Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя.

3. Лечение

Лечение АС – комплексный, индивидуальный и длительный процесс, может проводиться в амбулаторных и/или стационарных условиях. Лечение в условиях стационара может потребоваться в случае необходимости уточнения диагноза, острого нарастания когнитивных нарушений, помрачения сознания, возникновения отсутствовавших ранее неврологических или соматических нарушений.

Для пациентов с АС средней и тяжелой степени необходимо предусмотреть круглосуточное медицинское наблюдение [26].

Цель лечения:

- коррекция мнестических расстройств, стабилизация эмоциональной сферы и соматоневрологического состояния, выработка установки на воздержание от приема алкоголя, на продолжительное лечение и реабилитацию [26]. У пациентов с легкой тяжестью мнестических нарушений и длительным воздержанием от алкоголя возможно частичное восстановление трудоспособности [26].

3.1. Лекарственная терапия

Рандомизированные клинические исследования (далее – РКИ) по лечению АС, вызванного употреблением алкоголя, немногочисленны [50,51]. Протокол лечения АС, связанного с употреблением алкоголя, в настоящее время отсутствует. В литературе существует ряд исследований эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы (N06DA – Антихолинэстеразные средства), антидепрессантов (N06AB – Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), некоторых стимуляторов (N06BX - Другие психостимуляторы и ноотропные препараты) и клонидина** (C02AC – Агонисты имидазолиновых рецепторов), качество исследований преимущественно низкое, а результаты демонстрируют отсутствие положительного эффекта от применения перечисленных групп препаратов, в связи с чем их применение нецелесообразно  [50,51].  

Следует понимать, что наиболее важная часть терапии АС — это воздержание от приема алкоголя и других ПАВ [19]. 

• Рекомендуется всем пациентам с АС, вызванным употреблением алкоголя, назначение #мемантина** с целью стабилизации или улучшения когнитивных функций при отсутствии противопоказаний к конкретному препарату [50].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: использование #мемантина**, принадлежащего к АТХ-группе «N06DX-Другие препараты для лечения деменции», показано в начальной дозировке 5 мг с повышением на 5 мг еженедельно, до достижения дозировки 20 мг в сутки в течение 12 недель с оценкой клинического эффекта. В исследовании на выборке из 16 пациентов с синдромом Вернике-Корсакова, без уточнения этиологии, у которых применялся #мемантин** в дозировке 20 мг в сутки в течение 28 недель, было выявлено последовательное улучшение состояния по шкале CGI (Clinical Global Impression), данных по другим шкалам в статье не приводится [52]. В другом открытом нерандомизированном исследовании #мемантин** изучали на выборке из 19 пациентов с алкогольной деменцией, со сроком трезвости более 2х месяцев: #мемантин** наращивали еженедельно по 5 мг и начиная с 4 недели пациенты получали 20 мг до 12-ой недели, в результате было установлено статистически значимое улучшение по шкале MMSE и улучшение запоминания слов [53]. Другие данные по применению #мемантина** отсутствуют. Важно отметить, что отмена мемантина после длительного приема, по некоторым данным, может приводит к резкому ухудшению состояния пациентов, в связи с чем прием лекарств должен строго контролироваться [54].

• Рекомендуется всем пациентам с АС, вызванным употреблением алкоголя, назначение #тиамина** для лечения состояний, связанных с его дефицитом (энцефалопатия Вернике, периферическая полиневропатия) при отсутствии противопоказаний к конкретному препарату и в соответствии с инструкцией [25,51,55,56].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: #Тиамин** принадлежит к АТХ-группе «A11DA – Витамин B1». Несмотря на существующий консенсус [4,9,19] относительно значения тиамина в патогенезе АС, развивающегося в структуре синдрома Вернике-Корсакова, качественные данные об эффективности тиамина для лечения когнитивных нарушений отсутствуют [44–46]. Схема применения #тиамина** зависит от тяжести его дефицита [51,54–57]:

1) всем пациентам с СЗА, так как они находятся в группе риска, назначают #тиамин** в дозировке 100 мг в сутки, внутрь, в том числе в составе витаминных комплексов;

2) пациентам с дефицитом массы тела или данными о недостаточном питании в течении последнего месяца, либо концентрацией #тиамина** в крови менее 170 нмоль/л назначают 250 мг #тиамина** внутривенно или внутримышечно один раз в день в течение 3-5 дней;

3) пациентам с выраженными сомато-неврологическими нарушениям (атаксия, нистагм или офтальмоплегия, спутанность или угнетение сознания, необъяснимая гипотония и гипотермия – такое состояние не соответствует диагностическим критериям АС) и пациентам, перенесшим алкогольный делирий, назначают #тиамин** в дозировке 500 мг три раза в день внутривенно до редукции неврологической симптоматики.

