Специфические расстройства развития речи у детей

3. Лечение

Согласно сложившемуся среди ведущих исследователей и экспертов консенсусу, приверженность которому подтверждают и разработчики данных клинических рекомендаций, наиболее эффективным методом лечения СРРР являются логопедические и психологические способы воздействия [94, 107, 111, 117, 122, 123]. Специализированные логопедические и психологические тренинги в сочетании с семейно-педагогическими приемами и подходами являются базовым методом лечения СРРР.

Медикаментозную терапию и терапию путем аппаратного воздействия физическими факторами возможно использовать лишь в качестве дополнительных методов лечения.

Наиболее эффективна комплексная реабилитация детей с СРРР, которая включает: специализированные логопедические и психологические интервенции, семейно-педагогическую работу.

3.1. Лечебные методы логопедически-психологического воздействия

Базовым безальтернативным методом лечения детей с СРРР (дисфазией развития), воздействующим на ключевые симптомы, является комплексное медико-психолого-логопедическое воздействие, которое проводится постоянно на протяжении всего лечения [94, 107, 111, 117, 122, 123, 158]. Наибольшую эффективность показывают периодические (1-2 раза в год) интенсивные курсы речевой терапии, длительностью 3-6 недель. В курс лечения обязательно включаются занятия по обучению родителей для обеспечения поддерживающих речевых занятий между курсами интенсивной терапии. Курсы интенсивной терапии должны включать не менее 3 занятий в неделю.

• Рекомендуется проведение медико-логопедических процедур всем детям с установленным диагнозом СРРР (дисфазией развития) [94, 107, 111, 117, 122, 123, 158].

Уровень убедительности рекомендаций – А

Уровень достоверности доказательств – 1

Комментарии: проводится как в индивидуальном, так и в групповом формате с целью преодоления нарушений речевой функции. Содержание, организационная форма, периодичность и продолжительность процедур определяются медицинским логопедом по результатам диагностического обследования ребенка.

Принципами логопедического сопровождения детей с СРРР являются: максимальное использование различных анализаторов, опора на сохранные анализаторы, наглядность, осознанность, поэтапность и последовательность, учет социальной функции речи, учет закономерностей речевого онтогенеза, максимально раннее начало речевой терапии и абилитации, , последовательный выбор методик с опорой на уровень актуального развития ребенка и достижение поставленных терапевтических задач.

Рекомендуемые принципы и направления речевой терапии при СРРР см. Приложение А3.5

• Рекомендуется проведение медико-логопедических тонально-ритмических процедур детям с установленным диагнозом СРРР (дисфазией развития), имеющим нарушения слоговой структуры [5, 11, 16].

Уровень убедительности рекомендаций – C

Уровень достоверности доказательств – 4

Комментарии: занятия логоритмикой проводятся в групповом формате с целью преодоления нарушений слоговой структуры путем использования речевых упражнений, сочетающихся с движениями и музыкой. Содержание, периодичность и продолжительность процедур определяются медицинским логопедом по результатам диагностического обследования ребенка. Основными задачами логоритмических занятий являются преодоление нарушений речевого ритма (слогового, словесного, синтагменного), трудностей перестройки ритма речевых движений и звуконаполняемости слов, развитие восприятия и способности к воспроизведению речевых ритмов на уровне слога, слова и синтагмы, при этом музыкальный ритм следует рассматривать как инструмент формирования ритмических процессов в моторике и речи.

• Рекомендуется проведение нейропсихологических процедур детям с установленным диагнозом СРРР (дисфазией развития), имеющим рецептивные (импрессивные) нарушения речи, нарушения гнозиса, праксиса и коммуникативной функции речи [15, 65].

Уровень убедительности рекомендаций - C

Уровень достоверности доказательств – 5

Комментарии: Содержание, организационная форма (индивидуальная или групповая), периодичность и продолжительность процедур определяются медицинским психологом (нейропсихологом) по результатам диагностического обследования ребенка. В программу нейропсихологического включаются методики, направленные на стабилизацию эмоционального состояния, активацию энергетического потенциала, тренинг когнитивных функций, оптимизацию и коррекцию подкорково-корковых и межполушарных взаимодействий, формирование операционального обеспечения вербальных и невербальных психических процессов (Приложение А3.6). Специфическое психокоррекционное воздействие направляется на психические процессы, составляющие психологическую базу речи: внимание, восприятие, память различных модальностей и мышление. Развитие праксиса осуществляется по нескольким направлениям: общая и ручная моторика (координация движений, реципрокная координация, двигательная память), праксис лицевой мускулатуры, символический праксис, предметные действия, праксис позы руки, пространственный, динамический, конструктивный праксис.

