Врождённый вывих бедра

3. Лечение

Лечение врожденного вывиха бедра проводится поэтапно и направлено на последовательное достижение вправления, стабилизации тазобедренного сустава, его дальнейшего анатомического развития и восстановления функции нижней конечности.

• Детям с врожденным вывихом бедра рекомендовано проведение консервативного или хирургического лечения с учетом возраста ребенка, степени децентрации головки бедренной кости, стабильности тазобедренного сустава и выраженности диспластических изменений [52, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.1 Консервативное лечение

• У детей раннего возраста (преимущественно до 6 месяцев жизни) с врожденным диспластическим вывихом и подвывихом бедра рекомендуется консервативное лечение с использованием отводящих ортезов [60, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при обследовании пациентов необходимо проводить дифференциальную диагностику между типичным диспластическим врожденным вывихом бедра и тератогенным вывихом бедра. Тератогенный вывих формируется внутриутробно на ранних этапах эмбриогенеза и характеризуется первичным внесуставным расположением головки бедренной кости, выраженными анатомическими изменениями. Консервативное лечение при тератогенном вывихе, как правило, неэффективно; в подобных случаях показано хирургическое лечение.

Консервативное лечение врожденного диспластического вывиха бедра целесообразно начинать сразу после установления диагноза. Лечение направлено на достижение и поддержание стабильного концентрического положения головки бедренной кости в вертлужной впадине с использованием ортопедических устройств. У детей старше 6 месяцев возможность и тактика консервативного лечения определяются индивидуально с учетом возраста, степени смещения головки бедренной кости и стабильности тазобедренного сустава.

• В послеоперационном периоде у детей старше 1 года рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, включая ортезирование и лечебную физкультуру при заболеваниях и травмах суставов (лечебная гимнастика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей) с целью восстановления функции тазобедренного сустава [64, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.1.1 Этапы консервативного лечения

• Консервативное лечение врожденного вывиха бедра рекомендуется проводить в три этапа с последовательным достижением вправления, стабилизации и поддержания концентрического положения головки бедренной кости в вертлужной впадине [67, 68] (Приложение А3.2).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

I этап - подготовка к вправлению

• Перед закрытым вправлением рекомендуется проведение предрепозиционной подготовки для обеспечения постепенного устранения ограничения отведения бедра [67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: предрепозиционная подготовка направлена на постепенное увеличение объема отведения в тазобедренных суставах и уменьшение выраженности контрактур, создавая условия для более щадящего закрытого вправления головки бедренной кости. Допускается использование щадящих методов позиционирования, включая широкое пеленание и мягкие отводящие ортопедические устройства. Необходимо избегать форсированного отведения и насильственного вправления ввиду риска нарушения кровоснабжения головки бедренной кости.

Современные исследования не подтверждают эффективность рутинного применения предрепозиционной тракции в отношении повышения частоты успешного закрытого вправления или снижения риска развития аваскулярного некроза головки бедренной кости.

• Не рекомендуется рутинное применение предрепозиционной тракции (кожного, скелетного или других видов вытяжения) перед закрытым вправлением бедра у детей, поскольку убедительные данные о снижении риска аваскулярного некроза головки бедренной кости или повышении частоты успешного вправления отсутствуют [67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2).

II этап - вправление и удержание

• Всем детям раннего возраста (преимущественно до 6 месяцев жизни, в отдельных случаях до 9 месяцев) при наличии диспластического подвывиха или вывиха бедра рекомендуется использование динамических отводящих ортезов [60, 69, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: отводящие ортезы обеспечивают положение сгибания и отведения бедер в пределах физиологически безопасного диапазона (сгибание (100-110°); отведение (45-60°)).

К таким устройствам относятся стремена Павлика, ортез Тюбингера, модифицированная шина Кошля и их аналоги.

