Брадиаритмии и нарушения проводимости

3. Лечение

Лечение целесообразно разделить на коррекцию острых состояний, которые могут быть обратимыми, и плановое лечение БА.

При острых состояниях это медикаментозная терапия и временная кардиостимуляция сердца. При хронических брадикардиях и нарушениях проводимости – постоянная кардиостимуляция сердца с помощью имплантируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС***).

В некоторых случаях синусовые БА обусловлены потенциально обратимыми причинами, такими как острый инфаркт миокарда, предсердные тахиаритмии, электролитные нарушения, гипотиреоз, лекарства, инфекции и метаболические нарушения.

• Пациентам с симптомами ДСУ рекомендована оценка состояния и лечение обратимых причин [124–131].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Если пациенты стабильны и имеют минимальную симптоматику ДСУ, требуется терапия, а также оценка ДСУ и потенциально обратимых причин, то это может выполняться в амбулаторных условиях. В некоторых случаях при оценке обратимых причин лечение может не потребоваться (например, прекращение приема селективных бета-адреноблокаторов у пациента без стенокардии с синусовой брадикардией после перенесенного инфаркта миокарда). Примечательно, что у некоторых пациентов с синдромом тахи-бради может быть улучшение синусно-предсердного проведения после лечения, направленного на поддержание синусового ритма.

3.1. Медикаментозное лечение неотложных состояний

Для острого лечения брадикардии может использоваться медикаментозная терапия, которая временно может увеличить ЧСС и нивелировать острую ситуацию.

3.1.1. Острое медикаментозное лечение ДСУ

• Пациентам с ДСУ с наличием симптоматики или гемодинамически нестабильным состоянием введение Атропина** рекомендовано для увеличения частоты синусового ритма [132–146].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Атропин** является алкалоидом белладонны, блокирующим мускариновые рецепторы ацетилхолина. В синусовом узле его действие улучшает синусно-предсердную проводимость и увеличивает автоматизм синусового узла в дозах примерно от 0,5 до 2 мг с периодом полураспада около 2 часов.

• Пациентам с ДСУ с наличием симптоматики или гемодинамическими нарушениями при низкой вероятности ишемической болезни сердца #Допамин** рекомендован как препарат для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики [127–134].

ЕОК нет (УУР В, УДД 2)

3.1.2. Острое медикаментозное лечение ПЖБ

• Пациентам с ПЖБ ΙΙ и ΙΙΙ степени с наличием симптоматики или гемодинамически значимым состоянием введение Атропина** рекомендовано для улучшения атриовентрикулярной проводимости и увеличения ЧСС [137,430–432].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• Пациентам с ПЖБ ΙΙ и ΙΙΙ с наличием симптоматики или гемодинамически значимым состоянием при низкой вероятности ишемической болезни сердца #Допамин** рекомендован как препарат для улучшения атриовентрикулярной проводимости, увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики [127–134].

ЕОК нет (УУР В, УДД 2)

Комментарии: Острое лечение брадикардии, связанной с ПЖБ, начинается своевременно с выявления и устранения потенциальных причинных факторов, а также медикаментозной терапии. Атропин** имеет длинную историю применения в этих ситуациях из-за простоты введения и относительно низкого риска неблагоприятных реакций. Он наиболее эффективен при ПЖБ на уровне ПЖУ и при брадикардиях, обусловленных избыточным тонусом блуждающего нерва. Из-за его короткой продолжительности действия он обычно используется как «мост» к более длительной терапии, такой как введение адренэргических средств (C01CA Адренергические и дофаминергические средства) или временная электрокардиостимуляция чрескожным доступом или временная электрокардиостимуляция наружным доступом

Схемы введения препаратов – Приложение Б, таблица 2.

3.2. Временная стимуляция для лечения неотложных БА состояний

Установка временного однокамерного не частотно-адаптивного электрокардиостимулятора используется для острого лечения брадикардий, вызывающих гемодинамическую нестабильность, таких как длительные и симптоматические паузы, опасные для жизни желудочковые аритмии, опосредованные брадикардией, или тяжелых симптоматических брадикардий, обусловленных обратимой причиной.

Установка временного однокамерного не частотно-адаптивного электрокардиостимулятора используется как промежуточный этап перед имплантацией постоянного ЭКС*** или до разрешения острой ситуации. Временная электрокардиостимуляция сердца осуществлена чрескожно, через чреспищеводный доступ или путем введения трансвенозного электрода для кардиостимуляции или катетера для стимуляции. Экстренная временная стимуляция для лечения брадикардии, ассоциированной с гемодинамической нестабильностью, обычно включает стимуляцию правого желудочка из-за легкости трансвенозного доступа при брадикардиях, обусловленных ДСУ или ПЖБ. В редких случаях используется временная стимуляция правого предсердия (отдельно или в сочетании с желудочковой стимуляцией), когда критически важно поддержание атриовентрикулярной синхронизации.

• Временная электрокардиостимуляция сердца рекомендована при гемодинамически значимой брадиаритмии, рефрактерной к внутривенному введению ритм-учащающих препаратов [153,489].

ЕОК I С (УУР С, УДД 3)

• Временная электрокардиостимуляция сердца сердца рекомендована при гемодинамически значимой брадиаритмии, когда временная трансвенозная стимуляция сердца невозможна или недоступна [164,490,491].

ЕОК IIa C (УУР В, УДД 3)

• Временная электрокардиостимуляция сердца рекомендована при обратимых причинах и экстренных показаниях к стимуляции, а также при ишемии миокарда, миокардите, электролитных нарушениях, интоксикации или после кардиохирургических операций [147,151,166].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)

• Временная электрокардиостимуляция сердца рекомендована в качестве временной меры перед имплантацией постоянного ЭКС, когда эта процедура недоступна или невозможна из-за сопутствующей инфекции [147,151,166].

ЕОК IIa C (УУР С УДД 4)

• Для длительной временной электрокардиостимуляции сердца рекомендованы электроды с активной фиксацией, подключенные к внешнему временному ЭКС [183,492,493,494].

ЕОК IIa C (УУР В УДД 2)

3.2.1. Временная стимуляция при ДСУ

• Пациентам с персистирующей гемодинамически нестабильной ДСУ, рефрактерной к медикаментозной терапии, установка временного однокамерного или двухкамерного не частотно-адаптивного ЭКС*** рекомендовано для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики, пока не будет установлен постоянный ЭКС или устранена брадикардия [143–161].

ЕОК ΙС (УУР В, УДД 2)

• Пациентам с ДСУ и выраженными симптомами или нестабильной гемодинамикой установка временного однокамерного или двухкамерного не частотно-адаптивного ЭКС*** рекомендовано для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики до установки постоянного ЭКС*** или до разрешения брадикардии [143–161].

ЕОК нет (УУР А, УДД 2)

• Пациентам с ДСУ и минимальными и/или нечастыми симптомами без гемодинамических расстройств установка временного однокамерного или двухкамерного ЭКС*** без частотной адаптации не рекомендовано [162–165].

ЕОК/РКО IIIC (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Использование временной трансвенозной стимуляции при брадикардиях встречается редко, поскольку риск возникновения острого неблагоприятного сердечно-сосудистого события, связанного с ДСУ или ПЖБ, низкий, а временная стимуляция связана с осложнениями. Сообщается о частоте нежелательных явлений, связанных с временным трансвенозным доступом от 14 до 40%. Осложнения включают венозный тромбоз (18-85% при установке через бедренный доступ, когда бедренная вена используется в качестве доступа), легочная эмболия (50-60% при бедренном доступе), опасные для жизни аритмии (обычно связанные с нестабильностью электрода или положением в правом желудочке), потеря захвата (10-37%), перфорация и смерть.

