Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический

3. Лечение

• Рекомендуется междисциплинарное ведение пациента на всех стадиях ДР и ДМО с целью компенсации системных нарушений (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена) (Приложение А3) [1, 18, 20, 29, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: на всех стадиях ДР и ДМО должно проводиться лечение основного заболевания – СД, направленное на коррекцию метаболических нарушений [1, 2, 10, 18, 19, 29]. Согласно данным клинических и экспериментальных работ, существует четкая корреляция между степенью компенсации гликемии и развитием ДР. Исследование DCCT показало, что чем лучше проводился контроль гликемии, тем меньше был риск и частота развития ДР [29, 31]. Жесткий контроль уровня глюкозы крови, артериального давления и липидного обмена ассоциированы с меньшей вероятностью развития и меньшей скоростью прогрессирования ДР [17 - 19, 29 - 36].

• Не рекомендуется специальное офтальмологическое лечение пациентам на стадии непролиферативной ДР (до 47 уровня включительно при применении классификации ETDRS) с целью замедления прогрессирования патологического процесса и сохранения зрительных функций [1, 17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1 Консервативное лечение

• Не рекомендуется консервативное лечение пациентам с ДР и ДМО с целью замедления прогрессирования патологического процесса и сохранения зрительных функций [10, 17, 18, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: снижение уровня триглицеридов может замедлять прогрессирование ДР и ДМО [26, 34, 36].

3.2 Лазерное лечение

• Рекомендуется проведение панретинальной лазерной коагуляции (ПРЛК) под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов), включая фиксированные комбинации) на стадии препролиферативной ДР (относительное показание) в случае невозможности регулярного мониторинга пациента с целью подавления экспрессии VEGF и профилактики развития неоваскуляризации, уменьшения клинических симптомов диабетической ретинопатии, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [14, 16 - 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: стандартная ПРЛК обычно осуществляется за несколько сеансов [10, 17, 18, 20]. Сеансы панретинальной лазерной коагуляции могут проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях при максимальном медикаментозном мидриазе [37 - 40].

• Рекомендуется ПРЛК под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов), включая фиксированные комбинации), возможно, в сочетании с интравитреальным введением средства, препятствующего новообразованию сосудов - ранибизумаба** (см. раздел Хирургическое лечение) на стадии ПДР с целью подавления неоваскуляризации, уменьшения клинических симптомов диабетической ретинопатии, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [37 - 41].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: при уровне HbA1c более 10 % и наличии ПДР панретинальная лазерная коагуляция должна проводиться, не дожидаясь существенного улучшения контроля гликемии.

У панретинальной лазерной коагуляции существуют определенные побочные эффекты. Поэтому этот метод лазерного лечения выполняется, как правило, тогда, когда уже имеются новообразованные сосуды или риск их появления крайне высок. Вероятность развития слепоты при появлении новообразованных сосудов настолько высока, что оправдывает применение лазерного лечения, несмотря на побочные эффекты [17, 37 - 41].

ПРЛК обычно начинают с нижних отделов средней периферии, так как эти зоны могут стать недоступными в случае возникновения кровоизлияния в стекловидное тело. Далее лазерное воздействие продолжают, нанося коагуляты на всю поверхность средней периферии глазного дна от височных сосудистых аркад. При наличии ПДР с неоваскуляризацией радужки и/или угла передней камеры необходимо коагулировать также крайние периферические отделы сетчатки.

Показанием к незамедлительному проведению панретинальной лазерной коагуляции является ПДР в сочетании с «факторами высокого риска снижения зрения», которые определяются как:

– неоваскуляризация сетчатки, размер которой превышает 1/2 площади ДЗН;

– неоваскуляризация ДЗН, размер которой превышает 1/3 площади ДЗН;

– витреальная или преретинальная геморрагия.

• Рекомендуется проведение фокальной лазерной коагуляции глазного дна (ФЛКГД) под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинеэргических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), в том числе в сочетании с интравитреальными введениями средств, препятствующих новообразованию сосудов или кортикостероидов для местного применения (см. раздел Хирургическое лечение) при наличии клинически значимого ДМО с целью стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [15 - 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при наличии ДМО наибольший эффект от лазерного лечения (фокальной (или по типу «решетки») лазерной коагуляции глазного дна ожидается в случае исходной центральной толщины сетчатки не более 350 мкм. В остальных случаях лазерное лечение ДМО существенно уступает по функциональному результату лечению средствами, препятствующими новообразованию сосудов (ингибиторами ангиогенеза) [42].