• Не рекомендуется выполнение закрытого вправления бедра (A16.04.018 «Вправление вывиха сустава») методом одномоментного форсированного вправления (по типу метода Lorenz), а также фиксация тазобедренных суставов в положении гиперабдукции (более 60°) [69, 71–73].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии. Одномоментное форсированное закрытое вправление бедра (по типу метода Lorenz), фиксация тазобедренных суставов в положении гиперабдукции, а также многократные попытки закрытого вправления при невозможности достижения стабильной центрации головки бедренной кости повышают риск нарушения кровоснабжения и развития аваскулярного некроза головки бедренной кости. Следует обеспечивать постоянное использование отводящих ортезов в соответствии с назначенным режимом, поскольку их прерывистое или нерегулярное применение может снижать эффективность лечения и нарушать стабильность концентрического положения головки бедренной кости.

• Не рекомендуется продолжение консервативного лечения при отсутствии положительной динамики (сохранение децентрации, включая отсутствие достижения вправления головки бедренной кости) в течение 2-4 недель применения отводящего ортопедического устройства [69, 71, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: цель данного этапа - достижение и поддержание стабильного концентрического положения головки бедренной кости во вертлужной впадине с минимизацией риска ишемического повреждения. Динамические отводящие устройства обеспечивают контролируемое положение сгибания и отведения, позволяя сохранить подвижность в тазобедренном суставе и снизить риск нарушения кровоснабжения головки бедренной кости.

Отсутствие достижения концентрического положения головки бедренной кости в течение 2-4 недель применения динамических отводящих устройств рассматривается как признак неэффективности консервативного лечения и требует пересмотра тактики.

III этап - стабилизация и доразвитие сустава

• После достижения стабильного концентрического положения головки бедренной кости рекомендуется продолжение использования отводящих ортезов для поддержания центрации и создания условий для дальнейшего формирования тазобедренного сустава [60, 69, 70, 71, 76].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: на данном этапе могут использоваться шина Мирзоевой, шина Виленского, ортез по Джону и Корну и другие аналогичные фиксирующие устройства. Продолжительность их применения определяется возрастом пациента, исходной степенью дисплазии и динамикой формирования тазобедренного сустава по данным инструментального контроля.

На всех этапах лечения следует избегать фиксации тазобедренных суставов в положении гиперабдукции ввиду риска ишемического повреждения головки бедренной кости.

• В период консервативного лечения и после прекращения использования ортопедических устройств рекомендуется проведение лечебной физкультуры при заболеваниях и травмах суставов (Лечебная гимнастика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей), направленной на поддержание объема движений в тазобедренных суставах и укрепление мышц нижних конечностей [64, 76].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов способствует профилактике контрактур, поддержанию функциональной активности тазобедренного сустава и формированию правильных двигательных стереотипов. Комплекс упражнений подбирается индивидуально с учетом возраста пациента и этапа лечения.

• Рекомендуется обучение родителей (законных представителей) детей с врожденным вывихом бедра вопросам соблюдения режима лечения, правильного использования ортопедических устройств и своевременного выявления возможных осложнений, что способствует повышению приверженности лечению и его эффективности (Обучение уходу за больным ребенком) [69, 71, 77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: обучение родителей направлено на обеспечение правильного использования ортопедических устройств и соблюдение режима лечения, что повышает приверженность терапии и ее эффективность.

• Рекомендуется индивидуализация физической активности с ограничением чрезмерных ударных нагрузок на тазобедренный сустав при наличии остаточной нестабильности, болевого синдрома или выраженных диспластических изменений [22, 79].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ограничение избыточных физических нагрузок и дозированная физическая активность позволяют уменьшить неблагоприятное воздействие на тазобедренный сустав в условиях нарушенной биомеханики. При наличии избыточной массы тела рекомендуется ее коррекция для снижения механической нагрузки на тазобедренный сустав и риска прогрессирования дегенеративных изменений.

3.1.2 Медикаментозная терапия

• Медикаментозная терапия не рекомендуется как самостоятельный метод лечения врожденного вывиха бедра [52, 69, 76, 80].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При наличии болевого синдрома у детей старшего возраста рекомендуется кратковременное применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов с симптоматической целью [81].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: основу лечения врожденного вывиха бедра составляют ортопедические и хирургические методы; рутинное применение медикаментозной терапии не показано.