Риск осложнения может быть снижен при использовании баллонной вальвулопластики или использовании рентгеноскопии. Риск инфекционных осложнений при установке постоянного ЭКС*** увеличивается у пациентов, у которых есть временный кардиостимулятор до постоянной имплантации. Однако в ряде случаев установка временного однокамерного электрокардиостимулятора без частотной адаптации считается клинически необходимой.

3.2.2. Временная стимуляция при ПЖБ

• Пациентам с симптоматичной ПЖБ ΙΙ и ΙΙΙ степени и гемодинамическими расстройствами и при рефрактерности к медикаментозной терапии рекомендована установка временного однокамерного или двухкамерного ЭКС*** без частотной адаптации для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики [166–183].

ЕОК ΙС (УУР С, УДД 4)

• Пациентам с симптоматичной ПЖБ ΙΙ и ΙΙΙ степени и гемодинамическими расстройствами и при рефрактерности к медикаментозной терапии установка временного однокамерного или двухкамерного ЭКС*** без частотной адаптации рекомендована до установки постоянного ЭКС*** [183–192].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Причина ПЖБ должна учитываться при рассмотрении сроков и необходимости временной ЭКС. Установка временного однокамерного или двухкамерного ЭКС без частотной адаптации, разработанная более 60 лет назад, играет определенную роль при остром лечении ПЖБ.

Алгоритм действий врача – Приложение Б, таблица 3.

3.2.3. Временная стимуляция у пациентов с риском развития брадикардии во время внесердечных операций

• У пациентов с высоким риском развития интраоперационной или перипроцедурной брадикардии из-за особенностей пациента или типа процедуры, рекомендована профилактическая установка временного однокамерного или двухкамерного ЭКС без частотной адаптации [456-460].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• У пациентов с БЛНПГ, которым требуется катетеризация легочной артерии для интраоперационного мониторинга, рутинная профилактическая временная установка временного однокамерного или двухкамерного ЭКС без частотной адаптации не рекомендована [456-460]

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

3.3. Постоянная электрокардиостимуляция

Постоянная кардиостимуляция осуществляется путем имплантации кардиостимулятора (ЭКС***) – одно-, двух- или трехкамерного. Доступы для имплантации могут быть эндокардиальные или эпикардиальные. В первом случае электроды кардиостимулирующей системы имплантируются в сердце трансвенозно, во втором имплантация осуществляется эпикардиально во время операции на открытом сердце или отдельным способом путем миниторакотомии.

3.3.1. Постоянная кардиостимуляция при ДСУ

Показано, что постоянная кардиостимуляция облегчает симптомы гипоперфузии головного мозга, связанные с брадикардией, когда исключены другие возможные излечимые или обратимые причины. Симптомная ДСУ является наиболее распространенным показанием для постоянной стимуляции, сопровождаемой атриовентрикулярной блокадой. Наилучший ответ на кардиостимуляцию демонстрируется, когда выявлена корреляция между симптомами и брадикардией. Преимущество стимуляции при ДСУ – значимое улучшение качества жизни.

• Пациентам с симптомной брадикардией, обусловленной ДСУ, рекомендована имплантация ЭКС*** для увеличения ЧСС и улучшения симптоматики [193–197].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

• Пациентам с симптомной синусовой брадикардией, которые получают медикаментозную терапию, и продолжение лечения является клинически необходимым, имплантация ЭКС*** рекомендуется для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики [193–197].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с синдромом тахи-брадикардии и симптомами, связанными с брадикардией, имплантация кардиостимулятора рекомендована для увеличения частоты сердечных сокращений и уменьшения симптомов, связанных с гипоперфузией [434-443].

ЕОК IB (УУР В, УДД 2)

• Пациентам с симптомной хронотропной недостаточностью имплантация ЭКС*** с программированием режимов частотной адаптации рекомендована для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики [434-443].

ЕОК IIA (УУР В, УДД 2)

• Пациентам с симптомной ДСУ и нормальной атриовентрикулярной проводимостью рекомендуется имплантация ЭКС*** [434-443].

ЕОК IB (УУР В, УДД 2)

• Пациентам с симптомной ДСУ и имплантированным двухкамерным ЭКС*** и нормальной атриовентрикулярной проводимостью рекомендован двухкамерный режим с минимизацией желудочковой стимуляции [434-443,501-507].

ЕОК IА (УУР А, УДД 2)

• Имплантация ЭКС*** рекомендована симптомным пациентам с брадитахиформой ДСУ для коррекции брадиаритмии и возможности назначения медикаментозной терапии, если аблация тахиаритмии не предпочтительна [436,437,508-511,513].

ЕОК IВ (УУР А, УДД 2)

• Пациентам симптомной хронотропной недостаточностью рекомендуется имплантация двухкамерного ЭКС*** с частотно-адаптивным режимом [514-515].

ЕОК IIa В (УУР А, УДД 2)

• Рекомендована аблация ФП как стратегия лечения, чтобы избежать имплантации ЭКС***, у пациентов с ФП-ассоциированной брадикардией и симптомными преавтоматическими паузами, после конверсии ФП, с учетом клинической ситуации [510-518].

ЕОК IIa С (УУР С, УДД 3)

• У пациентов с бради-тахиформой ДСУ рекомендуется рассмотреть программирование ЭКС*** [519-520].

ЕОК IIb C (УУР А, УДД 2)

• У пациентов с обмороками рекомендуется рассмотреть имплантацию ЭКС*** для уменьшения рецидивирующих обмороков если документирована бессимптомная пауза > 6 сек на фоне синус-ареста [96, 521].

ЕОК IIb C (УУР А, УДД 2)

• ЭКС не рекомендована пациентам с брадикардией на фоне ДСУ, если она бессимптомна или обоснована наличием обратимых причин, которые могут быть скорректированы и предотвращены [353].

ЕОК III C (УУР С, УДД 5)

Комментарии: При ДСУ режимы предсердной кардиостимуляции дают преимущество перед желудочковой стимуляцией. Отмечено положительное влияние предсердных режимов стимуляции на профилактику ФП, сердечной недостаточности или инсульта, а также данные режимы способствуют улучшению качества жизни пациентов.

3.3.2. Постоянная кардиостимуляция при ПЖБ

• Пациентам с приобретенной ПЖБ ΙΙ степени Мобитц ΙΙ, ПЖБ высокой степени или ПЖБ ΙΙΙ степени, не относящейся к обратимым или физиологическим причинам, имплантация ЭКС*** рекомендуется независимо от наличия симптомов [444-450].

ЕОК IC (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с нервно-мышечными заболеваниями, связанными с нарушениями проводимости, включая мышечную дистрофию (например, тип миотонической дистрофии), у которых есть признаки ПЖБ ΙΙ и ΙΙΙ степени или HV-интервал 70 мс или более, независимо от симптомов постоянная стимуляция рекомендуется [200–210].

ЕОК IB (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с постоянной ФП и симптомной брадикардией рекомендуется постоянная стимуляция [198–210].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

• Пациентам, у которых развивается симптоматическая ПЖБ в результате терапии и альтернативного лечения нет, а продолжение лечения клинически необходимо, постоянная стимуляция рекомендуется для увеличения частоты сердечных сокращений и улучшения симптоматики [200–210].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Все брадикардии, имеющие потенциально обратимые причины, в рекомендациях ЕОК относят к III классу – нет необходимости в постоянной ЭС.

• Пациентам с саркоидозом или амилоидозом, ПЖБ ΙΙ степени Мобитц ΙΙ, ПЖБ высокой степени или ПЖБ ΙΙΙ степени постоянная стимуляция рекомендуется [198–210].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с мышечными дистрофиями с интервалом PR, превышающим 240 мс, и БЛНПГ постоянная стимуляция рекомендована [200–210].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с ПЖБ Ι и ΙΙ степени Мобитц I с четко выраженными симптомами, характерными для ПЖБ, постоянная стимуляция рекомендована [200–210].

