Лимфома маргинальной зоны
Применяется · Размещена 2023-12-20
Ассоциация онкологов России, Национальное гематологическое общество, Российское общество онкогематологов
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
При выборе тактики и проведении терапии следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики диагностики и лечения.
Пациент прекращает лечение по протоколу в случаях прогрессии заболевания или токсических эффектов, не позволяющих продолжать химиотерапию в необходимом объеме.
3.1 Лечение пациентов c ранними (IE1, IЕ2, IIЕ) стадиями MALT-лимфомы желудка
Выбор тактики лечения пациентов с ранними стадиями MALT-лимфомы желудка зависит от инфицированности H. Pylori.
Пациентам с верифицированными ранними стадиями MALT-лимфомы желудка, инфицированным H. Pylori, рекомендовано проведение эрадикационной терапии H. pylori в соответствии с клиническими рекомендациями по язвенной болезни у взрослых пациентов [31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: необходимо эндоскопическое подтверждение эрадикации H. pylori через 3 месяца или раньше, если симптомы лимфомы сохраняются на фоне антибиотикотерапии.
Пациентам с верифицированными ранними стадиями MALT-лимфомы желудка с выявленной t(11;18), инфицированным H. Pylori, после завершения эрадикационной терапии H. pylori, независимо от ее эффективности, рекомендовано назначение лучевой терапии (ЛТ), или монотерапии #ритуксимабом**, или иммунохимиотерапии [5,11,12,32–34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: ЛТ проводится в СОД 24-30 Гр (см приложение А.3.2). Монотерапия #ритуксимабом** проводится в соответствии с режимами лекарственного лечения (см. приложение А3.1). Иммунохимиотерапия проводится по схемам для распространенных стадий фолликулярной лимфомы (ФЛ) I-II цитологического типа (режимы лекарственного лечения BR, R-CVP, R-CHOP, комбинация #ритуксимаба** с #хлорамбуцилом** (см. приложение А3.1) .
Пациентам с верифицированными ранними стадиями MALT-лимфомы желудка, инфицированным H. Pylori, при морфологически доказанной регрессии лимфомы и эрадикации H. pylori через 3 месяца эрадикационной терапии рекомендовано динамическое наблюдение [31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Пациентам с верифицированными ранними стадиями MALT-лимфомы желудка, инфицированным H. Pylori, при сохранении инфицированности H. pylori через 3 месяца эрадикационной терапии рекомендована антихеликобактерная терапия 2 линии до полной эрадикации инфекции (в соответствии с профильными рекомендациями по лечению язвенной болезни желудка) [5,11,12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с верифицированными ранними стадиями MALT-лимфомы желудка, инфицированным H. Pylori, при эрадикации H. pylori, но сохранении лимфомы без клинических симптомов, рекомендована выжидательная тактика с регулярным выполнением эзофагогастроскопии (каждые 3 месяца) [5,11,12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: если у пациента на фоне эрадикационной терапии получена клиническая и эндоскопическая положительная динамика при сохраняющейся персистенции гистологических признаков лимфомы, целесообразно продолжить динамическое наблюдение до 12 мес. перед началом другого лечения. При этом рекомендовано выполнять эндоскопические исследования каждые 3 месяца.
Пациентам c верифицированными ранними стадиями MALT-лимфомы желудка, у которых H. Pylori и антитела к нему не обнаружены, также рекомендовано проведение эрадикационной терапии H. pylori в соответствии с клиническими рекомендациями по язвенной болезни у взрослых пациентов [5,31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: В случаях НР-негативной MALT-лимфомы желудка достижение ремиссии менее вероятно. Однако начинать лечение все равно рекомендуется с эрадикационной терапии, потому что возможны ложнотрицательные результаты тестов на HP или инфицирование менее распространенными видами HP.
Пациентам c верифицированными ранними стадиями MALT-лимфомы желудка, у которых H. Pylori и антитела к нему не обнаружены, при отсутствии положительной динамики при повторном эндоскопическом исследовании через 3-6 мес. после начала проведения эрадикационной терапии H. pylori, рекомендовано проведение специфического противоопухолевого лечения: лучевой терапии (ЛТ), или монотерапии #ритуксимабом**, или иммунохимиотерапии. [5,11,12,32–34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: ЛТ проводится в СОД 24-30 Гр (см приложение А.3.2). Монотерапия #ритуксимабом** проводится в соответствии с режимами лекарственного лечения (см. приложение А3.1). Иммунохимиотерапия проводится по схемам для распространенных стадий фолликулярной лимфомы (ФЛ) I-II цитологического типа (режимы лекарственного лечения BR, R-CVP, R-CHOP, комбинация #ритуксимаба** с #хлорамбуцилом** (см. приложение А3.1).
