Мигрень

3. Лечение

В терапии мигрени выделяют два основных направления: лечение приступа и профилактическое лечение [29].

Для детей часто бывает трудно определить начало приступа мигрени, что обусловлено тем, что:

- в силу большой эмоциональности, увлечения играми, быстрого переклю­чения внимания дети часто пропускают начало приступа головной боли и замечают ее только в том момент, когда боль имеет уже высокую интен­сивность и появляется тошнота, а иногда и рвота;

- многие дети по опыту знают, что головная боль может нарастать очень быстро и поэтому любую головную боль воспринимают как приступ мигрени.

Поэтому следует обучать детей и их родителей раннему определению приступа мигрени и его лечению.

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется для приступов умеренной и высокой интенсивности использовать ибупрофен** в разовой дозе 10 мг/кг массы тела [31,32,33,40].

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 2.

Комментарии: Назначается в самом начале приступа. В некоторых исследованиях у детей более старшего возраста для эффективного лечения приступов мигрени у детей применялась доза 7,5 мг/кг [32,33]. Ибупрофен** по своим обезболивающему и жаропонижающему эффектам, а также по воздействию на желудочно-кишечный тракт и почки сопоставим с парацетамолом**, но не оказывает токсического действия на печень [41].

• Рекомендуется применение парацетамола** в разовой дозе 10—15 мг/кг [32].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2.

Комментарии: Назначается в самом начале приступа. Возможно повторное применение препарата через 6—8 часов [32].

• Не рекомендуется при частых приступах мигрени у детей применение обезболивающих препаратов (N02 анальгетиков) более двух (максимум трех) раз в неделю в виду высокого риска формирования лекарственно­го абузуса [30,31,40,41].

Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 3.

• Рекомендуется у детей и подростков для купирования эпизодических приступов мигрени умеренной интенсивности назначать НПВП (например, ибупрофен**, парацетамол**), а при тяжелых приступах головной боли и неэффективности НПВП - триптаны (N02CC селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов) или эрготамин в комбинации с другими средствами, исключая психолептики (N02CA52) [2, 35, 78].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2.

Комментарии: Такой подход особенно оправдан у детей и подростков, у которых периодически отмечаются длительные и очень тяжелые приступы головной боли (более 8 баллов по 10-балльной ВАШ).

В международных публикациях возможно у подростков для купирования тяжелых приступов мигрени, помимо аналь­гетиков, использовать специфические противомигренозные препа­раты (N02C препараты для лечения мигрени): триптаны (N02CC селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов) (#суматриптана, #золмитриптана и др.) [28]. Необходимо учитывать, что в России применение препаратов группы триптанов (N02CC селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов) разрешено с 18лет.

Селективные агонисты 5-НТ-1-рецепторов - #суматриптан и другие триптаны (#золмитриптан, #ризатриптан), несмотря на имеющиеся зарубежные публикации по эффективному применению в купиро­вании приступов мигрени у детей [34, 35, 38, 37], применяют до 18 лет с осторожностью в случае неэффективности других препаратов и по решению врачебной комиссии с подписанием представителем ребенка информированного согласия.

В настоящее время нет однозначных данных о доказанной эффективности пероральных триптанов (N02CC селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов) для терапии острого приступа мигрени у детей [40]. Назальные формы введения селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов в исследованиях показывают более высокую эффективность у детей и подростков с мигренью (38,43). На данный момент зарегистрирован спрей назальный дозированный Золмитриптан (N02CC03).

#Суматриптан в таблетках в дозировке 12,5-25мг (разовый прием) при массе тела меньше 40кг, 50-100мг (разовый прием) при массе тела больше 40кг [79]. У детей пероральный прием #Суматриптана в таблетках в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании не показал эффективности по сравнению с плацебо (34).

#Золмитриптан таблетки 2,5мг, назальный спрей дозированный 2.5мг/доза: 2,5мг (разовый прием) при массе тела меньше 40кг, 5мг (разовый прием) при массе тела больше 40кг [79]. В сравнительном исследовании #Золмитриптан в таблетках 2,5мг с ибупрофеном** (200 и 400мг) у детей и подростков показал схожую эффективность [74].

#Ризатриптан в таблетках в дозировке 5мг (разовый прием) для детей с массой тела меньше 40кг и 10мг (разовый прием) для детей массой тела больше 40кг (разовый прием)[79]. Пероральный прием в указанных дозировках  показал в исследовании пациентов 12-17лет с мигренью более высокую эффективность по купированию мигрени по сравнению с плацебо. В исследовании пациентов 6-11лет статистически значимых отличий от плацебо не наблюдалось [36,75]. Важным является то, что применение НПВП (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (М01А) должно быть ограничено числом приемов не более 14 раз в месяц, триптанов (N02CC селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов) - 9 раз в месяц и комбинации триптанов, НПВП так же до 9 раз в месяц на протяжении не более 3 месяцев для предотвращения развития ЛИГБ [43]. Триптаны (N02CC селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов) противопоказаны при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, в том числе в анамнезе, заболевания периферических сосудов), базилярной и гемиплегической формах мигрени, ограничено применение при эпилепсии, артериальной гипертензии.

• Рекомендуется пациентам при выраженной  тошноте и многократной рвоте в условиях стационара применять #метоклопрамид**внутривенное введение  терапевтическая доза составляет 0.1 (0.13-0.15) мг/кг массы тела, максимальная доза составляет 10 мг. [80,82] В зарубежных рекомендациях дозировки #метоклопрамида** доходят до 1-2мг/кг [76].

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5.

3.2 Немедикаментозные методы лечения

• Рекомендуется всем пациентам с мигренью применение немедикаментозных методов лечения, таких как соблюдение режима сна, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка, соблюдение режима питания, достаточный объем выпиваемой жидкости и исключение пищевых провокаторов. Применяют поведенческую терапию и психотерапевтическую коррекцию: когнитивно-поведенческая терапия, методики биологической обратной связи, релаксационные методы [44].

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 5.

3.2.1 Когнитивно-поведенческая терапия

• Рекомендуется применение когнитивно-поведенческой терапии, включающей психологическое консультирование и проведение релаксационных тренингов, управление образом жизни и соблюдение приверженности медикаментозной терапии [31,44].

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств  - 5.

3.2.2 Метод биологической обратной связи

• Рекомендуется всем пациентам с мигренью применение из дополнительных, нефармакологических, методов лечения мигрени в дет­ском возрасте биологической обратной связи (БОС) по электромиографическому или электроэнцефалографическому сигналу, общего массажа, иглорефлексотерапии и других форм акупунктуры [44, 45, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: Эффективность БОС-терапии показана у взрослых и детей и обусловлена, по-видимому, изменением уровня бета-эндорфина в плазме крови [45]. При обучении расслабле­нию на курсовых занятиях доказана эффективность БОС- релаксационной терапии для прерывания и предотвращения возвратных головных болей у детей с мигренью [46]. БОС-терапия практически не дает побочных эффектов. У подростков с мигренью прибегают к поведенческой терапии, психотерапевтической помощи и/или консультации психиатра, необ­ходимость и выбор которых определяется типом коморбидных (в основном депрессивных и тревожных) психических рас­стройств [47].