ЕОК IIA (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с нервно-мышечными заболеваниями (такими как миотоническая дистрофия тип I), с интервалом PR более 240 мс, продолжительностью QRS больше 200 мс или трифасцикулярным блоком постоянная стимуляция рекомендована [205–210].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

Комментарии: Наличие симптомов является важным фактором для определения необходимости постоянной стимуляции. Если пациент симптомный, независимо от уровня ПЖБ и вероятности будущей прогрессии ПЖБ, показана постоянная стимуляция. Однако, в отличие от ДСУ, инфранодальная ПЖБ, независимо от наличия или отсутствия симптомов, предполагает постоянную кардиостимуляцию, потому что симптомы могут начаться внезапно в результате полной ПЖБ и проявиться в виде обморока.

• Пациентам с ДСУ и ПЖБ, которым требуется постоянная стимуляция, рекомендуется двухкамерная стимуляция [198–225].

ЕОК IIA (УУР А, УДД 2)

• Пациентам с синусовым ритмом и однокамерной желудочковой стимуляцией, у которых развивается синдром кардиостимулятора, переход на двухкамерную стимуляцию рекомендован [198–225].

ЕОК IA (УУР А, УДД 2)

• Пациентам с ПЖБ, у которых есть показания к постоянной стимуляции с ФВ ЛЖ между 30 и 50% и ожидается желудочковая стимуляция более 40% времени, рекомендованы методы стимуляции, поддерживающие физиологическую активацию желудочков (например, бивентрикулярная стимуляция или стимуляция пучка Гиса), которые имеют преимущества перед обычной стимуляцией правого желудочка [444–454].  

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• Пациентам с постоянной или персистирующей ФП, у которых не запланирована стратегия контроля ритма, имплантация двухкамерного кардиостимулятора не рекомендована [210–225].

ЕОК IC (УУР В, УДД 2)

• Пациентам с постоянной ФП и потребностью в ЭКС*** рекомендована имплантация двухкамерного кардиостимулятора с функцией частотной адаптации [522-524].

ЕОК IC (УУР В, УДД 2)

• Имплантация кардиостимулятора рекомендована пациентам с симптомной ПЖБ II степени Мобитц I, или при обнаружении интра- или инфрагисиальной ПЖБ по данным ЭФИ [200,525,526,444].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)

• Имплантация постоянного ЭКС*** рекомендована пациентам с сохраняющимися симптомами, характерными для пейсмекерного синдрома и связанными с ПЖБ первой степени (PR > 300 мс). [527-529].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Очевидны преимущества двухкамерной стимуляции при ПЖБ по сравнению с желудочковой стимуляцией, но при двухкамерной стимуляции не было показано влияние на смертность от всех причин, а также на сердечно-сосудистую смертность. Не было показано по этическим соображениям – невозможности планирования проспективных исследований по данному вопросу.

Однако, независимо от видов стимуляции, пациенты с ПЖБ требуют имплантация двухкамрного кардиостимулятора. Специализированные способы стимуляции, такие как имплантация электрокардиостимулятора трехкамерного (бивентрикулярного) эндоваскулярным доступом, могут смягчить отрицательные воздействия правожелудочковой стимуляции у этих пациентов. При определении типа кардиостимулятора (однокамерный, двухкамерный, бивентрикулярный) у многих пациентов должны быть рассмотрены все факторы, в том числе прогнозируемый процент желудочковой стимуляции и ФВ ЛЖ. Благоприятной для пациентов, у которых ФВ ЛЖ ≤ 35% с ожидаемой потребностью в значительной желудочковой стимуляции (> 40%), считается бивентрикулярная стимуляция.

3.3.3. Кардиостимуляция при нарушениях проводимости (при атриовентрикулярной проводимости 1:1 и нормальном PR-интервале)

• Пациентам с обмороками и блокадами ножек пучка Гиса (БНПГ) с HV-интервалом 70 мс или более или доказанной при ЭФИ внутриузловой блокаде рекомендована имплантация кардиостимулятора [226–230].

ЕОК IB (УУР B, УДД 3)

• Пациентам с альтернирующей блокадой ножек пучка Гиса с симтоматикой или без нее рекомендуется постоянная стимуляция [226–236].

ЕОК IC (УУР А, УДД 3)

• Бессимптомным пациентам с изолированным нарушением проводимости, атриовентрикулярной проводимостью 1:1 и отсутствием других показаний к стимуляции постоянная стимуляция не рекомендована [226–236].

ЕОК IIIB (УУР А, УДД 3)

• Рекомендуется рассмотреть возможность постоянной стимуляции пациентов с необъяснимыми обмороками и двухпучковой блокадой без данных ЭФИ (пожилые, ослабленные пациенты, высокого риска или с рецидивирующими обмороками) [530].

ЕОК IIb C (УУР А, УДД 2)

Комментарии: Пациенты с нарушениями проводимости с атриовентрикулярной проводимостью 1:1 и нормальным интервалом PR требуют дополнительной диагностики основного заболевания сердца, оценки наличия симптоматики и анализа исходной ЭКГ (БПГ, неспецифической внутрижелудочковой задержки, изолированной фасцикулярной блокады или комбинации нарушений).

Тактика лечения зависит от присутствия или отсутствия симптомов при наличии основного расстройства, связанного с прогрессированием заболевания (например, мышечной дистрофии). Чередующаяся блокада ветвей (комплексы QRS с чередующимися морфологиями ЛНПГ и ПНПГ) свидетельствует о значимом заболевании проводяшей системы и высокой вероятности развития внезапного начала полной блокады сердца с редким или отсутствием желудочкового ответа.

3.3.4. Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора (ресинхронизирующая терапия)

Концепция СРТ основана на том, что у пациентов с СН и систолической дисфункцией ЛЖ нередко наблюдаются выраженные нарушения внутрижелудочковой проводимости с преобладанием продолжительности QRS > 120 мс в 25-50% случаев и БЛПНПГ в 15-27% случаев. Более того, у таких пациентов ПЖ-диссинхрония часто сочетается с удлинением интервала PR на поверхностной ЭКГ [531-533].

Описанные электрические аномалии могут вызывать атриовентрикулярную, межжелудочковую и внутрилевожелудочковую механическую диссинхронию [534-535].

В недавнем крупном метаанализе 5 РКИ (COMPANION, CARE-HF, MADIT-CRT, RAFT, и REVERSE), включившем 6523 участника (1755 пациентов с морфологией QRS, отличной от БЛНПГ) СРТ не была ассоциирована с уменьшением смертности и/или госпитализаций по поводу СН у пациентов без БЛНПГ (ОР, 0,99, 95% ДИ 0,82-1,2) [536].

Поскольку почти во всех исследованиях и post-hoc анализах благоприятного влияния морфологии QRS на эффективность СРТ пациенты были объединены в категорию “без БЛНПГ”, невозможно предоставить отдельные рекомендации по СРТ у пациентов с диффузными нарушениями внутрижелудочковой проводимости и БПНПГ [537-542]. Пациенты с БПНПГ не получают положительного эффекта от СРТ [543], если у них нет так называемой маскированной БЛНПГ на ЭКГ [542], характеризующейся широким, двухпиковым, иногда зазубренным зубцом R в I и aVL отведениях в сочетании с отклонением электрической оси влево. У этих пациентов решающим является индивидуальное позиционирование ЛЖ электрода.

В последнее время появилось представление о возможной роли удлиненного интервала PR у пациентов с СН без БЛНПГ. Несколько одноцентровых исследований и два post-hoc анализа крупных РКИ (COMPANION и MADIT-CRT) продемонстрировали потенциальную пользу от имплантации СРТ у этой группы пациентов [543-544].

