Головная боль напряжения (ГБН)

3. Лечение

Ведение пациентов с ГБН включает три подхода: поведенческую терапию, купирование болевых эпизодов и профилактическое (курсовое)лечение [2, 8, 10, 13].

Основными целями лечения ГБН являются снижение частоты, интенсивности болевых эпизодов и повышение качества жизни пациентов. Стратегии лечения ГБН включают нормализацию эмоционального состояния пациента, устранение мышечного напряжения, коррекцию коморбидных нарушений, в первую очередь, психических расстройств, и при необходимости преодоление лекарственного абузуса/лечение ЛИГБ. 

3.1. Поведенческая терапия

• Рекомендуется пациентам с ГБН поведенческая терапия, направленная на разъяснение природы заболевания и необходимости модификации образа жизни пациента с ГБН [2,5,10,39] в рамках индивидуального краткого профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.002) при первичном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.001); при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.002) проводится индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.003).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: основные положения поведенческой терапии включают:

1. разъяснение пациентам доброкачественной природы ГБН и механизмов ее возникновения и разубеждение в наличии органической причины ГБ;

2. обоснование нецелесообразности дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер ГБ);

3. разъяснение роли провокаторов эпизодов ГБН: эмоционального и мышечного напряжения, коморбидных эмоциональных расстройств (тревоги, депрессии и фобических нарушений);

4. разъяснение необходимости обучения психологическому и мышечному расслаблению;

5. обсуждение роли факторов риска учащения (хронизации) ГБН: лекарственного абузуса, мышечного напряжения, эмоциональных факторов; пациентам с ХГБН, злоупотребляющим лекарственными препаратами с обезболивающим действием, следует разъяснить необходимость отказа от приема этих препаратов;

6. разъяснение целей лечения, механизмов действия профилактических препаратов и пользы от использования немедикаментозных методов.

3.2 Купирование эпизодов головной боли

Для купирования эпизодов ГБН следует применять препараты с обезболивающим действием (таб.6).

Таблица 6. Лекарственные средства для купирования приступа ГБН

• Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора ибупрофен ** 400 мг [17].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора кетопрофен** 25 мг [18]

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора ацетилсалициловая кислота** 500 - 1000 мг [19]

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора напроксен 550 мг [20].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: также часто применяется доза 500 мг однократно.

• Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора #диклофенак** 12,5-25 мг в виде порошка для приготовления раствора для приема внутрь [21].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН парацетамол**в дозе 1000 мг [22].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуются для купирования эпизодов ГБН другие анальгетики и антипиретики, содержащие кофеин [20, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Не рекомендуются для купирования эпизодов ГБН любые препараты, содержащие метамизол натрия, в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), опиоидные анальгетики, миорелаксанты, а также другие анальгетики и антипиретики, содержащие кодеин или барбитураты, в связи с высоким риском развития ЛИГБ [6, 8, 10, 36].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: комбинация с кофеином повышает эффективность препаратов, содержащих ибупрофен [26] и парацетамол [20, 23 - 25], но, возможно, также увеличивает риск развития ЛИГБ у пациентов с ГБ. Поэтому комбинированные препараты, содержащие кофеин, имеют уровень рекомендаций B.

При назначении пациентам с ГБ лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, необходимо использовать следующие принципы:

1. выбор лекарственного препарата с обезболивающим действием должен быть сделан на основании их эффективности и возможных побочных эффектов;

2. НПВП более эффективны, чем ацетилсалициловая кислота**, которая, в свою очередь, более эффективна, чем парацетамол**;

3. более быстрый эффект достигается при применении растворимых форм лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием (ибупрофена**, кетопрофена**, ацетилсалициловой кислоты**).

4. применение НПВП возможно у пациентов с ЭГБН при частоте эпизодов ГБ не более 2 раз в неделю (до 10 болевых дней в месяц); при увеличении частоты использования этих средств их эффект снижается, и возникает риск развития ЛИГБ;

5. при использовании НПВП необходимо учитывать возможные побочные явления, в первую очередь, воздействие на желудочно-кишечный тракт и риск кровотечений;

6. использование комбинированных средств, содержащих ацетилсалициловую кислоту+кофеин+парацетамол более эффективно, чем монотерапия, однако при использовании этих препаратов более 8 дней в месяц возникает риск развития ЛИГБ. 

