Эректильная дисфункция

3. Лечение

• Рекомендуются пациентов с подтвержденной психогенной ЭД направлять на прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный [70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуются перед началом медикаментозного лечения ЭД мероприятия по минимизации факторов риска заболевания и по нормализации образа жизни пациентов для улучшения эректильной функции и/или увеличения эффективности лечебных мероприятий [33].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: корригирующие мероприятия и терапия, направленные на нормализацию артериального давления, уровня холестерина, глюкозы и общего тестостерона в крови, отмена и замена (в сотрудничестве со смежными специалистами) лекарственных препаратов, негативно влияющих на эрекцию (см. 1.2). Нормализация питания, массы тела и регулярная физическая активность могут привести к улучшению эректильной функции даже без специфического ее лечения или увеличить эффективность лечебных мероприятий [34].

• Рекомендуется при лечении пациентов с ЭД руководствоваться принципом ступенчатого подхода в проведении лечебных мероприятий [35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ступенчатый подход в лечении ЭД предполагает последовательное применение лечебных методов с увеличением их инвазивности от медикаментозной терапии ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (по АТХ Препараты для лечения эректильной дисфункции) (альтернативой которым может быть вакуумное воздействие на половой член ( A17.30.010) и ударно-волновая терапия полового члена), до внутрикавернозных инъекций #Алпростадила** в дозе 5-20 мкг и фаллопластики с протезированием (A16.21.019.001 Фаллопластика с протезированием однокомпонентным протезом, A16.21.019.002 Фаллопластика с протезированием трехкомпонентным протезом). Смена ступени лечения производится при ее неэффективности или неприемлемости для пациента [35, 36].

Однако в настоящее время на основании данных литературы и консенсусов рабочих групп разных профильных ассоциаций наметилась тенденция к формированию индивидуальной структурированной стратегии лечения, зависящей от эффективности, безопасности, инвазивности, затрат, а также предпочтений и ожиданий самого пациента.

Систематический обзор продемонстрировал интересные данные о сопоставимых показателях отказа пациента от лечения для всех доступных методов. Это отражает важность понимания представлений пациента о лечении ЭД, включая ее эффективность, нежелательные явления, качество интимных отношений и финансовые затраты на лечение, что является важным препятствием для применения различных методов терапии [37].

3.1 Консервативное медикаментозное лечение

• Рекомендуется всем пациентам с ЭД назначение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) (по АТХ Препараты для лечения эректильной дисфункции) в качестве препаратов первой линии терапии [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: отличительная особенность ингибиторов ФДЭ-5 – эффективность при всех формах ЭД и хорошая переносимость. Препараты данной группы  используются эпизодически (по требованию) за определённое время перед половым актом, причём для наступления эффекта от препарата необходима сексуальная стимуляция. Дозы подбирают индивидуально. Ингибирование ФДЭ-5 приводит к релаксации гладких мышц, вазодилатации и эрекции. Профиль побочных эффектов варденафила, силденафила и тадалафила схож с плацебо [40, 41, 42]. Эффект силденафила может наблюдаться в течение 12 ч. После 24 недель его применения улучшение эректильной функции наблюдали у 56, 77 и 84% мужчин, принимавших 25, 50 и 100 мг силденафила соответственно, в сравнении с 25% улучшений у пациентов, принимавших плацебо. У пациентов с сахарным диабетом при использовании силденафила отмечалось 66,6% улучшения эрекции и 63% успешных соитий в сравнении с 28,6 и 33% у мужчин, принимавших плацебо, соответственно [41,43]. Принципиальное отличие тадалафила – его длительное действие: 36 ч. В премаркетинговых исследованиях после 12 недель применения тадалафила улучшение эрекции наблюдалось у 67 и 81% мужчин, принимавших 10 и 20 мг соответственно в сравнении с 35% мужчин, принимавших плацебо [42]. После 12 недель применения варденафила улучшение эрекций отметили в 66, 76 и 80% случаев при применении 5, 10 и 20 мг соответственно против 31% мужчин, принимавших плацебо. При приёме варденафила в сочетании с сахарным диабетом 78% пациентов подтвердили положительное изменение эректильной функции, против 13% пациентов, получавших плацебо [41]. Исследования показали, что ежедневное применение тадалафила приводит к большему улучшению сексуальной функции, чем приём данного препарата по необходимости. В связи с этим данный препарат стали также выпускать в таблетированной форме с дозировкой 5 мг, предназначенной для ежедневного применения. Было выявлено, что длительное применение тадалафила улучшает эндотелиальные функции, данный эффект сохраняется после прекращения применения препарата [43]. Уденафил в дозировке 100 мг показал свою эффективность в мета-анализе у пациентов с ЭД. При его приеме было констатировано достоверное повышение показателя МИЭФ на 5,65 баллов, что было достоверно лучше плацебо (p<0,0001). Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с приемом уденафила, были приливы крови к лицу и головная боль (уденафил по сравнению с плацебо, 5,6% против 1,8% и 3,1% против 0%, соответственно) [44]. Ни один препарат из ингибиторов ФДЭ-5 не влияет отрицательно на продолжительность нагрузки или время до наступления ишемии при тестировании пациентов со стабильной стенокардией. Препараты могут даже улучшать результаты данных тестов. При сочетании ингибиторов ФДЭ-5 с антигипертензивными средствами и альфа-адреноблокаторами наблюдается склонность к гипотензии. Применение альфа-адреноблокаторов в сочетании с ингибиторами ФДЭ-5 может приводить к ортостатической гипотензии [45]. Сравнение фармакокинетики, клинической эффективности и нежелательных явлений ингибиторов ФДЭ-5 представлено в таблицах 1,2,3 Приложения А. Ингибиторы ФДЭ-5 нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, органические нитраты можно использовать не ранее чем через 24 ч после приёма короткодействующих ингибиторов ФДЭ-5 и не ранее чем через 48 ч после приёма тадалафила. При использовании ингибиторов ФДЭ-5 следует учитывать потенциальный риск осложнений, связанных с сексуальной активностью, в течение 90 дней после перенесённого инфаркта миокарда; при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта; при развившейся в течение последних 6 мес сердечной недостаточности II функционального класса и выше по NYHA, неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД ниже 90/50 мм рт.ст.) или неконтролируемой артериальной гипертензии, а также в течение 6 мес после инсульта [46]. Сочетание ингибиторов ФДЭ-5 с другими лекарственными средствами возможно.