ЭКГ критерии нарушений внутрижелудочковой проводимости, морфологии QRS по типу БЛНПГ и без БЛНПГ ранее не были определены и представлены в исследованиях СРТ [543-544]. Также не сообщалось о способе измерения длительности QRS (автоматический или ручной, и аппарат для записи ЭКГ). Однако, выбор критериев ЭКГ вероятно влияет на твердые конечные точки [545-549]. Аналогичным образом было показано, что способ записи ЭКГ и производитель аппарата ЭКГ могут влиять на автоматически измеренную длительность QRS

Рекомендации по СРТ у пациентов с синусовым ритмом с морфологией QRS по типу БЛНПГ        

• Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора (ресинхронизирующая терапия) рекомендуется симптомным пациентам с СН на синусовом ритме с ФВ ЛЖ ≤ 35%, длительностью QRS ≥ 150 мс, и морфологией QRS с БЛНПГ несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, для улучшения симптомов, снижения морбидности и смертности [550-567].

ЕОК I А (УУР В, УДД 1)

• СРТ рекомендована у симптомных пациентов с СН на синусовом ритме с ФВ ЛЖ ≤ 35%, длительностью QRS 130-149 мс и морфологией QRS по типу БЛНПГ несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, для улучшения симптомов, снижения морбидности и смертности [550-567].

ЕОК IIa В (УУР С, УДД 1)

Рекомендации по СРТ у пациентов с синововым ритмом с морфологией QRS отличной от БЛНПГ

• СРТ рекомендована симптомным пациентам с СН на синусовом ритме с ФВ ЛЖ ≤ 35%, длительностью QRS ≥ 150 мс и морфологией QRS, отличной от БЛНПГ несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, для улучшения симптомов, снижения морбидности и смертности [550-567].

ЕОК IIa В (УУР В, УДД 1)

• Рекомендуется рассмотреть возможность СРТ у симптомных пациентов с СН на синусовом ритме с ФВ ЛЖ ≤ 35%, длительностью QRS 130-149 мс, морфологией QRS, отличной от БЛНПГ несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, для улучшения симптомов и снижения морбидности [568-574]

ЕОК IIb В (УУР В, УДД 1)

• СРТ не рекомендована пациентам с СН и длительностью QRS < 130 мс без показаний к стимуляции ПЖ [563, 575].

ЕОК III А (УУР А, УДД 2)

Рекомендации по СРТ у пациентов с персистирующей и постоянной ФП.

Пациенты с постоянной ФП и ХСН, которые являются кандидатами для СРТ:

• СРТ рекомендована пациентам с постоянной ФП, ХСН III и IV ФК и ФВ ЛЖ ≤35% на фоне оптимальной медикаментозной терапии и длительностью QRS ≥ 130 мс, обеспечивая эффективную бивентрикулярную стимуляцию для уменьшения симптоматики, снижения морбидности и риска смерти [576- 579].

ЕОК IIa C (УУР В, УДД 2)

• Создание искусственной атриовентрикулярной блокады рекомендовано при неполном достижении бивентрикулярной стимуляции на фоне ФП (< 90-95%) [579 - 580].

ЕОК IIa B (УУР А, УДД 2)

Пациенты с симптомной ФП и неконтролируемой ЧЖС, которые являются кандидатами для аблации АВС (независимо от длительности комплекса QRS):

• Пациентам с СНнФВ рекомендуется СРТ [580-583].

ЕОК I B (УУР А, УДД 2)

• Пациентам с СНусФВ рекомендована СРТ вместо стимуляции ПЖ. [580-583]

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)

• Пациентам с СНсФВ рекомендована стимуляция ПЖ [217,582,585].

ЕОК IIa B (УУР А, УДД 2)

• Пациентам с СНусФВ рекомендовано рассмотреть возможность имплантации СРТ [584].

ЕОК IIb C (УУР С, УДД 5)

Рекомендации по переходу от стимуляции ПЖ к СРТ

• Рекомендована замена имплантированного кардиостимулятора (в НМУ Удаление или замена имплантированного кардиостимулятора) на СРТ у пациентов с высоким процентом стимуляции ПЖ, ФВ ЛЖ ≤ 35% и прогрессирующим течением СН несмотря на оптимальную медикаментозную терапию [586-600].

ЕОК IIa B (УУР А, УДД 2)

Доля ПЖ-симуляции в 20%, рассматриваемая как значение, способное вызвать ЭКС-индуцированную СН, подтверждено данными наблюдательных исследований. Однако нет данных в пользу того, что какой-либо процент стимуляции ПЖ может считаться определяющим пределом, ниже которого стимуляция ПЖ безопасна, а выше которого – вредна. Для пациентов с сохранной ФВ ЛЖ существуют противоречивые данные о пользе СРТ в отношении госпитализаций по поводу СН. Преимуществ СРТ в отношении смертности также не было выявлено [585,601-603]. Однако бивентрикулярная стимуляция предотвращала неблагоприятное ремоделирование, вызванное стимуляцией ПЖ, особенно в течение длительного периода наблюдения [585,601-604] В любом случае неблагоприятное ремоделирование, вызванное стимуляцией ПЖ, может быть предотвращено бивентрикулярной стимуляцией, особенно в отдаленном периоде. Одноцентровое исследование показало, что стимуляция ПЖ > 20% была ассоциирована с патологическим ремоделированием ЛЖ у пациентов с АВБ и сохранной ФВ ЛЖ [605].

• СРТ, а не ПЖ стимуляция рекомендуется пациентам с СНнФВ (< 40%), независимо от ФК NYHA, при наличии показаний к желудочковой стимуляции и ПЖБ высокой градации для снижения морбидности, включая и пациентов с ФП [580-583].

ЕОК I A (УУР А, УДД 2)

3.3.5. Стимуляция проводящей системы

Альтернативные зоны стимуляции ПЖ (противопоставляемые верхушечной стимуляции ПЖ), включают выходной тракт ПЖ, средние и базальные отделы межжелудочковой перегородки (МЖП), СПГ, парагисиальную стимуляцию и стимуляцию области ЛНПГ, которая включает в себя стимуляцию МЖП ЛЖ и стимуляцию ЛНПГ.

• Рекомендована имплантация дополнительного правожелудочкового электрода пациентам с СПГ в следующих ситуациях (зависимость от ЭКС, ПЖБ высокой степени, инфранодальная ПЖБ высокий порог стимуляции, планируемая ПЖБ) или для улучшения детекции (например, риск недостаточной желудочковой чувствительности или чрезмерной чувствительности предсердных событий и потенциала пучка Гиса) [609,613,614]

ЕОК IIa С (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с ЭКС*** и СПГ или стимуляцией области ЛНПГ программирование устройства рекомендовано выполнять в соответствии со специальными требованиями к стимуляции проводящей системы сердца [606-607].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано рассмотреть возможность СПГ или стимуляции области ЛНПГ как альтернативу стимуляции ПЖ у пациентов с ПЖБ и ФВ ЛЖ > 40% у которых ожидается более 20% желудочковой стимуляции [619-620]

РКО IIb С (УУР С, УДД 4)

Комментарий: у некоторых пациентов со сниженной ФВЛЖ может быть рассмотрена возможность стимуляции области ЛНПГ как альтернатива имплантации левожелудочковому электроду после тщательного взвешивания потенциального риска и пользы, а также принимая во внимание отсутствие результатов длительного наблюдения в многоцентровых рандомизированных исследованиях сравнения стимуляции ЛНПГ и классической СРТ, что также должно быть обсуждено с пациентом и/или его представителем [706].