3.3 Профилактическое лечение

Профилактическая терапия ГБН направлена на уменьшение частоты ГБ, уменьшение числа принимаемых обезболивающих препаратов и повышение качества жизни пациента.

• Рекомендуется профилактическая терапия у пациентов с частой эпизодической и хронической формами ГБН с целью уменьшения частоты дней с ГБ в месяц профилактическое лечение пациентам с М, у которых наблюдается 3 и более тяжёлых дезадаптирующих приступа ГБ в месяц при адекватном купировании приступов М или ≥ 8 дней с ГБ в месяц, а также пациентам с пролонгированной аурой, даже при небольшой частоте приступов [2, 9, 20, 74] посредством A25.23.001 Назначения лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга и B04.070.003 Индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) и/или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002)  [26].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: общие рекомендации по ведению пациентов с ГБН включают:

1. следует разъяснить пациенту целесообразность терапии антидепрессантами, механизмы действия и возможные побочные эффекты назначаемых лекарственных средств, например, что антидепрессанты обладают не только антидепрессивным, но и противоболевым действием;

2. для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное (постепенное) увеличение дозы препаратов;

3. необходимо продолжительное использование выбранного профилактического средства в адекватно переносимой дозе на протяжении 6 - 12 месяцев;

4. при отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует отменить выбранное профилактическое средство и использовать другой препарат или комбинацию средств;

5. общая продолжительность профилактической терапии составляет при эпизодической ГБН от 3 до 6 мес и при хронической ГБН до 12 мес.

• Рекомендуется у пациентов с частой эпизодической и хронической ГБН оценивать эффективность профилактического лечения через 3 месяца после начала приёма лекарственного средства в рекомендованной дозе [2, 8] в рамках A01.23.001 Сбора анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга на Приеме (осмотре, консультации) врача-невролога повторном (B01.023.002).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: через 3 месяца профилактической терапии число дней с ГБ в месяц при успешном лечении должно снизиться на 50% от исходного.

• Рекомендуются у пациентов с частой эпизодической и хронической формами ГБН в качестве профилактических средств первого выбора антидепрессанты для уменьшения частоты дней с ГБ в месяц и повышения качества жизни пациентов (таб. 7) [26 - 32].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Таблица 7. Лекарственные средства для профилактического лечения головной боли напряжения

Комментарии: эффект антидепрессантов обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности антиноцицептивных систем [3, 6]. Анальгетическое действие наступает раньше, чем собственно антидепрессивный эффект и наблюдается при использовании антидепрессантов в меньших дозах.

• Рекомендуется пациентам с частой эпизодической и хронической формами ГБН для профилактической терапии #амитриптилин** (50 - 150 мг в сутки внутрь) в качестве препарата первого выбора [26 — 28, 74].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: лечение #амитриптилином** начинают с небольших доз (5 - 10 мг в сутки), затем каждую неделю суточную дозу увеличивают (титруют) на 5 - 10 мг в сутки до наступления клинического эффекта или появления нежелательных явлений; средняя эффективная доза #амитриптилина** составляет 50 - 75 мг в сутки (разброс от 25 до 150 мг в сутки). Для облегчения переносимости препарата и у пациентов с сопутствующими жалобами на нарушение ночного сна бóльшая часть дозы #амитриптилина** должна быть принята за 1 - 2 часа до сна. Важно разъяснить пациенту, что, хотя #амитриптилин** является антидепрессантом, он также обладает выраженным противоболевым действием и высокой эффективностью в лечении ГБН [2, 8, 28].

• Рекомендуется для профилактической терапии ГБН #кломипрамин** (75 - 150 мг/сут внутрь) при наличии противопоказаний, плохой переносимости или недостаточной эффективности #амитриптилина**в качестве препарата второго выбора (таб. 7) [29].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется для профилактической терапии ГБН #венлафаксин (150 мг/сут) при наличии противопоказаний, плохой переносимости или недостаточной эффективности #амитриптилина** в качестве препарата второго выбора [30].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется для профилактической терапии ГБН #миртазапин (30 мг/сут) при наличии противопоказаний или плохой переносимости #амитриптилина**в качестве препарата второго выбора [31, 36].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии:

1. при отсутствии эффекта через 3 месяца приёма терапевтической дозы #амитриптилина** или при его плохой переносимости могут быть использованы кломипрамин**, #венлафаксин или #миртазапин [29 - 33]. Эффективность других антидепрессантов в профилактике ГБН недостаточно доказана;

2. антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) обладают менее выраженными противоболевыми свойствами и не имеют достаточной доказательной базы в лечении ХГБН.