• Рекомендуется проведение ФЛКГД (ретинальных новообразованных сосудов) под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), в том числе в сочетании с интравитреальным введением средства, препятствующего новообразованию сосудов (ранибизумаба**) при наличии активных новообразованных ретинальных сосудов, несмотря на ранее проведенную панретинальную лазерную коагуляцию с целью их прямого разрушения, уменьшения клинических симптомов диабетической ретинопатии и стабилизации корригированной остроты зрения [16, 18, 37, 38, 41].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

3.3 Хирургическое лечение

3.3.1 Интравитреальное введение лекарственных средств

• Рекомендуются интравитреальные инъекции (в условиях операционной, под местной анестезией, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности противомикробными препаратами для местного применения (включая антибиотики (S01AA), противомикробные препараты другие (S01AX), антисептики и дезинфицирующие средства, включая препараты йода (D08AG)) средств, препятствующих новообразованию сосудов – препаратов ранибизумаб** [42], афлиберцепт** [43], бролуцизумаб** [44], фарицимаб [45] или кортикостероидов (АТХ S01BA) (дексаметазон** в виде имплантата интравитреального) [52], возможно в сочетании с фокальной лазерной коагуляцией глазного дна [53] при наличии клинически значимого ДМО с целью уменьшения толщины сетчатки, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения (Приложение А3) [19]. 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: в настоящее время интравитреальное введение средств, препятствующих новообразованию сосудов (ингибиторов ангиогенеза), является терапией первой линии при ДМО с вовлечением центра макулы. Необходимо учитывать, что при сочетании фокальной лазерной коагуляции глазного дна и интравитреальных введений средств, препятствующих новообразованию сосудов, функциональный эффект отсроченного лазерного лечения будет лучше [23, 51 - 57].

— Ранибизумаб** – это фрагмент гуманизированного антитела к эндотелиальному фактору роста сосудов А (VEGF-A). Избирательно связывается с VEGF-А (VEGF110, VEGF121, VEGF165), предотвращая его взаимодействие с рецепторами на поверхности клеток эндотелия, что приводит к подавлению неоваскуляризации и пролиферации эндотелиальных клеток [42, 58, 59].

— Афлиберцепт** – это рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов VEGF, соединенных с Fc-фрагментом человеческого иммуноглобулина G. Действует как растворимый рецептор-ловушка, который связывает VEGF-А и плацентарный фактор роста с более высокой аффинностью, чем их естественные рецепторы, а также связывает Gal-1 и VEGF-B, и, таким образом, может ингибировать связывание и активацию рецепторов VEGFR-1 и VEGFR-2 несколькими факторами роста, что снижает проницаемость сосудов, уменьшает воспаление, подавляет патологический ангиогенез и имеет потенциал к снижению количества инъекций [41, 43, 54 - 56, 60 - 65]. Афлиберцепт** обладает более высокой аффинностью к VEGF-A по сравнению с нативными рецепторами, что положительным образом влияет на длительность его действия [64]. Согласно результатам клинических исследований, интервалы между инъекциями афлиберцепта** могут быть увеличены до 16-24 недель (в зависимости от дозировки) при поддержании достигнутой остроты зрения [41, 65 - 66].

— Бролуцизумаб** представляет собой одноцепочечный фрагмент гуманизированного антитела (ScFv, single-chain variable fragment) с молекулярной массой 26 кДа, который является наименьшей функциональной единицей антитела, что позволяет вводить в одной дозе больше молей вещества, чем при применении зарегистрированных ранее антител к VEGF, c потенциальной возможностью более длительного действия, более высокой пенетрацией в ткани [44]. Бролуцизумаб** с высокой аффинностью связывается с различными изоформами VEGF-A (в частности с VEGF110, VEGF121 и VEGF165), тем самым препятствуя связыванию VEGF-A с его рецепторами VEGFR-1 и VEGFR-2.