• Рекомендована СПГ или стимуляция области ЛНПГ для кандидатов на СРТ, у которых ранее были безуспешные попытки имплантации ЛЖ электрода в вену коронарного синуса [608-612].

ЕОК IIa B (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано рассмотреть возможность СПГ или стимуляции области ЛНПГ у пациентов, которым показана стратегия “кардиостимуляция и абляция” для лечения тахисистолической наджелудочковой аритмии, особенно при узком собственном комплексе QRS [615-618].

ЕОК IIb С (УУР С, УДД 4)

Комментарий: на усмотрение оператора может быть имплантирован страховочный желудочковый электрод.

3.4. Показания к кардиостимуляции при отдельных видах патологических состояний

3.4.1. Кардиостимуляция у пациентов после некоторых операций на сердце

Риски брадиаритмий после операций на сердце в значительной степени связаны с типом кардиохирургического вмешательства. Можно выделить специфические операции и состояния сердца: шунтирование коронарных артерий, открытые операции на клапанах сердца, включая вмешательства на аортальном, трехстворчатом и митральном клапанах, транскатетерную имплантацию аортального клапана; операции при врожденных пороках; трансплантацию сердца и послеоперационные осложнения после лечения ФП.

Восстановление атриовентрикулярной проводимости после операции происходит примерно от 12 до 13% у пациентов в течение 6 месяцев и зависит от операции, предоперационных нарушений проводимости, наличия эндокардита и течения послеоперационного периода, а именно наблюдаются ли преходящие послеоперационные нарушения атриовентрикулярной проводимости.

• Пациентам с послеоперационной симптомной ДСУ или ПЖБ или гемодинамической нестабильностью, которая не разрешается после кардиохирургической операции, постоянная стимуляция рекомендована [237-253, 260–268, 269–278].

ЕОК IC (УУР В, УДД 2)

• Рекомендован период клинического наблюдения не менее 5 дней у пациентов с далеко зашедшей или полной ПЖБ после кардиохирургических операций для исключения возможных транзиторных нарушений ритма сердца [621, 623].

ЕОК I С (УУР С, УДД 5)

Хирургическое лечение клапанного эндокардита и интраоперационная полная ПЖБ

• Рекомендована имплантация эпикардиальной системы для электрокардиостимуляции у пациентов с полной ПЖБ после кардиохирургических операций по поводу клапанного эндокардита при наличии одного из следующих факторов: существующие ранее нарушения проводимости, инфекция золотистого стафилококка, внутрисердечный абсцесс, поражение ТК или перенесенная операция на клапанах сердца [622].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)

• Пациентам, перенесшим кардиохирургическую операцию на открытом сердце, временная имплантация эпикардиальной системы для электрокардиостимуляции рекомендована [237–271, 275–278].

ЕОК нет (УУР В, УДД 2)

• Пациентам, перенесшим кардиохирургическую операцию на открытом сердце, которым требуются бивентрикулярная или желудочковая стимуляция, имплантация эпикардиальной системы для электрокардиостимуляции на левый желудочек рекомендована [250–259, 265–268,270–274].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Частота возникновения нарушений проводимости после изолированного коронарного шунтирования открытым доступом варьируется от 2 до 58%, и это осложнение связано с такими факторами, как хроническое дегенеративное заболевание сердца, прямое хирургическое повреждение проводящей системы, ишемия миокарда или недостаточная защита миокарда. Достижения в современной хирургической практике способствуют снижению частоты возникновения нарушений проводимости, но не могут полностью устранить их.

Успешная хирургическая коррекция ФП связана с улучшением выживаемости пациентов по сравнению с пациентами с рецидивирующей ФП, при этом 65% пациентов при протезировании митрального клапана одномоментно подвергаются и операции по коррекции ФП. В одноцентровом исследовании было показано, что 11% пациентов, которым выполнена операция «Лабиринт» (CoxMaze IV) в дополнение к коррекции митрального клапана, требуется послеоперационная имплантация ЭКС [278–279].

Наиболее распространенными причинами нарушения проводимости после хирургической замены аортального клапана являются отек, травма при манипуляциях с удалением кальция или повреждение из-за глубоко наложенных швов. Необходимость кардиостимуляции после замены аортального клапана является распространенной и варьируется от 3 до 8,5%: наибольший риск вероятен у пациентов с дооперационным нарушением проводимости. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у большинства пациентов не восстанавливается атриовентрикулярная проводимость. Одно исследование показало, что пациенты, у которых была потребность в имплантации кардиостимулятора в течение 30 дней после замены клапана аорты, имели более высокий риск смерти.

Возникновение ПЖБ отмечается у 23,5% пациентов, перенесших замену митрального клапана или пластические операции. В исследовании 55 сердец от пациентов без операции на сердце оценивалась связь между предсердно-желудочковым узлом, атриовентрикулярной узловой артерией и митральным кольцом. В 23% случаев отмечалось, что атриовентрикулярная узловая артерия проходила близко к митральному клапану, таким образом было предположено, что повреждение артерии может играть роль в развитии ПЖБ после операции на митральном клапане. Необходимость в ЭКС*** после митральной коррекции колеблется от 1 до 9%. Это зависит от типа операции и может быть ниже после реконструктивных операций, при которых неполная аннулопластика может быть ассоциирована с более низким риском повреждения атриовентрикулярной узловой артерии.

3.4.2. Рекомендации по проведению кардиостимуляции у пациентов после хирургических вмешательств на трикуспидальном клапане:

• Рекомендовано имплантация эпикардиальной системы для электрокардиостимуляции и избегать имплантации эндокардиальных электродов через ТК. Во время оперативного вмешательства на ТК следует отдавать предпочтение удалению ранее имплантированного правожелудочкового электрода, а не подшиванию его между фиброзным кольцом клапана и сердечноым клапаном аллогенным  или между фиброзным кольцом и опорным кольцом. В случае изолированной аннулопластики ТК, оценивая индивидуально риск и пользу, ранее имплантированный правожелудочковый электрод можно оставить на месте и не закреплять его между фиброзным и опорным кольцом [622,624].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)

Пациенты, требующие ЭКС после протезирования ТК пластики кольца ТК

• При наличии показаний для желудочковой стимуляции рекомендовано отдавать предпочтение малоинвазивной имплантации электрокардиостимулятора однокамерного или двухкамерного открытым доступом или имплантации электрокардиостимулятора трехкамерного (бивентрикулярного) открытым доступом [624].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)

Пациенты, требующие ЭКС после протезирования ТК механическим протезом

• Имплантация кардиостимулятора через механический протез ТК не рекомендована [624].

ЕОК III C (УУР С, УДД 4)

Комментарии: атриовентрикулярный узел тесно связан с трехстворчатым клапаном и расположен между его передней и септальными створками; это делает предсердно-желудочковый узел особенно восприимчивым к повреждению при любых вмешательствах на трикуспидальном клапане. Врачами-хирургами разработаны многочисленные методы реконструкции, чтобы избежать травмы узла, в том числе несколько вариантов неполных колец для аннулопластики трехстворчатого клапана, которые имеют промежутки между передней и перегородочной створками. Эти методы позволяют избежать наложения шва в области атриовентрикулярного узла и, следовательно, его повреждения.

Сообщалось, что потребность в кардиостимуляторе после реконструкции составляет всего лишь 2,3%. Поскольку изолированная трикуспидальная хирургия редко проводится у взрослого населения, точную частоту нарушений проводимости, связанной с изолированным трикуспидальным вмешательством, трудно установить. В нескольких исследованиях сообщалось о гораздо более высокой частоте нарушений АВ-проведения – до 22%. Лечение нарушений проводимости в группе пациентов с механическим трикуспидальным клапаном дополнительно осложняется невозможностью использования трансвенозных электродов для кардиостимуляции, в случае наличия искусственного клапана нарушением его закрытия после имплантации электрода в правый желудочек. Даже собственные клапаны почти в четверти случаев имеют значимую трикуспидальную регургитацию после установки электрода. У пациентов, которым имплантирован ЭКС*** после реконструкции ТК, частота появления разной степени регургитации составляет до 42%.