Пациентам с верифицированными ранними стадиями MALT-лимфомы желудка при изъязвленной кровоточащей опухоли рекомендовано хирургическое лечение [5,35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: хирургическое лечение рекомендовано проводить в минимальном объеме и только при неэффективности консервативной терапии [5].
3.2 Лечение пациентов c ранними стадиями MALT-лимфомы других локализаций
Пациентам с MALT-лимфомами других локализаций рекомендовано начало специфической терапии при наличии одного из следующих симптомов [5,11,12]:
болевой синдром,
нарушение функции органа,
кровотечение,
массивное поражение
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: при отсутствии показаний возможно динамическое наблюдение (при возможности его полноценного осуществления) с приемом врача-специалиста (лечащего врача) не реже 1 раза в 3 месяца в течение первого года после установки диагноза, далее – не реже 1 раза в 6 месяцев.
Пациентам с ранними стадиями MALT-лимфомы других локализаций при наличии показаний к началу терапии рекомендована ЛТ на вовлеченные области СОД 30-36 Гр [5,11,12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: при проведении ЛТ больным с MALT-лимфомой орбиты в объём облучения включается вся орбита и явные или предполагаемые экстраорбитальные проявления. При поражении конъюнктивы клинический лечебный объём включает в себя весь конъюнктивальный мешок. При этом следует экранировать передние отделы глаза для снижения лучевой нагрузки на хрусталик, но без ущерба для подведения адекватной дозы к опухоли [36,37].
Рекомендуемые дозы ЛТ – 24–30 Гр, разовые дозы 1,5–2 Гр
Осложнения ЛТ встречаются 8-12% случаев и являются дозозависимыми [38]. При выборе ЛТ необходимо учитывать вероятность развития постлучевых реакций и осложнений, а также вовлечение в зону облучения соседних органов с нарушением их функций. Чаще всего осложнения (в т.ч. необратимые) встречаются при облучении придаточного аппарата глаза, например, катаракта, ксерофтальмия, постлучевая ретинопатия.
Облучение легких может сопровождаться возникновением лучевого пульмонита, головного мозга (при ЛМЗ мозговых оболочек) — отеком и лучевым некрозом ткани мозга, органов малого таза (при ЛМЗ кишечника, репродуктивных органов) — постлучевыми циститами, проктитами, формированием мочеточниково-влагалищных и мочеточниково-абдоминальных свищей и др. В то же время при ЛМЗ кожи или мягких тканей возникающие в процессе облучения реакции не приводят к формированию серьезных осложнений, и локальное облучение очага в этих случаях может рассматриваться в качестве терапии выбора.
Пациентам с ранними стадиями MALT-лимфомы других локализаций при наличии показаний к началу терапии и при наличии противопоказаний или невозможности проведения ЛТ рекомендована монотерапия #ритуксимабом** или иммунохимиотерапия [5,11,12,32–34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: монотерапия #ритуксимабом** проводится в соответствии с режимами лекарственного лечения (см. приложение А3.1). Иммунохимиотерапия проводится по схемам для распространенных стадий фолликулярной лимфомы (ФЛ) I-II цитологического типа (режимы лекарственного лечения BR, R-CVP, R-CHOP, комбинация #ритуксимаба** с #хлорамбуцилом** (см. приложение А3.1)
Полностью обследованным пациентам с солитарным очагом MALT-лимфомы в одном из таких органов, как легкое, молочная железа, щитовидная железа, толстая кишка рекомендована консультация врача-хирурга и, при наличии возможности, хирургическое удаление опухоли [12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: обнаружение клеток лимфомы по краю разреза диктует необходимость проведения локорегионарной ЛТ.