— Фарицимаб представляет собой гуманизированное биспецифическое антитело, относящееся к классу иммуноглобулинов G1 (IgG1), которое действует посредством ингибирования двух различных путей, нейтрализуя как ангиопоетин-2 (Ang-2), так и фактор роста эндотелия сосудов А (VEGF-A). Ang-2 и VEGF-A отличаются синергизмом действия в отношении увеличения проницаемости сосудов и стимуляции неоваскуляризации. Двойное ингибирование Ang-2 и VEGF-A фарицимабом снижает проницаемость сосудов и уменьшает воспаление, подавляя патологический ангиогенез, и может обеспечивать большую стабильность сосудов по сравнению с анти-VEGF терапией, с потенциалом более длительного действия и расширения интервала дозирования [45 - 47]. Двойное ингибирование Ang-2 и VEGF-A фарицимабом приводило к уменьшению макулярного ликеджа [48], объема гиперрефлективных фокусов [49] и эпиретинального фиброза [50], а также улучшало морфологию сосудов у пациентов с диабетическим макулярным отеком [51].

В каждом клиническом случае окончательное решение о показаниях к лечению средствами, препятствующими новообразованию сосудов (ингибиторами ангиогенеза), выборе режима инъекций принимает врач на основе оценки особенностей клинической картины и течения заболевания. 

Противопоказания к интравитреальному введению ранибизумаба**, афлиберцепта**, бролуцизумаба** или фарицимаба:

— повышенная чувствительность к компонентам препарата,

— активные подтвержденные или предполагаемые инфекции глаза или инфекционные процессы периокулярной локализации,

— активный интраокулярный воспалительный процесс,

— беременность и период грудного вскармливания.

Кортикостероид для местного применения (дексаметазон** в виде имплантата интравитреального) обеспечивает длительное (до 6 месяцев) высвобождение действующего вещества в витреальной полости. Дексаметазон**, являясь сильнодействующим кортикостероидом, подавляет воспаление, снижая выраженность отека, отложение фибрина, проницаемость капилляров и миграцию фагоцитов к месту воспаления. Кортикостероиды подавляют экспрессию фактора роста эндотелия сосудов, а также предотвращают высвобождение простагландинов, часть из которых являются медиаторами кистовидного макулярного отека [52, 67 - 69].

Интравитреальное введение дексаметазона** в виде имплантата интравитреального пациентам целесообразно использовать при ДМО, резистентном к лечению средствами, препятствующими новообразованию сосудов, и лазерному лечению, особенно в случаях артифакии, пациентам с высоким кардиоваскулярным риском [26], а также у тех пациентов, которые не могут соблюдать график частых визитов в лечебное учреждение, требуемых при лечении средствами, препятствующими новообразованию сосудов [70].

Применение дексаметазона** в виде имплантата интравитреального требует длительного регулярного мониторинга ВГД. Повторное введение имплантата интравитреального возможно приблизительно через 6 месяцев в случае снижения остроты зрения и/или увеличения толщины сетчатки.

Противопоказания к интравитреальному введению дексаметазона** в виде имплантата интравитреального:

— повышенная чувствительность к компонентам препарата;

— активные подтвержденные или предполагаемые инфекции глаза или инфекционные процессы периокулярной локализации;

— развитая стадия глаукомы с декомпенсацией ВГД, не купирующейся медикаментозной терапией;

— афакия с разрывом задней капсулы хрусталика;

— наличие переднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ), ирис-клипс ИОЛ, заднекамерной ИОЛ с транссклеральной фиксацией при одновременном наличии разрыва задней капсулы хрусталика.

При интравитреальном введении лекарственных средств, препятствующих новообразованию сосудов или дексаметазона** в виде имплантата интравитреального следует учитывать потенциальный риск осложнений, таких как инфекционный и неинфенкционный эндофтальмит, ятрогеннная катаракта, гемофтальм, отслойка сетчатки и другие [19, 71].

При использовании лекарственных средств, препятствующих новообразованию сосудов или дексаметазона** в виде имплантата интравитреального предупреждение снижения остроты зрения даже при отсутствии ее улучшения следует считать положительной динамикой по сравнению с естественным течением заболевания.