• Рекомендуется в качестве препаратов второй линии терапии ЭД назначение внутрикавернозных инъекций #алпростадила** [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при отсутствии эффекта от пероральных препаратов могут быть применены интракавернозные инъекции.

Данная терапия противопоказана пациентам:

- при повышенной чувствительностью к используемому препарату;

- с риском развития приапизма;

- с грубыми анатомическими дефектами полового члена.

К побочным эффектам относят:

- пролонгированную эрекцию;

- приапизм;

- боль в половом члене;

- развитие фиброза кавернозной ткани.

Пациента нужно предупредить, что в случае сохранения эрекции более 4 ч ему необходимо обратиться к врачу [48].

3.2 Консервативное немедикаментозное лечение

• Рекомендуется использовать вакуумное воздействие на половой член (A17.30.010) в качестве альтернативной терапии первой линии у хорошо информированных об особенностях данного лечения пожилых пациентов, пациентов с низкой сексуальной активностью и сопутствующими заболеваниями, требующими немедикаментозного лечения [49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: сущность метода заключается в том, что половой член помещают в специальную колбу, где создают отрицательное давление с помощью вакуумного насоса. Это приводит к увеличению притока крови к пещеристым телам, что обусловливает эрекцию, для сохранения которой на основание полового члена накладывают специальное сжимающее кольцо, ограничивающее венозный отток. Достигаемая эрекция не физиологична. Показания к применению вакуумных устройств – невозможность лекарственной терапии или её неэффективность, а также предпочтение пациента. К данному виду терапии более склонны пожилые мужчины, которым свойственна низкая сексуальная активность. Эффективность метода и удовлетворённость им составляют от 27 до 94%. Примерно 30% пациентов отказываются от применения вакуумных устройств, в связи с возникновением боли, подкожных кровоизлияний, затруднённой эякуляции и снижения чувствительности головки полового члена [50].

• Рекомендуется применять низкодозную ударно-волновую терапию у пациентов в качестве альтернативной первой линии лечения у пациентов с васкулогенной ЭД, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с ингибиторами ФДЭ-5 [51,52,53,54].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: низкодозную ударно-волновая терапия ЭД основана на воздействии на пещеристую ткань полового члена слабых акустических волн. Предполагается, что, проходя через биологические ткани разной плотности, акустические волны вызывают сдвиговое напряжение, которое увеличивает уровень сложных химических комплексов и окиси азота, стимулирующих процесс неоваскуляризации в кавернозных телах [55].

