров или усиление уже существующих нарушений транзита в отдалённые сроки после операции у 50% оперированных больных [24].

Заднепетлевая ректопексия (операция Уэллса)

Рассекают тазовую брюшину с обеих сторон от прямой кишки, обнажая мыс крестца. Кишку мобилизуют по задней и боковым полуокружностям до уровня леваторов. К крестцу двумя швами с использованием нерассасывающегося материала (полиамид) подшивается в поперечном к оси крестца направлении сетка полипропиленовая хирургическая (8х3 см). Мобилизованная кишка без избыточного натяжения помещается на аллотрансплантат, и свободные края сетки фиксируются нерассасывающимся материалом (полиамид) к боковым стенкам кишки (2 шва с каждой стороны). Тазовая брюшина ушивается над сеткой. Частота рецидивов после заднепетлевой ректопексии составляет 6%-15%, а улучшение держания в послеоперационном периоде происходит у 3-40% пациентов [68-70]. Вероятность запоров составляет от 19% до 45% [71].

Ректо (кольпо )сакропексия

После рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки производится её мобилизация по передней и правой боковой полуокружностям до латеральной связки. У мужчин по передней полуокружности кишка мобилизуется до границы средне- и нижнеампулярного отделов. У женщин при сопутствующем ректоцеле операция выполняется с расщеплением ректовагинальной перегородки и мобилизацией передней стенки кишки до анального сфинктера. Сетка полипропиленовая хирургическая (10х3 см) подшивается тремя-четырьмя нерассасывающимся швами (полиамид) ко всей поверхности мобилизованной передней стенки прямой кишки. У женщин двумя дополнительными швами к сетке фиксируется задний свод влагалища. Затем свободный конец сетки крепится к надкостнице 1-го крестцового позвонка двумя нерассасывающимся швами (полиамид), и операция завершается ушиванием тазовой брюшины над сеткой. Частота рецидивов после ректо(кольпо)сакропексии составляет 3% - 15%, а средняя частота послеоперационных осложнений - 23%. Возникновение или увеличение выраженности запоров в послеоперационном периоде было отмечено лишь у 14,4% пациентов [64-67].

3.2.2. Промежностные операции

• При выпадении прямой кишки пациентам пожилого и старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями и состояниями, рекомендуется выполнять оперативное вмешательство промежностным доступом – Восстановление прямой кишки. Промежностная проктопластика (операция Делорма).

— При ущемлении выпавшей прямой кишки – Промежностная резекция прямой кишки (операция Альтмейера).

— У пациентов с внутренним выпадением – Трансанальная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки (операция Лонго) [25,74-83].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий:

Операция Делорма

Трансанально, отступя 2 см от зубчатой линии, циркулярно рассекают слизистую оболочку прямой кишки. Последнюю острым путём отделяют от мышечного слоя выпавшей части кишки и отсекают. На мышечную стенку прямой кишки накладывают 4-5 вертикальных швов для создания мышечного валика, а затем восстанавливают целостность слизистой оболочки. Положительной стороной данного вмешательства является малая травматичность. Однако вероятность развития рецидива пролапса после этого метода выше, чем при трансабдоминальных операциях, и составляет 4%-38% [75-76]. Воспалительные осложнения, задержка мочеиспускания, кровотечение и запоры встречаются в послеоперационном периоде в 4-12% случаев [74,77].

Промежностная резекция прямой кишки (операция Альтмейера)

На 2 см выше зубчатой линии производят циркулярный разрез всей толщи кишечной стенки. Трансанально мобилизуют прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной с перевязкой кровеносных сосудов в максимальной близости от кишечной стенки до уровня, при котором дальнейший пролапс кишки невозможен. После пересечения ободочной кишки и удаления препарата накладывают анастомоз ручным швом или с помощью сшивающего аппарата.

При малой травматичности данного оперативного вмешательства число осложнений после его выполнения достигает 10-12%, в том числе кровотечение из линии швов, тазовые абсцессы и несостоятельность анастомоза [78]. Частота рецидивов колеблется от 16% до 30% [2,20,79,80]. Ряд хирургов дополнительно к ректосигмоидэктомии выполняют леваторопластику. В литературе есть сообщения, что применение леваторопластики уменьшает частоту рецидивов до 7% [81,82].

Трансанальная проктопластика (операция Лонго)

Операцию выполняют пациентам с внутренним выпадением прямой кишки, не осложнённым солитарной язвой.

При выполнении данной операции используют два специальных циркулярных сшивающих аппарата. В анальный канал вводят аноскоп, идентифицируют инвагинированную стенку прямой кишки. Затем накладывают два слизисто-мышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность прямой кишки (викрил на игле 5/8), захватывая инвагинат. Расстояние между швами составляет 1-2 см в зависимости от выраженности пролапса. После введения в прямую кишку головки аппарата на ней завязывают наложенные швы и производят резекцию избыточных тканей при помощи циркулярного степлера. Аналогичным образом поступают и с задней стенкой.

Частота осложнений после операции Лонго варьирует от 15 до 37% [83-87]. Чаще всего встречается императивный позыв на дефекацию (40%), однако спустя год он сохраняется лишь у 10% пациентов [88].

По данным литературы хорошие функциональные результаты лечения в первые месяцы после операции достигают 90%, однако через 18 месяцев возврат симптоматики отмечается у 52% пациентов [89,90].