3.4.3. Рекомендации по проведению кардиостимуляции у пациентов после транскатетерной имплантации аортального клапана:

Частота имплантации кардиостимулятора после ТИАК колеблется от 3,4% до 25,9% в РКИ и крупных регистрах [625-637]. В то время, как ассоциация между ЭКС после ТИАК и исходом является спорной [638-643], считается, что стимуляция ПЖ может приводить к ухудшению функции ЛЖ [216, 644, 645].

Таким образом, необходимо минимизировать ненужную постоянную стимуляцию ПЖ.

Предикторы постоянной стимуляции после ТИАК [455]

ЭКГ:

- БПНПГ

- Удлинение интервала PR БПВРЛНПГ

- Пациент

- Пожилой возраст (риск увеличивается с каждым годом)

- Мужской пол

- Больший индекс массы тела (риск увеличивается с каждой единицей веса)

Анатомические особенности:

- Выраженная кальцификация кольца митрального клапана

- Кальцификация выходного тракта левого желудочка

- Длина мембранозной части межжелудочковой перегородки

- “Фарфоровая аорта”

- Высокий средний градиент на аортальном клапане

Процедурные особенности:

- Саморасширяющийся клапан

- Более глубокая имплантация клапана

- Большее соотношение между диаметром протеза и диаметром фиброзного кольца или выходного тракта ЛЖ

- Баллонная пост-дилатация

- ТКИАК в нативный клапан против имплантации “клапана в клапан”

• Постоянная стимуляция рекомендуется пациентам с далеко зашедшей или полной ПЖБ, персистирующей > 24-48 ч после ТИАК [279–296, 647].

ЕОК I B УУР А, УДД 2)

• Постоянная стимуляция рекомендуется пациентам с впервые возникшей альтернирующей БНПГ после ТИАК [279–296, 646]

ЕОК I C (УУР А, УДД 2)

• Рекомендована ранняя постоянная стимуляция у пациентов с ранее существующей ПБПНПГ, у которых прогрессируют или возникают новые нарушения проводимости после ТИАК [279–296, 646].

ЕОК IIa B (УУР В, УДД 2)

• Рекомендовано многосуточный мониторинг электрокардиографических данных или ЭФИ для пациентов с впервые возникшей ПБЛНПГ с QRS > 150 мс или PR > 240 мс без дальнейшего прогрессирования через > 48 ч после ТИАК [648-650, 715].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано рассмотреть возможность амбулаторного мониторирования ЭКГ или ЭФИ для пациентов с ранее существующими нарушениями проводимости с дальнейшим увеличением длительности QRS или PR > 20 мс после ТИАК. [648-650, 715].

ЕОК IIb C (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с ПБПНПГ, не имеющих показаний для ПЭКС, не рекомендуется профилактическая имплантация постоянного ЭКС*** перед процедурой ТИАК [648-650].

ЕОК III C (УУР С, УДД 3)

Комментарии: После транскатетерной имплантации аортального клапана БЛНПГ встречается у 19-55% пациентов (и ПЖБ высокой степени примерно у 10% пациентов. В половине случаев нарушения проводимости разрешаются. Кроме того, только у половины пациентов в последующем могут возникнуть нарушения проводимости, что потребует постоянной ЭКС***. Вероятность новых нарушений проводимости зависит от клинических особенностей пациента и перипроцедурных факторов. После имплантации аортального клапана новые нарушения проводимости связаны с повышенным риском имплантации ЭКС*** и повышенным риском поздней смертности от всех причин и сердечной смертности, независимо от того, был ли имплантирован новый ЭКС***.

3.4.4. Рекомендации по проведению кардиостимулляции после трансплантации сердца

• При ДСУ после кардиохирургических операций и трансплантации сердца рекомендовано устанавливать срок наблюдения до 6 нед. перед имплантацией постоянного ЭКС [651,714].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано имплантация ЭКС*** при хронотропной недостаточности после трансплантации сердца, сохраняющейся более 6 нед. после трансплантации сердца для улучшения качества жизни [652, 714].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

3.4.5. Кардиостимуляция у пациентов с врожденными пороками сердца

Постоянная стимуляция у пациентов со сложными и умеренно сложными пороками сердца должна выполняться в специализированных центрах с многопрофильной командой специалистов по лечению ВПС и ЭКС. Как правило, принятие решения об имплантации постоянного И-ЭКС у пациентов с ВПС основывается на экспертном консенсусе и индивидуальной оценке из-за отсутствия доказательной базы в РКИ. При наличии внутрисердечного шунта между системным и малым кругами кровообращения эндокардиальная имплантация электродов относительно противопоказана из-за риска артериальной эмболии [314].

• Взрослым пациентам с ВПС и симптомной ДСУ или хронотропной недостаточностью постоянная стимуляция рекомендована [297–314].

ЕОК IIB (УУР А, УДД 3)

• Взрослым пациентам с ВПС и симптомной ПЖБ рекомендована постоянная стимуляция [297–314].

ЕОК IC (УУР А, УДД 3)

• Взрослым пациентам с ВПС и врожденной ПЖБ любой степени и симптомной брадикардией, широким QRS, средней ЧСС в дневное время ниже 50 имп/мин, желудочковой эктопией или дисфункцией желудочков, паузы, превышающие в три раза длину цикла выскальзывающего желудочкового ритма, длинный QT интервал постоянная стимуляция рекомендована [297–314].

ЕОК IC (УУР А, УДД 3)

• Взрослым пациентам с ВПС и послеоперационной ПЖБ ΙΙ степени Мобитц ΙΙ, ПЖБ высокой степени или ПЖБ ΙΙΙ степени, которая не разрешается спонтанно, рекомендована постоянная стимуляция [297–314].

ЕОК нет (УУР А, УДД 3)

• Бессимптомным взрослым пациентам с ВПС и врожденной полной ПЖБ дпже при отсутствии факторов риска постоянная стимуляция рекомендована [305–314].

ЕОК IIb (УУР В, УДД 3)

• Взрослым пациентам с ВПC с ранее существовавшей ДСУ и/или ПЖБ во время операции на сердце интраоперационная имплантация эпикардиальной системы ддя электрокардиостимуляции рекомендована [305–314].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• Взрослым пациентам с ВПС и системными внутрисердечными шунтами имплантация кардиостимулятора с эндокардиальными электродами не рекомендована [297–314].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• У пациентов со стойкой послеоперационной бифасцикулярной блокадой в сочетании с транзиторной полной ПЖБ рекомендовано рассмотреть возможность постоянного ЭКС*** [653, 714].

ЕОК IIb C (УУР С, УДД 5)

• У пациентов со сложными ВПС и бессимптомной брадикардией (ЧСС в состоянии покоя < 40 уд/мин или паузы > 3 с) рекомендовано рассмотреть возможность постоянного ЭКС*** в индивидуальном порядке [653, 714].  

ЕОК IIb C (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Взрослые пациенты с ВПС представляют собой разнообразную группу пациентов с различной анатомией проводящей системы, венозным возвратом к сердцу и прогрессированием нарушений проводимости. Многие ВПС имеют свои специфические особенности, связанные с гипертрофией, дилятацией или ремоделированием предсердий. Перед установкой эндокардиальных электродов следует учитывать все факторы. Специализированную помощь таким пациентам следует оказывать в специализированных центрах с опытом ведения пациентов такого типа.