• Рекомендуется обучение всех родителей детей с СРРР доступным приемам работы с ребенком в домашних условиях с целью отработки речевых, познавательных навыков и развития коммуникативных компетенций [13, 68, 158]

Уровень убедительности рекомендаций – B

Уровень достоверности доказательств – 1

Комментарии: включение родителей и/или лиц, осуществляющих уход за ребенком, повышает эффективность абилитационных мероприятий. В контексте данной работы лица ближайшего окружения семья рассматриваются как важные участники лечебно-реабилитационной работы. В случае невыполнения данной рекомендации эффективность лечения и благоприятного прогноза снижается, о чем врач должен проинформировать родителей перед началом лечения.

3.2. Медикаментозная терапия.

В современной научной литературе отсутствуют убедительные данные об эффективности медикаментозного лечения при СРРР. Ноотропные средства (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты)традиционно для отечественной медицины являются основным классом препаратов, рассматриваемым в связи с медикаментозным лечением СРРР. В международном масштабе среди исследователей и клиницистов нет устоявшегося консенсуса о применении ноотропной терапии при СРРР: ноотропные препараты (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) традиционно применяются при лечении СРРР в России и некоторых странах Восточной Европы, но не используются в странах западной Европы и северной Америки. Публикации об эффективности тех или иных ноотропов (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) или церебропротекторов (N07XX Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы) основаны на отдельных отечественных исследованиях. Метаанализы и систематические обзоры исследований эффективности этих групп препаратов при лечении CРРР нами не обнаружены.

Часто специалисты, ответственные за принятие решений по лечению пациента, испытывают воздействие общего дискуссионного фона вокруг ноотропной терапии, выходящего за рамки терапии СРРР и наполненного аргументами различной степени научного обоснования, в том числе приписываемым к доказательной медицине или неверифицируемому клиническому опыту. В связи с этим разработчики рекомендаций считают необходимым зафиксировать положения, опирающиеся на научную фактологию, которые могут помочь объективизировать специалистам позиции для принятия ответственных решений.

1. Ноотропные препараты выделены как класс препаратов в международной системе классификации лекарственных средств - анатомо-терапевтическо-химической классификации (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System), принятой ВОЗ, а также Минздравом РФ: код АТХ - N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты.

2. В опубликованных исследованиях эффективности и безопасности ноотропной терапии, большинство из которых составляют зарубежные рандомизированные слепые плацебо контролируемые исследования, в качестве терапевтических мишеней определяются различные состояния: постинсультная реабилитация [103, 157], выживаемость при инсультах [159], предотвращение инвалидизации при инсультах [121], реабилитация после ЧМТ [95], постоперативные и постанестизиологические когнитивные дисфункции [104, 113, 136], когнитивные функции при коронарном шунтировании [150], легкие когнитивные нарушения у взрослых [137, 155], предотвращение снижения когнитивных функций у пожилых [101], деменции [105], паркинсонизм [146], синдром хронической усталости [119], когнитивные функции у здоровых взрослых [118, 130, 148], дислексии у детей [112, 151, 156], когнитивные функции при синдроме Дауна у детей [125], аффективно-респираторные пароксизмы у детей [147] и другие состояния. Специалистам следует самостоятельно изучить результаты этих исследований, публикации которых общедоступны. Перечисленные состояния этиопатогенетически и возрастспецифически гетерогенны, изучаемые в них эффекты различных ноотропных средств (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) имеют целевые различия, в связи с чем рекомендуется формировать позицию относительно эффективности каждого из лекарственных веществ в отношении каждой конкретной нозологии, а не в целом.

3. Ниже представлены общие данные исследований эффективности различных лекарственных веществ ноотропного действия при расстройствах речи у детей.

Лишь немногие из приведенных исследований соответствуют высоко доверительному стандарту двойных слепых плацебо контролируемых исследований, достаточно широко представлены исследования с небольшим количеством участников. Проведенные исследования опираются на гипотезу стимуляция нейрональных процессов, лежащих в основе когнитивной, в том числе речевой деятельности препаратами с ноотропной активностью. Ограниченность количества и качества исследований предопределяет уровни В и С убедительности рекомендаций использования ноотропных средств (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) в лечении СРРР.

Исследований, показавших неэффективность ноотропных средств (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) при лечении пациентов с СРРР в отечественных и зарубежных исследованиях не найдено.

Эксперты рабочей группы, основываясь на дизайнах большинства исследований, результатах отдельных работ и собственном клиническом опыте, обращают внимание на то, что при СРРР ноотропная терапия может быть использована исключительно как дополнительное средство на фоне базовых лечебных стратегий, основанных на речевой терапии. [100, 131]. Влияние изолированной ноотропной терапии на развитие речевой функции сомнительно.

Нет указаний на предпочтительный выбор ноотропных средств (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) в зависимости от структуры нарушения речи и сопутствующих когнитивных расстройств при СРРР.

Нет указаний на возможность или невозможность сочетания нескольких ноотропных препаратов (N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) в ходе одного курса медикаментозного лечения.

В каждом индивидуальном случае целесообразность назначения ноотропной терапии определяет врач, в том числе с учетом её предположительной и исторической эффективности/безопасности у конкретного пациента.