3.3 Инновационные виды консервативной терапии

Проведен ряд проспективных и ретроспективных исследований по изучению эффективности в терапии ЭД: плазмы, обогащенной тромбоцитами [56,57,58]; стволовых клеток [59]; ботулинистического нейротоксина (Ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс**) [60].

Наиболее изучен вопрос применения у пациентов с ЭД плазмы, обогащенной тромбоцитами. Регенеративные свойства плазмы вероятно связаны с высокой концентрацией тромбоцитов, содержащих ряд факторов роста, включая фактор роста эндотелия сосудов. Эти факторы стимулируют ангиогенез и миграцию стволовых клеток [56,57,58].

Однако, несмотря на многообещающие результаты, данные слишком гетерогенны между исследованиями в плане времени и режима дозирования, а также по качественному и количественному составу факторов роста и цитокинов, по-прежнему нет консенсуса по оптимальному методу активации и концентрации тромбоцитов для каждой инъекции. Соответственно, этот метод возможно применять на данный момент только в рамках клинических исследований, и необходимы дальнейшие более крупные мультицентровые исследования в данном направлении [58].

Остальные вышеуказанные методы лечения также не могут быть рекомендованы, поскольку недостаточно данных и необходимы более крупные исследования для оценки их эффективности и безопасности в лечении ЭД.

3.4 Оперативное лечение

• Рекомендуется в качестве третей линии лечения пациентов с ЭД применять фаллопластику с протезированием однокомпонентным или трехкомпонентным протезом [2, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при неэффективности консервативной терапии ЭД, проявляющейся отсутствием положительной клинической динамики и прироста баллов при повторном анкетировании по опросникам МИЭФ или МИЭФ-5, а также в случае желания пациента, оптимальным лечением является осуществление фаллопластика с протезированием однокомпонентным или трехкомпонентным протезом. Существует два типа протезов полового члена: ригидные и трехкомпонентные, наполняемые. Большинство пациентов предпочитают протез полового члена трехкомпонентный наполняемый в силу достижения более натуральной эрекции. Удовлетворенность половой жизнью после их имплантации отмечают свыше 90% оперированных и их партнерш.

Протез полового члена ригидный создает постоянную осевую твердость органа.

Фаллопластику с протезированием однокомпонентным или трехкомпонентным протезом осуществляют через 2 основных оперативных доступа: мошоночный и подлобковый. Мошоночный доступ обеспечивает хорошую визуализацию, позволяет при необходимости подойти к проксимальной части ножек полового члена, избегая повреждения дорсальных нервов, с возможностью установки помпы под контролем зрения. При сопутствующем тяжелом недержании мочи через этот же доступ можно одномоментно установить искусственный сфинктер мочевого пузыря. При этом доступе резервуар устанавливается в позадилонное пространство без визуального контроля, что может быть чревато повреждением мочевого пузыря и подвздошных сосудов у больных, у которых в анамнезе были объемные операции на органах малого таза (радикальная простатэктомия или цистэктомия). В таких ситуациях безопаснее прибегать к эктопической субмускулярной установке резервуара над поперечной фасцией живота через основной кожный разрез.

Подлобковый доступ дает преимущество установки резервуара под контролем зрения, однако есть риск повреждения дорсальных нервов полового члена и несколько затруднена имплантация помпы.

В некоторых случаях, когда ЭД сочетается с выраженной деформацией полового члена (при болезни Пейрони) для осуществления одномоментной корпоропластики (A16.21.014 Реконструктивная операция на половом члене, A16.21.014.001 Восстановление и пластическая операция на половом члене. Корпоропластика пликационная, A16.21.014.002 Восстановление и пластическая операция на половом члене. Корпоропластика лоскутная), а также при выраженном дистальном кавернозном фиброзе, когда необходимо иметь полноценный доступ к кавернозным телам, возможно применение завенечного хирургического доступа.

Наиболее тяжелым осложнением фаллопластики с протезированием однокомпонентным или трехкомпонентным протезом является перипротезная инфекция. Ее частота существенно ниже у частооперирующих врачей-урологов. Антибактериальное покрытие протезов полового члена позволяет снизить вероятность данного осложнения с 5% до 2%.

Ресурс функционирования современных протезов превышает 15 лет. При их механической поломке проводится реимплантация нового фаллопротеза [61, 62, 63, 64].