• Рекомендуется для профилактики хронической ГБН при неэффективности или непереносимости антидепрессантов #габапентин (2400 мг/сут) [34].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется пациентам с ГБН с выраженной дисфункцией перикраниальных мышц в качестве дополнительной терапии миорелаксант #тизанидин** (2 - 6 мг 3 раза в сутки) [35].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: лечение #тизанидином можно начинать с 2 мг 3 раза в сутки, при необходимости постепенно повышая дозу до 4 мг 3 раза в сутки и 6 мг 3 раза в сутки.

• Рекомендуется пациентам с ГБН с выраженной дисфункцией перикраниальных мышц в качестве дополнительной терапии миорелаксант #толперизон (450 мг в сутки внутрь) [2, 4, 8, 75].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: длительность терапии миорелаксантами составляет не более 2 месяцев (в среднем 3 - 4 недели). Поскольку клинический эффект этих лекарственных средств наступает быстрее, чем у антидепрессантов, назначение комбинированной терапии - применение антидепрессанта вместе с миорелаксантом - может способствовать увеличению приверженности пациентов лечению. 

3.4 Особенности лечения ГБН, сочетающейся с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ)

Пациентам с сочетанием хронической формы ГБН и лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ) необходимо проводить лечение ЛИГБ, которое включает поведенческую терапию, отмену препаратов злоупотребления, купирование ГБ отмены (детоксикацию) и профилактическое лечение ГБН.

• Рекомендуется пациентам с частой эпизодической ГБН поведенческая терапия, состоящая в информировании их о негативной роли избыточного применения лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, в развитии ЛИГБ с целью ограничения приема анальгетиков для предотвращения формирования хронической формы ГБН в рамках индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.004) при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.002) [10, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: пациенты с частой эпизодической ГБН (число дней с ГБ 8 и более в месяц и около 8-10 дней в месяц с приемом лекарственных препаратов с обезболивающим действием) представляют группу риска по развитию ЛИГБ. У пациентов группы риска предотвращение лекарственного абузуса с помощью поведенческой терапии более эффективно, чем лечение уже развившейся ЛИГБ [39].

Основные стратегии профилактики развития ЛИГБ в группе риска включают: информирование пациентов о безопасном режиме приема средств для купирования болевых эпизодов (не чаще 2 дней в неделю – не более 8 дней в месяц) и контроль других факторов риска хронизации ГБН (эмоциональный стресс, тревога, депрессия, напряжение перикраниальных мышц). Следует разъяснить пациенту, что злоупотребление препаратами для купирования эпизодов ГБН способствует учащению дней с ГБ, то есть, хронизации ГБН и развитию ЛИГБ, и что единственный путь к облегчению ГБ - это значительное сокращение или временная отмена препарата(ов) злоупотребления.

Поведенческая терапия (совет об ограничении/отмене «виновных» препаратов) недостаточно эффективна у пациентов с коморбидными психическими нарушениями (депрессия, тревога), злоупотребляющих опиоидами, анксиолитиками, барбитуратами или несколькими фармакологическими группами, оказывающими обезболивающее действие, одновременно, и у имеющих неудачные попытки отмены препаратов злоупотребления в анамнезе [11, 40 - 42].

• Рекомендуется пациентам с частой эпизодической и хронической формами ГБН и лекарственным абузусом существенное ограничение или отмена препарата(ов) злоупотребления с целью лечения ЛИГБ и уменьшения частоты ГБ [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: может применяться как полная, так и частичная отмена препарата(ов) злоупотребления. Число дней с приемом любых лекарственных препаратов с обезболивающим действием не должно превышать 2 в неделю (8 в месяц). Отмену анальгетиков можно проводить в амбулаторных условиях; отмену опиоидов, анальгетиков в комбинации с психотропными средствами, в том числе при сочетании со злоупотреблением производными бензодиазепина, - в условиях стационара/дневного стационара [40, 43].