При наличии у пациентов с СРРР коморбидных психических и неврологических расстройств, соответствующих критериям МКБ-10, они должны быть установлены как сопутствующее заболевание для обоснования назначения соответствующих лекарственных средств, предусмотренных рекомендациями по их терапии.

Указания на особые подходы к выбору лекарственных средств и способам их применения для лечения коморбидных с СРРР расстройств в рецензируемых источниках медицинской информации отсутствуют.

• Рекомендуется курсовое медикаментозное лечение детей с СРРР лекарственным веществом #«полипептиды коры головного мозга скота, раствор для внутримышечного ВВЕДЕНИЯ»** [29, 110] (https://grls.rosminzdrav.ru/grls_view_v2.aspx?routingguid=23d155ec-7165-41fa-a79e-92506ad66ff2)

Уровень убедительности рекомендаций – С

Уровень достоверности доказательств – 4

Комментарии:

Препарат применяется off-label (вне инструкции).

Режим дозирования: детям рекомендованная разовая доза инъекции составляет 0,1-0,2 мл/кг веса.

Инъекции препарата выполняются в утреннее время. Проводятся курсы по 10 дней с интервалом 1,5-6 месяцев.

Описаны сдвоенные курсы (в течение первых 10 дней первого и в течение первых 10 дней второго месяца).

• Рекомендуется курсовое медикаментозное лечение лекарственным веществом «Гопантеновая кислота» детей с СРРР начиная с 1 года с целью стимуляции нейрональных процессов, лежащих в основе когнитивной, в том числе речевой деятельности [24, 77] (https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=2877a932-64fe-48d4-b940-09786e302197).

Уровень убедительности рекомендаций – С

Уровень достоверности доказательств – 3

Комментарии: Имеются две формы препарата для приёма внутрь: жидкие и таблетированные с разными вариантами содержаниях лекарственного вещества. Необходимо выбирать наиболее оптимальные формы, исходя из возраста ребёнка. Разовая доза для детей - 0.25-0.5 г. Суточная доза для детей - 0.75-3 г. Курс лечения - 1-4 мес.

3.3. Лечение аппаратным воздействием физическими факторами

Так же как и лекарственная терапия, аппаратные методы лечения являются вспомогательными и не могут применяться как изолированный метод воздействия с целью лечения СРРР. Доказательная база применения аппаратных методов в лечении СРРР пока существенно ограничена. В этой связи описание способов аппаратного воздействия при лечении СРРР дается в данных клинических рекомендациях для обоснования возможности их применения специалистами в качестве методов, усиливающих эффект основной (речевой) терапии.

ТМС (транскраниальная магнитная стимуляция) – метод нейростимуляции и нейромодуляции структур головного мозга, основанный на электромагнитной индукции электрического поля в заданном участке головного мозга. С терапевтической целью возможно применение ритмической ТМС (repetitive tms). Американским управлением по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (FDA) одобрено применение ТМС для лечения большого депрессивного расстройства, определенного типа головной боли при мигрени, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Исследований эффективности ТМС при СРРР за рубежом не проводилось. Три российских исследования указывают на эффективность ритмической ТМС в лечении СРРР у детей, результаты одного из них представлены в формате, позволяющем оценить эффективность метода с позиций доказательной медицины [52]. Эффективность технологии показана в сочетании с логопедическими и нейропсихологическими лечебно-коррекционными процедурами. Процедуру проводит исключительно врач: невролог, психиатр или другой специалист. Имеются противопоказания и условия неэффективности. Решение о назначении ТМС принимается в том числе и с учетом отдаленности проживания ребенка от места проведения процедур: регулярные длительные поездки ребенка до места проведения процедуры (в случае их отдаленного проживания) могут быть сопряжены с отсутствием лечебного эффекта ввиду переутомления ребенка.

Целесообразность проведения курса ТМС детям с СРРР определяет лечащий врач, который осуществляет наблюдение, назначение и контроль лечения. Следует рассматривать возможность применения процедур детям не ранее 3-х летнего возраста.

ТКМП (транскраниальная микрополяризация) основана на лечебном применении постоянного (гальванического) электрического тока небольшой силы (обычно не более 2 мА) на головной мозг. Механизмы воздействия данной лечебной методики пока до конца не изучены. Предполагается, что под влиянием анодной стимуляции происходит усиление синаптической передачи глутамата, подавление передачи гамма-аминомасляной кислоты, положительная или отрицательная модуляция трансмиссии дофамина, серотонина и ацетилхолина в коре головного мозга 160, 161. Данные механизмы воздействия позволяют предположить, что метод перспективен в отношении клинических исследований при различных психиатрических и неврологических расстройствах в том числе и у детей 162, 163, 164, 165, 166]. Отдельные отечественные публикации представляют опыт использования ТКМП при речевых расстройствах у детей старше 3 лет [56, 81]. Однако работ, доказывающих эффективность и целесообразность назначения ТКМП при СРРР, авторами не найдено. Это свидетельствует о необходимости проведения качественных крупномасштабных рандомизированных клинических исследований.