• Рекомендуется всем пациентам с АС, вызванным употреблением алкоголя, назначение препаратов АТХ-группы «N06BX — Другие психотимуляторы и ноотропные препараты» с целью стабилизации или улучшения когнитивных функций при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [7,26].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: препараты из группы «N06BX — Другие психотимуляторы и ноотропные препараты», способны оказывать психостимулирующее, антиастеническое, седативное, антидепрессивное, антиэпилептическое, собственно ноотропное, мнемотропное, адаптогенное, вазовегетативное, антипаркинсоническое, антидискинетическое действие, а также они повышают уровень бодрствования и ясность сознания [7]. Возможно использование #аминофенилмасляной кислоты в дозировке 750–1500 мг/сут. внутрь, #винпоцетина** 5–10 мг 3 раза в сутки внутрь, гопантеновой кислоты  1500–3000 мг/сут., #никотиноил гамма-аминомасляная кислота в разовой дозе — 20–50 мг внутрь, среднесуточная доза — 40–300 мг, #пирацетама** в разовой дозе — 400–1200 мг внутрь, среднесуточная доза — 2400–3200 мг, #церебролизин (ТН) только парентерально: в/м — 1–5 мл, в/в — 10–60 мл. Курс — ежедневно в течение 4 недель [1,7,27,58,59].

• Рекомендуется у всех пациентов с АС, вызванным употреблением алкоголя, при развитии психомоторного возбуждения, агрессивности, нарушений поведения, угрозы безопасности пациента или окружающих назначение препаратов из группы N05A – антипсихотические средства при отсутствии противопоказаний к конкретному препарату и в соответствии с инструкцией [60].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: терапию следует проводит с повышенным вниманием к возможности развития нежелательных и побочных явлений, учитывая особенности фармакокинетики и фармакодинамики препаратов. У пациентов с АС часто встречаются аффективные и поведенческие расстройства, что может приводить к ухудшению комплаенса, опасному поведению, затруднению ухода за пациентами, ухудшению соматического состояния и т.д., что, в свою очередь, повышает риск смерти у таких пациентов [20,21,24,61,62].

Рационально начинать терапию с атипичных антипсихотиков в минимально эффективных дозах: #рисперидона** до 2-4 мг в сутки внутрь или #кветиапина** внутрь 200 мг в сутки [1,26]. РКИ для оценки эффективности и безопасности лечения поведенческих расстройств у пациентов с АС, вызванным употреблением алкоголя, не проводилось. По данным эпидемиологического исследования, включавшего финское население с 1998 по 2015 гг., старше 40 лет с диагностированным синдромом Вернике-Корсакова или алкогольной деменцией было показано, что смертность от отравлений, несчастных случаев, нападений, самоубийств, а также от причин, связанных с алкоголем, среди пациентов, получавших антипсихотики, была статистически значимо ниже, чем среди тех, кто их не получал [60].

При деменции Альцгеймеровского типа, сосудистой и смешанной деменциях было показано, что антипсихотики имеют умеренную эффективность для снижения возбуждения, однако значительно повышают риск развития НЯ, в том числе повышают риск летального исхода, в связи с чем должны назначаться с осторожностью и с согласия пациента или его законного представителя [63]. Также было показано, что психотические расстройства и возбуждение при деменции носят временный характер, в связи с чем применение антипсихотиков в качестве постоянной терапии не оправдано [63,64].

3.2. Психотерапия

Психотерапевтические методики при АС, вызванном употреблением алкоголя, могут применяться в случае легкой степени тяжести заболевания, так как требуют относительно сохранной способности к запоминанию. В этом случае психотерапия должна быть направлена на формирование мотивации к сохранению трезвости и обучение навыкам совладания с влечением к алкоголю. Принципиальной задачей для психотерапевтических воздействий является поддержание трезвости.

• Рекомендуется пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, легкой степени тяжести применение психотерапевтических методов, используемых для всех пациентов с синдромом зависимости от алкоголя (мотивационное интервью, когнитивно-поведенческая терапия) с целью формирования мотивации к сохранению трезвости и обучения навыкам эмоциональной саморегуляции, преодоления влечения и гармоничного образа жизни [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, проведение мотивационного интервью с целью оценки возможности включения пациента в реабилитационную программу [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

• Рекомендуется близким и родственникам пациента с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, проведение семейного клинико-психологического консультирования  с целью информирования о характере заболевания, необходимом надзоре, возможных стратегиях лечения и прогнозе [65].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 3)

3.3. Оценка эффективности и безопасности лечения

• Рекомендуется всем пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, прием  (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога для проведения оценки эффективности лечения в динамике [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: оценка эффективности комплексного лечения проводится, исходя из динамки психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений у больных с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя [19].

Критерий эффективности медикаментозного лечения: стабилизация психофизического состояния больного [19].

• Рекомендуется проводить оценку частоты возникновения и развития нежелательных явлений в процессе терапии пациентов с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, с целью контроля безопасности лечения [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: оценка безопасности и переносимости терапии проводится на всем ее протяжении по частоте возникновения и развития нежелательных явлений (далее – НЯ) (Приложение А3).

НЯ регистрируются по данным:

– спонтанных сообщений пациентов;

– физикального осмотра и клинически значимых изменений жизненно важных показателей (АД, ЧСС, ЧДД, температура тела) от исходных значений;

– клинически значимых отклонениям показателей лабораторных анализов и инструментальных методов диагностики от исходных значений.

Связь НЯ с ЛС оценивается по алгоритму Наранжо (Приложение Г2). При возникновении НЯ врачу необходимо зарегистрировать свои действия в первичной документации, к примеру, назначить дополнительные препараты (какие, в какой дозе, на какой период) и др., а также заполнить соответствующую форму (Приложение А3).