• Рекомендуется интравитреальное введение (в условиях операционной, под местной анестезией, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности противомикробными препаратами для местного применения (включая антибиотики (S01AA), противомикробные препараты другие (S01AX), антисептики и дезинфицирующие средства, включая препараты йода (D08AG)) ферментного препарата – проурокиназы** пациентам с ПДР и преретинальным кровоизлиянием и/или гемофтальмом с целью ускорения его резорбции (возможно в сочетании с интравитреальным введением средства, препятствующего новообразованию сосудов - ранибизумаба**) [41, 72].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) – для ранибизумаба**

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) – для проурокиназы**

Противопоказания к интравитреальному введению проурокиназы**:

– индивидуальная гиперчувствительность к компонентам препарата;

– состояния с высоким риском развития кровотечения, в том числе заболевания крови;

– активные подтвержденные или предполагаемые инфекции глаза или инфекционные процессы периокулярной локализации;

– активный интраокулярный воспалительный процесс;

– беременность и период кормления грудью;

– хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки более 0,02 г/л, мочевины более 0,5 г/л);

– тяжелая гепатоцеллюлярная недостаточность (альбумин крови менее 30 г/л).

• Рекомендуется до и после интравитреального введения любого лекарственного средства инстилляции в конъюнктивальную полость глазных капель противомикробных препаратов (АТХ S01AХ) с целью профилактики инфекционных осложнений [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: продолжительность инстилляций противомикробных препаратов (АТХ S01AХ) до и после интравитреального введения любого лекарственного средства устанавливает врач на основе комплексной оценки риска инфекционных осложнений, состояния глазной поверхности.

3.3.2 Витреоретинальная хирургия

• Рекомендуется микроинвазивная витрэктомия или витреошвартэктомия (в условиях операционной; под местной анестезией (с использованием глазных капель местных анестетиков – АТХ S01HА), при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местноанестезирующих препаратов – АТХ N01BВ (при необходимости – с использованием сочетанной анестезии), в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности противомикробными препаратами для местного применения (включая антибиотики (S01AA), противомикробные препараты другие (S01AX), антисептики и дезинфицирующие средства, включая препараты йода (D08AG)), с использованием противовоспалительных препаратов, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая тампонаду витреальной полости (материалом офтальмологическим  перфторорганическим для временного применения при витреоретинальных операциях или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силикон, эндовитреальное введение воздуха, силиконового масла, эндолазеркоагуляцию, круговое или локальное эписклеральное пломбирование пациентам с ПДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом и/или тракционной отслойкой сетчатки с захватом области макулы и/или тракционно-регматогенной отслойкой сетчаткой и/или тракцией области макулы, а также при тракционном ДМО с целью восстановления нормальных анатомических соотношений, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [73 - 75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в ходе микроинвазивной витрэктомии или витреошвартэктомии, при наличии показаний, могут быть выполнены мембранопилинг, ретинотомия, эндолазеркоагуляция, эндодиатермокоагуляция, эндотампонада офтальмологическим газом, материалом офтальмологическим перфторорганическим для временного применения при витреоретинальных операциях, силиконовым маслом и иные манипуляции. Подготовка пациента к хирургическому вмешательству осуществляется совместно с врачом-эндокринологом, врачом-терапевтом. При необходимости назначают прием (осмотр, консультацию) врача-нефролога (при нарушении функции почек), врача-кардиолога (при наличии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы), врача-эндокринолога и/или врача-хирурга (при синдроме диабетической стопы).

Врач-офтальмолог, направляющий больного на витреальное вмешательство, должен обращать внимание на несколько моментов:

- степень выраженности патологических изменений для прогнозирования функционального результата операции;

- при кровоизлиянии в стекловидное тело необходимо оценить выраженность геморрагии (небольшое кровоизлияние, не затрудняющее проведение лазерного лечения и не приводящее к инвалидизации, не является показанием к операции);

- адекватность ранее выполненной панретинальной лазерной коагуляции сетчатки (кровоизлияния могут возникать по причине недостаточной коагуляции);

- острота зрения другого глаза (витреоретинальное вмешательство можно рекомендовать раньше при инвалидизации пациента из-за низкой остроты зрения на другом глазу);

- тяжесть общего заболевания, предполагаемая продолжительность жизни пациента, риск анестезии.