Пациентам с верифицированными раcпространенными стадиями MALT-лимфомы других локализаций рекомендовано проведение иммунохимиотерапии в соответствии с рекомендациями для распространенных стадий ФЛ I-II цитологического типа [5,11,12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: в качестве паллиативной или симптоматической терапии возможно проведение локальной ЛТ только на пораженную опухолью часть органа, доза определяется в зависимости от локализации и переносимости лечения пациентом.
3.3 Лечение пациентов с распространенными (III-IV) стадиями MALT-лимфомы
Пациентам с верифицированными раcпространенными стадиями MALT-лимфомы рекомендовано начало специфической терапии при наличии одного из следующих симптомов [5,11,12]:
болевой синдром,
конституциональные В-симптомы
нарушение функции органа,
кровотечение,
массивное поражение
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: при отсутствии показаний возможно динамическое наблюдение.
Пациентам с верифицированными раcпространенными стадиями MALT-лимфомы с показаниями к началу терапии рекомендовано проведение иммунохимиотерапии, или монотерапии #ритуксимабом** [5,11,12,32–34]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: монотерапия #ритуксимабом** проводится в соответствии с режимами лекарственного лечения (см. приложение А3.1). Иммунохимиотерапия проводится по схемам для распространенных стадий фолликулярной лимфомы (ФЛ) I-II цитологического типа (режимы лекарственного лечения BR, R-CVP, R-CHOP, комбинация #ритуксимаба** с #хлорамбуцилом** (см. приложение А3.1).
Пациентам с MALT-лимфомой, у которых иммуногистохимически выявляется крупноклеточный компонент, независимо от стадии заболевания рекомендовано проведение иммунохимиотерапии в соответствии с рекомендациями для ДВКЛ (см. клинические рекомендации по лечению агрессивных В-клеточных лимфом) [12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
3.4 Лечение пациентов с нодальной лимфомой маргинальной зоны
Пациентам с верифицированной нодальной ЛМЗ рекомендовано проведение монотерапии #ритуксимабом**, или иммунохимиотерапии [5,11,12,32–34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: монотерапия #ритуксимабом** проводится в соответствии с режимами лекарственного лечения (см. приложение А3.1). Иммунохимиотерапия проводится по схемам для распространенных стадий фолликулярной лимфомы (ФЛ) I-II цитологического типа (режимы лекарственного лечения BR, R-CVP, R-CHOP, комбинация #ритуксимаба** с #хлорамбуцилом** (см. приложение А3.1).
3.5 Лечение пациентов с лимфомой маргинальной зоны селезенки
Пациентам с верифицированной лимфомой маргинальной зоны селезенки рекомендовано начало специфической терапии при наличии показаний [5,11,12]:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: показаниями к началу терапии при лимфомой маргинальной зоны селезенки являются:
симптоматическая и прогрессирующая спленомегалия
прогрессирующая цитопения (гемоглобин ˂100 г/л, тромбоциты ˂80 ◊ 109/л, нейтрофилы ˂1,0 ◊ 109/л)
аутоиммунные осложнения (АИГА, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура).
При отсутствии показаний возможно динамическое наблюдение.
Пациентам с верифицированной лимфомой маргинальной зоны селезенки и с гепатитом С рекомендовано проведение терапии вирусного гепатита С в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению гепатита С [5,11,12]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с верифицированной лимфомой маргинальной зоны селезенки с показаниями к лечению, при негативных результатах обследования на гепатит С или при противопоказаниях к противовирусному лечению рекомендована монотерапия #ритуксимабом** или иммунохимиотерапия, или спленэктомия [5,11,12,32–34,39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: монотерапия #ритуксимабом** проводится в соответствии с режимами лекарственного лечения (см. приложение А3.1) [32,33,40,41]. Иммунохимиотерапия проводится по схемам для распространенных стадий фолликулярной лимфомы (ФЛ) I-II цитологического типа (режимы лекарственного лечения BR, R-CVP, R-CHOP, комбинация #ритуксимаба** с #хлорамбуцилом** (см. приложение А3.1) [42–46].
Спленэктомия проводится в соответствии с показаниями (см приложение А3.3) [39].
Стандартным показанием к проведению спленэктомии (СЭ) у пациентов с верифицированной лимфомой маргинальной зоны селезенки являются:
значительная или быстро нарастающая спленомегалия (в т. ч. с угрозой разрыва или инфарктом селезенки);
глубокая цитопения (не является абсолютным показанием);
противопоказания к проведению иммунотерапии или иммунохимиотерапии.