Медикаментозная терапия и физиотерапевтические методы не обеспечивают восстановление анатомических соотношений в тазобедренном суставе и не рассматриваются как самостоятельные методы лечения врожденного вывиха бедра. Основу лечения составляют ортопедические методы, направленные на достижение и поддержание центрации головки бедренной кости. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты могут применяться кратковременно с симптоматической целью для купирования болевого синдрома. Физиотерапевтические методы используются как вспомогательный компонент комплексного лечения, преимущественно на этапе подготовки к лечению и в реабилитационном периоде.

3.2 Хирургическое лечение

• Хирургическое лечение врожденного вывиха бедра рекомендуется при отсутствии эффективности консервативной терапии, поздней диагностике, а также при выраженных анатомических изменениях тазобедренного сустава, препятствующих достижению стабильного концентрического вправления [2, 39, 52, 60, 69].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Первичное хирургическое лечение рекомендуется при тератогенных, ригидных или невправимых вывихах бедра, при которых достижение стабильного концентричного вправления консервативными методами невозможно [45, 86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: целью хирургического лечения является достижение стабильного концентрического положения головки бедренной кости, восстановление анатомических соотношений и биомеханики тазобедренного сустава. Органосохраняющие вмешательства являются предпочтительным методом лечения и направлены на предупреждение вторичных дегенеративных изменений.

Показания к хирургическому лечению определяются с учетом возраста пациента, степени децентрации, стабильности тазобедренного сустава и выраженности анатомических изменений. Основными показаниями являются неэффективность консервативного лечения, наличие внутрисуставных препятствий вправлению, ригидные формы вывиха, тератогенные и синдромальные варианты патологии, а также высокие вывихи бедра.

Хирургическое лечение может включать мягкотканные вмешательства, открытое вправление бедра и реконструктивные операции на тазовом и бедренном компонентах. Объем вмешательства определяется возрастом пациента и выраженностью диспластических изменений.

Выбор объема вмешательства определяется возрастом, степенью децентрации, состоянием вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости. 

• Открытое вправление бедра (A16.04.001 Открытое лечение вывиха сустава) рекомендуется у детей с врожденным вывихом в возрасте от 6 до 10-12 месяцев при невозможности выполнения или неэффективности закрытого вправления, а также при сохраняющейся децентрации головки бедренной кости [2, 52, 88].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при открытом вправлении устраняются внутрисуставные и внесуставные препятствия концентрическому вправлению головки бедренной кости. У детей первого года жизни в отдельных случаях может быть выполнено изолированное открытое вправление бедра. У детей более старшего возраста, как правило, требуется сочетание открытого вправления с реконструктивными вмешательствами на тазовом и/или бедренном компонентах.

3.2.1 Реконструктивные вмешательства на тазовом компоненте

• Реконструктивные операции на тазовом компоненте (реориентирующие остеотомии, ацетабулопластика) рекомендуются при дисплазии вертлужной впадины с недостаточным покрытием головки бедренной кости и сохранением остаточных диспластических изменений после вправления (Реконструкция кости. Остеотомия таза, Артропластика тазобедренного сустава, Реконструкция кости. Корригирующая деторсионно-варизирующая остеотомия проксимального конца бедренной кости, Реконструкция кости. Коррегирующая остеотомия бедра, Реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием комбинируемых методов фиксации, Реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации) [89, 90, 91].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Комбинированные реконструктивные вмешательства на тазовом и бедренном компонентах сустава (Реконструкция кости. Остеотомия таза, Артропластика тазобедренного сустава, Реконструкция кости. Корригирующая деторсионно-варизирующая остеотомия проксимального конца бедренной кости, Реконструкция кости. Коррегирующая остеотомия бедра, Реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием комбинируемых методов фиксации, Реконструкция кости. Остеотомия кости с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней фиксации) рекомендуется применять в тех случаях, когда изолированные реконструктивные вмешательства не обеспечивают достаточной коррекции [2, 89, 92].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Реконструктивные вмешательства на тазовом и бедренном компонентах могут выполняться как изолированно, так и в различных сочетаниях в зависимости от возраста пациента, характера анатомических изменений и целей хирургического лечения.