• Рекомендуются пациентам с ЛИГБ в период отмены препаратов злоупотребления детоксикационные меры с целью лечения «рикошетной» ГБ и других клинических проявлений синдрома отмены [44 - 48].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: лечение ГБ и других клинических проявлений периода отмены (детоксикацию) следует проводить в первые две недели периода отмены. Выбор препаратов определяется клиническими проявлениями (например, при наличии рвоты целесообразно применение протоворвотных препаратов (АТХ Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта)).

Пациентам, злоупотребляющим опиоидами, производными бензодиазепина, барбитуратами, необходим мониторинг метаболических показателей крови, артериального давления и восполнение жидкости (в т.ч. обильное питье).

В период отмены препаратов злоупотребления у пациентов с сочетанием ГБН и ЛИГБ для лечения «рикошетной» ГБ и других клинических проявлений синдрома отмены могут применяться внутрь или парентерально кортикостероиды системного действия, селективные НПВП и анксиолитики (таб. 8). 

Таблица 8. Лекарственные средства, рекомендованные для лечения ГБ отмены и других симптомов отмены у пациентов с ЛИГБ

• Рекомендуется у пациентов с сочетанием ГБН и ЛИГБ в период отмены анальгетиков для лечения «рикошетной» ГБ #преднизолон** продолжительностью 5 - 10 дней – см. комментарий) [43, 45].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: для применения #преднизолона** существуют 2 схемы перорального приема: 100 мг 5 дней [45] или 60 мг 2 дня, 40 мг 2 дня, 20 мг 4 дня [43].

• Рекомендуется у пациентов с ГБН и ЛИГБ в период отмены анальгетиков для лечения «рикошетной» ГБ #метилпреднизолон**125 мг на 250,0 мл раствора натрия хлорида** внутривенно капельно в сочетании с #диазепамом** 10 мг и #эзомепразолом** 40 мг 1 р/сут. продолжительностью 5 дней) [46].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется в период отмены анальгетиков у пациентов с ГБН и ЛИГБ селективный НПВП #целекоксиб перорально в дозе 400 мг/сут (200 мг 2 раза в сутки) в течение первых 5 дней, с последующим снижением дозы на 100 мг каждые 5 дней вплоть до отмены как альтернативный лекарственный препарат для лечения «рикошетной» ГБ [2,10,11,12,13,47].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: в период отмены привычных «виновных» анальгетиков в качестве альтернативных лекарственных препаратов с обезболивающим действием, могут применяться препараты тех классов, которыми пациент ранее не злоупотреблял. Например, при злоупотреблении опиоидными анальгетиками могут быть рекомендованы НПВП: #целекоксиб, напроксен, лорноксикам.

• Рекомендуется пациентам с ГБН и ЛИГБ с выраженной тошнотой и рвотой в период отмены обезболивающих противорвотный препарат метоклопрамид** (10 мг 1 раз в сутки перорально или внутримышечно) в течение 5 - 7 дней [10 - 13].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется пациентам с ГБН и ЛИГБ с целью лечения симптомов отмены #диазепам** 10 мг на 250 мл раствора натрия хлорида** внутривенно капельно 1 р/сут в сочетании с #метилпреднизолоном** 125 мг и эзомепразолом** 40 мг) в течение 5 дней [46].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется пациентам с сочетанием ГБН и ЛИГБ наряду с лечением ЛИГБ профилактическая терапия ГБН (табл. 7) [36,37].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: профилактическую терапию ХГБН, сочетающейся с ЛИГБ, предпочтительно начинать вместе с отменой препарата(ов) злоупотребления и лечением ГБ отмены, однако можно назначать ее и до отмены препаратов злоупотребления [38-41]

• Рекомендуется для профилактической терапии хронической ГБН, сочетающейся с ЛИГБ #амитриптилин** 50 - 150 мг в сутки в качестве препарата первого выбора [26 — 28].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: в клинической практике возможно использование и других антидепрессантов, но их эффективность при ЛИГБ не доказана.

Врачи общей практики, врачи-терапевты и врачи-неврологи, которые испытывают трудности ведения пациентов с ЛИГБ, должны коротко разъяснить пациенту негативную роль лекарственного абузуса в учащении ГБ, проинформировать его о необходимости полного или частичного отказа от приема препаратов злоупотребления и перенаправить пациента к специалисту по диагностике и лечению ГБ или в специализированный центр лечения боли (головной боли) [8, 11]. 