• Рекомендуется удаление силиконового масла (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости (в условиях операционной; под местной анестезией с использованием глазных капель местных анестетиков (АТХ S01HA), при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местноанестезирующих препаратов (АТХ N01BB), при необходимости с использованием сочетанной анестезии; в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности противомикробными препаратами для местного применения (включая антибиотики (S01AA), противомикробные препараты другие (S01AX), антисептики и дезинфицирующие средства, включая препараты йода (D08AG)), с использованием противовоспалительных препаратов, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая повторную тампонаду витреальной полости (материалом офтальмологическим  перфторорганическим для временного применения при витреоретинальных операциях или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силиконовое масло, эндовитреальное введение воздуха, силиконового масла, эндолазеркоагуляцию пациентам с ПДР в отдаленном периоде после операции витрэктомии или витреошвартэктомии с целью предотвращения осложнений, связанных с чрезмерно длительной эндотампонадой силиконовым маслом [75, 76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: продолжительность эндотампонады витреальной полости силиконовым маслом устанавливает врач на основе результатов динамического наблюдения пациента. Решение о необходимости повторной эндотампонады витреальной полости принимает врач на основе оценки состояния глаза пациента, риска рецидива кровоизлияния, отслойки сетчатки и др.

• Рекомендуется до и после витреоретинального хирургического вмешательства инстилляции в конъюнктивальную полость противомикробных препаратов для местного применения (включая антибиотики (S01AA), противомикробные препараты другие (S01AX)),  противовоспалительных препаратов (включая кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), нестероидных противовоспалительных и противомикробных средств в комбинации, при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные и/или внутримышечные и/или внутривенные инъекции антибактериальных препаратов или противомикробных препаратов системного действия (при отсутствии медицинских противопоказаний), включая антибактериальные препараты системного действия и кортикостероиды системного действия с целью профилактики послеоперационных осложнений [77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливает врач на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.

3.4 Диетотерапия

Диетотерапия проводится в соответствии с Клиническими рекомендациями «Сахарный диабет 1 типа у взрослых».

Комментарии: необходима количественная оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц всем пациентам с СД 1 типа для коррекции дозы инсулина и его аналогов перед едой [1, 79 - 83]. Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. Выполняется определение соответствия дозы инсулина и его аналогов приему углеводов, уровню крови перед едой и ожидаемой физической активности пациентам с СД 1 для улучшения гликемического контроля [1].

Диетотерапия проводится в соответствии с Клиническими рекомендациями «Сахарный диабет 2 типа у взрослых».

Комментарии: необходимо рассматривать питание как часть терапевтического плана у всех пациентов СД 2 при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии для достижения метаболических целей [84, 85]. Идеального процентного соотношения жиров белков, жиров и углеводов для всех пациентов с СД не существует. Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей. Всем пациентам с избыточной массой тела / ожирением необходимо ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ. Резкие нефизиологические ограничения в питании противопоказаны. Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров, умеренное – продуктов, состоящих из сложных углеводов (крахмалов) и белков. Необходимо добиваться потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в отличие от источников углеводов, содержащих дополнительно насыщенные или трансжиры, сахара или натрий. Важно включать в рацион продукты богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла). Питание должно быть частью терапевтического плана и должно способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии. Рекомендации по диетотерапии формируются врачом терапевтического профиля (врачом-эндокринологом, врачом-терапевтом или врачом общей практики (семейным врачом)) в рамках ведения основного заболевания. Рекомендуется оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц всем пациентам с СД 2 типа, получающим терапию инсулинами короткого действия и их аналогами для инъекционного введения, для коррекции дозы инсулинов и их аналогов перед едой [1].

3.5 Обезболивание

Методы обезболивания не применяются, так как ДР и ДМО не сопровождаются болевым синдромом. Обезболивание при проведении различных вариантов лечения рассматривается в соответствующих главах (3.2 «Лазерное лечение» и 3.3 «Хирургическое лечение»).