3.4.6. Кардиостимуляция у пациентов с инфарктом миокарда

• Пациентам с острым ИМ рекомендована временная стимуляция при рефрактерной к медицинской терапии симптоматичной или гемодинамически значимой брадикардии, связанной с ДСУ или ПЖБ [315–336].

ЕОК IC (УУР В, УДД 2)

• Пациентам с острым ИМ и ПЖБ ΙΙ степени Мобитц ΙΙ, ПЖБ высокой степени, с блокадами ветвей пучка Гиса или АВБ ΙΙΙ степени постоянная стимуляция рекомендована [315–336].

ЕОК нет (УУР В, УДД 2)

• Пациентам с острым ИМ с симптомной или гемодинамически значимой синусовой брадикардией или ПЖБ рекомендовано введение Атропина** [325].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• Пациентам с острым ИМ и преходящей ПЖБ, которая спонтанно разрешается, постоянная стимуляция не рекомендована [315–336].

ЕОК нет (УУР В, УДД 2)

• Пациентам с острым ИМ и БНПГ или изолированной фасцикулярной блокадой при отсутствии ПЖБ ΙΙ и ΙΙΙ степени постоянная стимуляция не рекомендована [315–336].

ЕОК нет (УУР В, УДД 2)

• Рекомендована имплантации постоянного ЭКС*** в соответствии с рекомендациями для населения в целом, когда ПЖБ не разрешается в течение периода ожидания продолжительностью не менее 5 дней после ИМ. [315–336] 

ЕОК I С (УУР В, УДД 3)

• У некоторых пациентов с ПЖБ и острой СН, возникших на фоне ИМ передней стенки, рекомендовано рассмотреть возможность ранней имплантации трехкамерного кардиостимулятора (ресинхронизирующая терапия) (СРТ-P/СРТ-Д) [654].

ЕОК IIb C (УУР С, УДД 5)

• ЭКС*** не рекомендуется, если ПЖБ разрешается после спонтанно [319,323, 326, 655].

ЕОК III С (УУР В, УДД 3)

Комментарии: Хотя преходящая ДСУ может возникнуть в контексте острого ИМ, необратимое повреждение ПЖУ составляет большинство показаний для стимуляции. Например, ДСУ и ПЖБ при поражении нижней стенки при ИМ может влиять на кратковременное повышение тонуса блуждающего нерва или снижение кровоснабжения ПЖУ – или, реже, СПУ. Необходимость временной стимуляции сама по себе не является показанием для постоянной кардиостимуляции. Долгосрочный прогноз для пациентов после ИМ и ПЖБ в первую очередь зависит от степени повреждения миокарда и характера нарушений внутрижелудочковой проводимости, а не от самой атриовентрикулярной блокады. Независимо от того, является ли инфаркт передним или нижним, развитие нарушений внутрижелудочковой проводимости скорее отражает обширное повреждение миокарда.

3.4.7. Кардиостимуляция у пациентов с синкопальными состояниями

• Пациентам в возрасте > 40 лет со спонтанными симптомными верицифированными асистолиями > 3 секунд или бессимптомными паузами > 6 секунд вследствие синус-ареста, ПЖБ или их сочетания рекомендована имплантация ЭКС*** с целью снижения частоты рецидивов синкопе [337–352].

ЕОК I A (УУР В, УДД 2)

• Пациентам в возрасте > 40 лет с рецидивирующими непредсказуемыми синкопе при кардиоингибиторном синдроме каротидного синуса рекомендована имплантация ЭКС*** с целью снижения частоты рецидивов синкопе [337–352].

ЕОК I A (УУР А, УДД 2)

• Пациентам в возрасте > 40 лет с рецидивирующими непредсказуемыми синкопе при выявлении асистолии во время тилт-теста рекомендована имплантация ЭКС*** с целью снижения частоты рецидивов синкопе [348–352].

ЕОК I A (УУР В, УДД 2)

• Пациентам c клиническими признаками аденозинчувствительного синкопе рекомендована имплантация двухкамерного ЭКС*** с целью снижения частоты рецидивов синкопе [348–352].

ЕОК IIbВ (УУР В, УДД 2)

• Пациентам при отсутствии верифицированного кардиоингибиторного рефлекторного ответа имплантация ЭКС*** не рекомендована [337–353].

ЕОК IIIВ (УУР А, УДД 2)

• ЭКС*** не рекомендована пациентам с необъяснимыми обмороками без подтвержденных ДСУ и нарушения проводимости [656,657].

ЕОК IIIС (УУР С, УДД 4)

Комментарии: Решение об имплантации ЭКС*** должно приниматься с учетом клинического контекста доброкачественности состояния и частого возникновения у молодых пациентов. Таким образом, имплантация ЭКС*** показана ограниченному числу пациентов, отобранных согласно жестким критериям, с выраженными рефлекторными синкопе. Для имплантации ЭКС*** следует рассматривать пациентов старшего возраста с анамнезом начала рецидивирующих синкопе в среднем и старшем возрасте и с частыми травмами, вероятно, вследствие отсутствия предвестников. У небольшого числа пациентов рецидивы синкопе возможны, несмотря на электрокардиостимуляцию.

Ответ при проведении тилт-теста является самым сильным предиктором эффективности электрокардиостимуляции. У пациентов с отрицательным ответом на тилт-тест ожидается низкий риск рецидивов синкопе, сопоставимый с таковым у пациентов с имплантированными ЭКС*** в связи с идиопатической ПЖБ. Дальнейшие исследования с низкой вероятностью могут повлиять на изменение данной оценки эффекта. Напротив, у пациентов с положительным ответом на тилт-тест отмечается более высокий риск развития рецидивов синкопе с большим доверительным интервалом, что затрудняет оценку пользы электрокардиостимуляции. (Приложение Б, таблица 4).

3.4.8. Кардиоостимуляция у пациентов с ГКМП

У пациентов с симптомами, вызванными обструкцией выходного тракта ЛЖ, варианты лечения включают медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство, спиртовую аблацию МЖП и последовательную АВ-стимуляцию с короткой АВ-задержкой. В трех небольших плацебо-контролируемых РКИ и нескольких наблюдательных исследованиях с длительным сроком наблюдения сообщалось о снижении градиента в выходном тракте ЛЖ, улучшении симптомов и качества жизни при последовательной атриовентрикулярной ЭКС [658-663]. Миоэктомия показала лучшие гемодинамические результаты по сравнению с последовательной двухкамерной стимуляцией [664], но это вмешательство является более инвазивным и рискованным. Анализ подгрупп в одном исследовании показал, что пациенты более старшего возраста (> 65 лет) с большей вероятностью получат пользу от последовательной двухкамерной ЭКС [660]. Недавний метаанализ, включавший 34 исследования и 1135 пациентов, показал, что ЭКС приводила к уменьшению градиента в выходном тракте ЛЖ на 35% и незначительной тенденции уменьшения ФК ХСН (NYHA) [665]. Следует принимать совместное решение при выборе метода лечения для пациентов с обструктивной ГКМП.

• Рекомендовано рассмотреть возможность последовательной АВ-стимуляции с короткой АВ-задержкой у пациентов c синусовым ритмом, у которых есть другие показания для стимуляции или ИКД, если симптомы сохраняются на фоне лекарственной терапии или максимальный градиент в выводном отделе левого желудочка в покое или при провокационных пробах ≥ 50 мм рт.ст. [658-662,665,666].

ЕОК IIb B (УУР В, УДД 2)

• Рекомендовано рассмотреть возможность последовательной АВ-стимуляции с короткой АВ-задержкой у отдельных пациентов c синусовым ритмом, у которых симптомы сохраняются на фоне лекарственной терапии, или максимальный градиент в выводном отделе левого желудочка в покое или при провокационных пробах ≥ 50 мм рт.ст., и у которых существует высокий риск развития ПЖБ во время септальной спиртовой аблации [667, 668].