3.5 Иное лечение

3.5.1 Немедикаментозное лечение

Для повышения эффективности профилактической терапии ГБН, особенно у пациентов с хронической формой, целесообразно комбинировать фармакологическое лечение с немедикаментозными методами (таб. 8) [48 — 68]. 

Таблица 8. Нелекарственные методы лечения у пациентов с головной болью напряжения

* - БОС - тренировка с биологической обратной связью по электромиографии мышц скальпа и шеи

** - Когнитивно-поведенческая терапия

• Рекомендуется пациентам с частой эпизодической и хронической формами ГБН нейропсихологическая реабилитация тренировка с помощью биологической обратной связи (БОС) по электромиографии мышц скальпа и шеи для профилактической терапии ГБН с целью обучения психологическому и мышечному расслаблению  (A19.23.003.014 Тренировка с биологической обратной связью по электромиографии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) [49].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. Экспериментальные работы [60] демонстрируют увеличение активности антиноцицептивных систем с увеличением уровня β-эндорфинов в плазме крови на фоне применения метода БОС. Серия повторных сеансов (от 8 до 15) БОС позволяет существенно снизить у пациентов с ГБН частоту эпизодов ГБ и уровень тревоги. Поскольку доступность БОС в РФ ограничена, следует более широко применять другие методы (таб. 8).

• Рекомендуется пациентам с эпизодической и хронической формами ГБН когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для обучения релаксации, осознания механизмов формирования ГБ и путей ее облегчения  (A13.29.008 Психотерапия), которая проводится в рамках приёма (осмотра, консультации) врача-психотерапевта первичного (B01.034.001) или повторного (B01.034.002) [50 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: КПТ направлена на осознание пациентом своего состояния, уменьшение катастрофизации боли, формирование позитивных стратегий преодоления ГБ и эмоционального стресса и на освоение программ стресс-менеджмента [52, 53]. 

Для повышения эффективности профилактической терапии ГБН целесообразно применение физиотерапевтических методов.

• Рекомендуется пациентам с ГБН, которая сочетается с напряжением мышц головы и шеи постизометрическая релаксация (ПИР) с целью достижения мышечного расслабления [48, 51, 54 - 56] в рамках A19.23.002 Лечебной физкультуры при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. ПИР является одним из наиболее эффективных физиотерапевтических подходов, использующихся для лечения пациентов с ГБН как самостоятельный метод, так и в сочетании с лекарственной терапией [54 - 56].

При наличии триггерных точек в напряжённых перикраниальных мышцах и мышцах шеи у пациентов с ГБН, сопровождающейся дисфункцией перикраниальных мышц, может применяться пункция триггерных точек сухой иглой [68].

• Рекомендуется лечебная физкультура, в том числе с использованием аппаратов и тренажеров, рекомендованных при заболеваниях нервной системы, для профилактической терапии ГБН с целью улучшения общего состояния пациента и укрепления мышц [57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: программа ЛФК (A19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга; A19.23.002.001 Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга в бассейне; A19.23.002.025 Лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга; A19.24.001 Лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы), включает упражнения на укрепление глубоких мышц шеи, координацию, растяжение мышц, коррекцию осанки, дыхательные упражнения, а также аэробные нагрузки [65], силовые тренировки [57] и занятия йогой [58]. Как правило, рекомендовано проведение не менее 10 сеансов.

• Рекомендуется пациентам с эпизодической и хронической формами ГБН рефлексотерапия (акупунктура) при заболеваниях центральной нервной системы как дополнительный метод профилактического лечения в комбинации с другими нелекарственными подходами и фармакологической терапией  (A21.23.002 Рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы, A21.24.002 Рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы,  A17.01.002 Воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами) [59, 61, 62 ,67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: при наличии триггерных точек в напряжённых перикраниальных мышцах и мышцах шеи у пациентов с ГБН, сопровождающейся дисфункцией перикраниальных мышц, может применяться пункция триггерных точек сухой иглой [4, 6, 68].

• Не рекомендуется для профилактической терапии ГБН диетотерапия [5, 6, 8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).