Потенциал ремоделирования вертлужной впадины уменьшается с возрастом. После 12-месячного возраста вероятность самостоятельной коррекции остаточной ацетабулярной дисплазии существенно снижается, что увеличивает вероятность необходимости реконструктивных вмешательств на тазовом компоненте сустава.

При планировании реконструктивных вмешательств необходимо избегать как недостаточной, так и избыточной коррекции. Чрезмерная коррекция вертлужной впадины может привести к ее ретроверсии, избыточному покрытию головки бедренной кости и развитию фемороацетабулярного импинджмента.

Выбор объема хирургического вмешательства должен осуществляться с учетом возраста пациента, выраженности деформации проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, а также влияния выполненных вмешательств на последующее эндопротезирование тазобедренного сустава, включая сохранение костного резерва и анатомических ориентиров.

3.2.2 Корригирующие остеотомии бедренной кости

• Корригирующие остеотомии проксимального отдела бедренной кости (A16.03.024.001,A16.03.024.008) рекомендуются при деформациях, нарушающих центрацию головки бедренной кости и биомеханику тазобедренного сустава [2, 39].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При высоких вывихах бедра (IHDI III-IV) рекомендуется выполнение укорачивающей остеотомии бедренной кости (Открытое лечение вывиха сустава, Реконструкция кости. Корригирующая деторсионно-варизирующая остеотомия проксимального конца бедренной кости, Укорочение кости. Остеотомия кости с использованием комбинируемых методов фиксации, Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия бедра) в сочетании с открытым вправлением (A16.04.001) [2, 39, 93, 94, 95, 96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: выполнение открытого вправления без укорачивающей остеотомии при высоких вывихах (IHDI III-IV) не рекомендуется ввиду повышенного риска нарушения кровоснабжения головки бедренной кости и развития аваскулярного некроза.

3.2.3 Ротационные остеотомии таза

• Ротационные остеотомии таза (двойные, тройные) (A16.03.024.002 Реконструкция кости. Остеотомия таза) рекомендуются у детей старшего возраста и подростков при выраженной ацетабулярной дисплазии и снижении потенциала ремоделирования вертлужной впадины [2, 39, 98].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: не рекомендуется чрезмерная коррекция ацетабулярного компонента, приводящая к формированию ретроверсии вертлужной впадины и нарушению биомеханики тазобедренного сустава.

3.2.4 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков

• Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-металл***, Вкладыш из ортопедического цемента***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства ***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***) у подростков рекомендуется при выраженном болевом синдроме и значительном нарушении функции при отсутствии ожидаемой эффективности органосохраняющих вмешательств [99, 100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: выбор объема хирургического вмешательства определяется возрастом пациента, степенью смещения головки бедренной кости и выраженностью анатомических изменений тазобедренного сустава.

Цель хирургического лечения - достижение стабильной концентрической центрации головки бедренной кости, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей и нормализация биомеханики сустава.

Потенциал ремоделирования вертлужной впадины снижается с возрастом пациента. У детей старше 12 месяцев потенциал спонтанной коррекции ацетабулярной дисплазии существенно снижается, что повышает вероятность необходимости реконструктивных вмешательств на тазовом компоненте тазобедренного сустава. Чрезмерная коррекция вертлужной впадины может приводить к её ретроверсии, избыточному покрытию головки бедренной кости и фемороацетабулярному импинджменту. При планировании хирургического лечения необходимо учитывать возрастные особенности, выраженность деформаций и потенциальное влияние выполненных вмешательств на возможность последующего эндопротезирования, включая сохранение анатомических структур и резерва костной ткани.

3.2.5 Послеоперационное обезболивание

• С целью адекватного обезболивания пациентов с врожденным вывихом бедра рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию для детей, которая может включать НПВП (из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), парацетамол**, опиоиды (N02A) немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную [115, 116, 117, 118].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетиков (опиоидных и неопиоидных) из группы N02 Анальгетики с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [119]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать НПВП, парацетамол**, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [116, 120].

Послеоперационная мультимодальная анальгезия может включать НПВП, парацетамол**, регионарную анестезию (однократные блокады или продленную регионарную анальгезию с использованием катетеров), местную инфильтрационную анальгезию и опиоидные анальгетики при наличии показаний [116, 120].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением.