Не менее чем за 14 дней до (предпочтительно) или после проведения СЭ рекомендована вакцинация от инкапсулированных бактерий (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae) [47].
У большинства больных после СЭ отмечается быстрое восстановление показателей гемограммы, разрешение симптомов, связанных с увеличением органа (боли, тяжесть, одышка и т. д.), исчезновение В-симптомов. С другой стороны, СЭ является большой операцией, сопряженной с развитием тяжелых и потенциальной фатальных ранних и поздних осложнений. Кроме того, в результате СЭ нельзя получить полную ремиссию опухоли, лимфома остается в костном мозге, в лимфоузлах и т. д.
3.6 Консолидация ремиссии ЛМЗ у пациентов старше 18 лет
Пациентам с ЛМЗ, достигшим полной или частичной ремиссии после первой линии терапии с применением монотерапии #ритуксимабом** или полихимиотерапии с включением #ритуксимаба**, опционально может быть рекомендовано поддерживающее лечение #ритуксимабом** 375 мг/м2 1 раз в 2 месяца в течение 2 лет, всего 12 введений для поддержания ремиссии [40,41,48].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: при появлении признаков прогрессирования поддерживающую терапию следует прекратить Для пациентов, которые получали режим BR, поддерживающая терапия #ритуксимабом** увеличивает риск инфекционных осложнений, поэтому в случае достижения полной ремиссии, поддерживающая терапия после BR не показана [49].
3.7 Лечение рецидивов и рефрактерных форм ЛМЗ
Пациентам с рецидивами и рефрактерными формами ЛМЗ при наличии показаний к лечению рекомендовано проведение терапии в соответствии с рекомендациями для рецидивов и рефрактерных форм ФЛ I-II цитологического типа (режимы лекарственного лечения – см. приложение А3.1) и ЛТ, если она не проводилась ранее [5,11,12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с рецидивом ЛМЗ, развившимся менее чем через 6 месяцев после иммунохимиотерапии с включением #ритуксимаба**, при наличии показаний к началу лечения может быть рекомендовано применение альтернативных вариантов химиотерапии (например, #бендамустин** после CHOP) в комбинации с другим анти-CD20 МКА (например, #обинутузумаб** после #ритуксимаба**). Обинутузумаб вводится в дозе 1000 мг (дни 1, 8, и 15, цикл 1; день 1, циклы 2-6), бендамустин – в дозе 90 мг/м(2) в сутки (дни 1 and 2, циклы 1-6). [50].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).
Пациентам с рецидивами и рефрактерными формами ЛМЗ, уже получившим как минимум один курс #ритуксимаба**, при наличии показаний к лечению в качестве одной из опций лечения может быть рекомендовано проведение терапии ибрутинибом** (режимы лекарственного лечения – см. приложение А3.1) [5,11,51].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Пациентам с рецидивами и рефрактерными формами ЛМЗ, уже получившим не менее одного курса лекарственного лечения с включением #ритуксимаба**, при наличии показаний к лечению в качестве одной из опций лечения может быть рекомендовано назначение #занубрутиниба 160 мг 2 раза в сутки до прогрессирования или неприемлемой токсичности [52].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Пациентам с рецидивом ЛМЗ, развившемся в любые сроки, при наличии показаний к началу лечения в качестве одной из терапевтических опций может быть рекомендовано применение комбинации ритуксимаба** и леналидомида** (режимы лекарственного лечения – см. приложение А3.1) [53].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарий: по данным крупного международного рандомизированного исследования III фазы AUGMENT (N=358) по сравнению эффективности комбинации леналидомид**+#ритуксимаб** (R2) и #ритуксимаб**+плацебо (группа контроля) у пациентов с рецидивирующей/рефрактерной ФЛ и лимфомой из клеток маргинальной зоны (ЛМЗ), терапия леналидомидом** оказывала положительное влияние на такие показатели, как выживаемость без прогрессирования (ВБП), общая частота ответа (ОЧО) и время до следующей противолимфомной терапии.