ЕОК IIb C (УУР С, УДД 4)

3.4.9. Кардиоостимуляция  при редких заболеваниях

• У пациентов с нейромышечными заболеваниями, такими как миотоническая дистрофия 1 типа в сочетании с любой второй или третьей степени ПЖБ или интервалом HV ≥ 70 мс рекомендована постоянная ЭКС*** вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов [207-208, 451, 669].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

• Рекомендовано рассмотреть возможность последовательной АВ-стимуляции с короткой АВ-задержкой у отдельных пациентов c синусовым ритмом, у которых симптомы сохраняются на фоне лекарственной терапии, или максимальный градиент в выводном отделе левого желудочка в покое или при провокационных пробах ≥ 50 мм рт.ст., и у которых существует высокий риск развития ПЖБ во время септальной спиртовой аблации [667, 668].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• У пациентов с нейромышечными заболеваниями, такими как миотоническая дистрофия 1 типа в сочетании с увеличением интервала PR ≥ 240 мс или увеличением продолжительности QRS ≥ 120 мс может рекомендовано рассмотреть возможность имплантации постоянного ЭКС*** [208, 204, 205].

ЕОК IIb C (УУР В, УДД 3)

• У пациентов с саркоидозом сердца, стойкой или транзиторной ПЖБ, рекомендовано рассмотреть возможность имплантации ЭКС*** [220, 629, 673].

ЕОК IIa С (УУР В, УДД 3)

• У пациентов с саркоидозом сердца, ФВ ЛЖ < 50% и показаниями к постоянной ЭКС*** рекомендована имплантация устройства СРТ [671,672].

ЕОК IIa C (УУР С, УДД 5)

3.5. Имплантация ЭКС и периоперационное ведение пациента

• Для уменьшения риска инфекционных осложнений у пациентов перед имплантацией или заменой кардиостимулятора или электродов рекомендуется проведение предоперационной антибиотикопрофилактики не ранее, чем за 1 ч до разреза кожи. [455].

ЕОК I А (УУР С, УДД 5)

• Для дезинфекции кожи рекомендовано использовать спиртовой раствор хлоргексидина**, а не спиртовой раствор повидон-йода** [674, 675].

ЕОК IIa В (УУР А, УДД 2)

• При венозном доступе рекомендовано рассматривать головную или подмышечную вену [676,677].

ЕОК IIa В (УУР С, УДД 4)

• Для подтверждения целевой позиции желудочкового электрода при имплантации кардиостимулятора рекомендовано использовать рентгеновские изображения в нескольких проекциях (рентгенография органов грудной клетки) [718, 719].

ЕОК IIa С (УУР А, УДД 3)

• При имплантации электродов в коронарный синус рекомендовано отдавать предпочтение многополюсным электродам [678-680].

ЕОК IIa С (УУР А, УДД 3)

• Перед ушиванием раны рекомендовано промывать ложе устройства раствором натрия хлорида** [681,682].

ЕОК IIa С (УУР А, УДД 1)

• Рекомендовано рассмотреть возможность стимуляции средней части МЖП у пациентов с высоким риском перфорации (например, пожилые люди, перфорация в прошлом, низкий индекс массы тела, женщины) [685-686].

ЕОК IIb С (УУР С, УДД 4)

• У пациентов с низким индексом массы тела, при синдроме «накручивания устройства» или по эстетическим причинам рекомендовано рассмотреть возможность формирования ложа устройства под мышцей. [685-686].

ЕОК IIb С (УУР С, УДД 4)

• Пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, не рекомендуется “мост - терапия” гепарином натрия** [687-688].

ЕОК III A (УУР А, УДД 2)

• Имплантация постоянного ЭКС*** не рекомендуется пациентам с лихорадкой. Следует отложить имплантацию до тех пор, пока у пациента не будет лихорадки в течение не менее 24 ч. [455, 674, 675].

ЕОК III B (УУР С, УДД 5)

3.6. Выбор режимов кардиостимуляции

Важная задача при выборе системы для кардиостимуляции – предупреждение прогрессирования нарушений автоматизма и проводимости. Необходимо выбрать систему, которая предотвратит развитие сердечной недостаточности, связанной со стимуляцией сердца. В связи с этим целесообразен подбор ЭКС*** с большими возможностями программирования, чем это необходимо на момент имплантации. Так, у пациента с ДСУ и пароксизмальной ФП в дальнейшем может развиться ПЖБ (результат прогрессирования заболевания, приема препаратов или катетерной абляции), а наличие двухкамерного ЭКС*** у такого пациента диктует необходимость функции переключения режима стимуляции.

В международной практике используется 5-буквенный номенклатурный код, который представляет собой совместную разработку рабочих групп Североамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по стимуляции и электрофизиологии (BPEG), известный как общий код NBG-NASPE/BPEG. Как правило, используют первые 3 буквы, а буква R (IV позиция) используется для программируемых ЭКС*** с изменяющейся частотой ритмовождения – VVIR, DDDR (адаптация по частоте). 5-я буква в коде NBG связана с антитахикардитическими функциями. В октябре 2001 года рабочие группы Североамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по стимуляции и электрофизиологии (BPEG) приняли обновленный 5-буквенный номенклатурный код для антибрадикардитических устройств (Приложение Б, Таблица 5).

Для корректной работы стимулирующей системы необходимы практические навыки врача по программированию, а также техническое оснащение стационара. После имплантации ЭКС*** врачу предстоит подбор и программирование некоторых параметров ЭКС***.

В современных однокамерных ЭКС*** программируемые параметры включают выбор режима стимуляции, нижнего уровня частоты стимуляции, амплитуды и длительности импульса, амплитуды чувствительности и рефрактерного периода.

В двухкамерных ЭКС***, кроме этого, программируется максимальный уровень частоты синхронизации, ПЖ-задержка, режим переключения в ответ на предсердные тахикардии. Частотно-адаптивные ЭКС*** содержат программу для регуляции соотношения чувствительности к физической нагрузке и частоты стимуляции, ограничения по максимальной детектируемой частоте стимуляции. С появлением более сложных систем электрокардиостимуляции оптимальное программирование становится еще более сложным и специфичным, что требует особых знаний врача (Приложение Б, Таблица 6) [353–357].

3.7 Альтарнативные методы лечения ДСУ и ПЖБ

У ряда пациентов с выраженной активацией парасимпатического тонуса, часто сочетающейся с временным угнетением симпатической системы, могут возникать вазовагальные рефлекторные обмороки, вагус-индуцированная синусовая брадикардия, остановка синусового узла или атриовентрикулярная блокада. Радиочастотная абляция аритмогенных зон с высокой концентрацией парасимпатических ганглиев приводит к увеличению ЧСС, снижению вариабельности ритма сердца. Это сопровождается отсутствием реакции частоты ритма сердца на введение атропина**.

• Пациентам с документированными рецидивирующими вазовагальными обмороками, развивающимися преимущественно по кардиоингибиторному типу, рекомендовано рассмотреть возможность деструкции проводящих путей и аритмогенных зон сердца – ганглионарных сплетений (кардионейроаблация) как альтернативу ЭКС, если обмороки не сопровождаются травматизацией [707,708,709]

РКО IIb B (УУР С, УДД 3)

Комментарий: решение о выполнении кардионейроаблации должно быть принято вместе с пациентом и/или его представителем после обсуждения потенциальной пользы и риска, а также с учетом отсутствия результатов длительного наблюдения (более 24 месяцев) в многоцентровых рандомизированных исследованиях. Обследование на предмет причин обмороков и целесообразности катетерной деструкции ганглионарных сплетений необходимо проводить в опытном центре. В программу обследования пациента, помимо прочего, должна входить проба с пассивным ортостазом.