Леналидомид** применяли в дозе 20 мг/день с 1 по 21 день 28-дневного цикла (12 циклов), если клиренс креатинина составлял от 30 до <60 мл/мин, то доза леналидомида** составляла 10 мг/день. #Ритуксимаб** назначали в дозе 375 мг/м2 в дни 1, 8, 15, 22 первого цикла и в день 1 циклов 2-5.
В ходе исследования было продемонстрировано статистически значимое улучшение выживаемости без прогрессирования заболевания (ВБП) в группе пациентов, получавших схему R2. Продолжительность ВБП при лечении комбинацией R2 по сравнению с группой контроля составила 39,4 мес. и 14,1 мес., соответственно (p = < 0,0001). ОЧО в группе R2 составила 78% против 53% в группе контроля (p = 0,001). Длительность ответа в группе R2 составила 36,6 мес., а в группе контроля – 21,7 мес. (p = < 0,0015). Время до следующей противолимфомной терапии в группе R2 не было достигнуто. В группе контроля этот показатель достиг 32,3 мес. (p = < 0,0007).
Пациентам с ЛМЗ, кандидатам на трансплантацию, с рецидивом, развившемся менее чем через 24 месяца после начала индукционной терапии (POD24), или при рефрактерном течении рекомендована терапия по протоколам для лечения рецидивов ДВКЛ (R-GEMOX, R-ICE, R-DHAP, R-GDP и др.) (см. клинические рекомендации по лечению агрессивных неходжкинских лимфом) и, в случае достижения ответа на терапию рецидива, проведение высокодозной химиотерапии (ВДХТ) с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток с целью консолидации ремиссии (аутоТГСК, см. приложение А3.11) [11,17,54,55].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
Пациентам с ЛМЗ, кандидатам на трансплантацию, с ранним агрессивным рецидивом ЛМЗ, развившимся после трансплантации аутологичных стволовых клеток, при возможности рекомендована аллогенная трансплантация костного мозга (аутоТГСК, см. приложение А3.11) [56–58].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с рецидивом ЛМЗ, ответившим на терапию рецидива с включением #ритуксимаба**, опционально может быть рекомендована поддерживающая терапия ритуксимабом** 375 мг/м2 1 раз в 2 месяца в течение 2 лет [11,17,41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: для пациентов, которые получали режим BR, поддержвающая терапия #ритуксимабом** увеличивает риск инфекционных осложнений, поэтому в случае достижения полной ремиссии, поддерживающая терапия после BR не показана [49].
3.8 Оценка ответа на лечение
Всем пациентам с ЛМЗ, получающим противоопухолевое лечение, после завершения всей программы лечения, рекомендуется оценка ответа на терапию в соответствии со стандартными критериями ответа на лечение лимфом (см. раздел 7.4 данных рекомендаций) [4,59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
3.9 Сопутствующая и сопроводительная терапия
Пациентам с ЛМЗ с массивным опухолевым поражением, получающим противоопухолевую терапию, рекомендуется профилактика и лечение синдрома массивного лизиса опухоли: #аллопуринол** 10 мг/кг/сут и инфузионная терапия 3 л/м2/сут с защелачиванием раствором #натрия гидрокарбоната** 40–80 ммоль/л под контролем диуреза и лабораторным контролем кислотно-основного состояния, при необходимости – плановым назначением #фуросемида** в дозе от 1 до 10 мг/кг до достижения диуреза 200–250 мл/час, [60,61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам c ЛМЗ, получающим противоопухолевую химио- или лучевую терапию, для профилактики тошноты и рвоты рекомендуется применение соответствующих препаратов (см. приложение А3.8 данных рекомендаций) [62–65].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Пациентам с ЛМЗ на фоне приема глюкокортикоидов рекомендуется проведение профилактики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (см. приложение А3.9 данных рекомендаций) [66].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)
Пациентам с ЛМЗ при проведении курсов иммунохимиотерапии (R-CHOP, G-CHOP) с высоким риском фебрильной нейтропении (ФН), превышающем 20%, или с промежуточным риском ФН 10–20% с наличием факторов риска, рекомендована первичная профилактика фебрильной нейтропении колониестимулирующими факторами [67–70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: к факторам риска относятся, в частности, возраст ˃ 65 лет; тяжелые сопутствующие заболевания; почечная, печеночная недостаточность; гемоглобин менее 12 г/дл; недостаточное питание; длительная нейтропения или ФН в анамнезе; отсутствие антимикробной профилактики; ECOG ≥2; открытые раны или раневая инфекция; недавние обширные хирургические вмешательства; женский пол; химиолучевая терапия; цитопения вследствие опухолевого поражения костного мозга; ВИЧ инфекция.
Колониестимулирующие факторы (Г-КСФ, L03AA по ATX классификации) назначаются профилактически в режиме: филграстим** 5 мкг/кг подкожно (п/к) через 24-72 часа после окончания введения химиопрепаратов и до восстановления нормального числа нейтрофилов после надира или пэгфилграстим в дозе 6 мг или эмпэгфилграстим** в дозе 7,5 мг подкожно, однократно, не менее чем через 24 часа после окончания введения химиопрепаратов в соответствии с инструкцией по медицинскому применению с целью предупреждения развития и лечения нейтропении, вызванной цитотоксической химиотерапией опухолей.
Пациентам с ЛМЗ после зафиксированного ранее эпизода ФН, дозолимитирующей афебрильной нейтропении (после единственного эпизода удлинения интервалов между курсами и/или редукции дозы) рекомендована вторичная профилактика фебрильной нейтропении Г-КСФ [67–69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Пациентам с ЛМЗ с симптоматической гипогаммаглобулинемией, а также пациентам, страдающим тяжелыми или рецидивирующими инфекциями при неэффективности антибактериальных препаратов, рекомендовано проведение заместительной терапии #иммуноглобулином человека нормальным** 0,2–0,4 г/кг в/в каждые 3–4 нед. либо 0,05–0,1 г/кг п/к еженедельно в течение 12 мес. для лечения вторичного иммунодефицита [9,71–74]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: терапия проводится под контролем уровня IgG каждые 6 мес., пересмотр дозы каждые 6 мес. После завершения терапии проводится пожизненное мониторирование уровня IgG 1 раз в год, в случае повторного снижения IgG<4 г/л выполняются повторные курсы заместительной терапии аналогичным препаратом в аналогичном режиме в течение 12 мес.
Подкожное введение Ig вызывает меньше системных нежелательных явлений, обеспечивает стабильные уровни Ig, а самостоятельное введение Ig в домашних условиях является преимуществом для ряда пациентов [75].
Пациентам c ЛМЗ, получающим лечение леналидомидом**, рекомендована профилактика тромбозов низкими дозами #ацетилсалициловой кислоты** (75-325 мг в сутки для пациентов стандартного риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) или низкомолекулярными гепаринами (НМГ) (из группы B01AB группа гепарина по АТХ классификации) для пациентов высокого риска ВТЭ на протяжении всего периода терапии (см. приложение А3.10 данных рекомендаций) [76,77].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: если у пациента появились симптомы ВТЭ, необходимо прекратить лечение леналидомидом** и назначить стандартную антикоагулянтную терапию. После того, как состояние пациента стабилизируется на антикоагулянтной терапии, и симптомы ТЭ будут устранены, можно вновь начать лечение леналидомидом** в той же дозе при благоприятной оценке соотношения польза/риск. Пациенту следует продолжить антикоагулянтную терапию в течение всего дальнейшего лечения леналидомидом**.
Пациентам с ЛМЗ при наличии симптомной анемии или тромбоцитопении рекомендуется проведение трансфузий компонентов крови (см. приложение А.5) [24]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: трансфузии проводятся в соответствии с клиническими показаниями, мониторингом возможных осложнений (в частности, объемной перегрузки, одышки, посттрансфузионной гипотензии, отсроченной серологической трансфузионной реакции, инфицирования гемотрансмиссивными инфекциями).
Пациентам c ЛМЗ, которым проводится трансфузия тромбоцитов, в случаях, когда с помощью индивидуального подбора донорских тромбоцитов не удаётся получить достаточный прирост тромбоцитов и клинический эффект от трансфузий концентрата тромбоцитов, рекомендован плазмаферез для улучшения эффективности индивидуального подбора пары «донор-реципиент» (см. приложение А3.6) [78–81].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Пациентам c ЛМЗ с повышенным риском развития периоперационных тромботических осложнений, которым планируется проведение спленэктомии, рекомендовано назначение НМГ (из группы B01AB группа гепарина по АТХ классификации) в профилактических дозах (см. приложение А3.10) [82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).