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП из группы АТХ M01A «нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» в соответствии с инструкциями по медицинскому применению, что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

• При обезболивании детей в послеоперационном периоде рекомендуется мультимодальная анальгезия с применением комбинаций парацетамола**, нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен**, диклофенак**, кеторолак**), опиоидных и опиоидоподобных анальгетиков (морфин**, фентанил**, трамадол**, тримеперидин**) в соответствии с возрастными ограничениями и инструкциями по медицинскому применению [118].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима [116, 121].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

3.2.6 Хирургическая антибиотикопрофилактика

• При выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств на тазобедренном суставе, а также тотального эндопротезирования тазобедренного сустава рекомендуется проведение хирургической антибиотикопрофилактики (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства в соответствии с действующими рекомендациями [102, 103, 104].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 1).

• Рекомендуется введение антибактериального препарата из группы цефалоспоринов первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения (цефазолин**, цефуроксим**) внутривенно за 30–60 минут до разреза кожи. При наличии показаний к применению ванкомицина** (например, высокий риск инфекции, вызванной MRSA, либо невозможность применения β-лактамных антибиотиков) его введение следует начинать за 120 минут до разреза кожи [102–105].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: не следует продлевать периоперационную антибиотикопрофилактику более чем на 24 часа после операции.

• При продолжительных оперативных вмешательствах или значительной кровопотере рекомендуется повторное интраоперационное введение антибактериального препарата с учетом его фармакокинетики [102, 103, 104, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: при длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы).

• Расчет доз антибактериальных препаратов у детей рекомендуется проводить с учетом массы тела ребенка. Для периоперационной антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении дисплазии тазобедренного сустава у детей рекомендуется применение цефазолина**, цефуроксима**, а при непереносимости β-лактамных антибактериальных препаратов — ванкомицина** или #клиндамицина** 10 мг/кг в/в капельно [105]. Расчет доз антибактериальных препаратов у детей рекомендуется проводить с учетом массы тела ребенка [102–105].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: хирургические вмешательства на тазобедренном суставе относятся к условно чистым операциям, однако при использовании имплантов и выполнении реконструктивных вмешательств существует риск инфекционных осложнений, что обосновывает проведение антибиотикопрофилактики.

Антибиотикопрофилактика направлена на создание бактерицидных концентраций препарата в тканях к моменту хирургического разреза.

В качестве препаратов первой линии применяются цефалоспорины первого (J01DB)  и второго (J01DC) поколения. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить ванкомицин**, который вводится в течение минимум 60 мин. с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин** 10 мг/кг в/в капельно [105]. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**).

В качестве препаратов первой линии для хирургической антибиотикопрофилактики рекомендуется применение цефалоспоринов первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения. При документированной гиперчувствительности к β-лактамным антибактериальным препаратам рекомендуется применение ванкомицина** (внутривенная инфузия продолжительностью не менее 60 минут с началом введения за 120 минут до разреза кожи) или #клиндамицина** 10 мг/кг в/в капельно [105]. При наличии факторов высокого риска колонизации или инфекции, вызванной метициллин-резистентными стафилококками (MRSA), схема хирургической антибиотикопрофилактики должна включать антибактериальный препарат с анти-MRSA-активностью (ванкомицин**) [102–105].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: рекомендуемые разовые дозы антибактериальных препаратов у детей: - цефазолин** - 30 мг/кг; - цефуроксим** - 50 мг/кг; - #клиндамицин** - 10 мг/кг; - ванкомицин** - 15 мг/кг (максимально допустимая разовая доза: 1500 мг).

Выбор препарата и режим его применения определяются индивидуально с учетом возраста пациента, массы тела, аллергологического анамнеза и факторов риска инфекционных осложнений.

3.2.7 Профилактика тромбоэмболических осложнений

• Пациентам подросткового возраста после реконструктивных вмешательств на тазобедренном суставе и тотального эндопротезирования рекомендуется проведение мероприятий по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ранняя активизация, лечебная физкультура, механическая компрессия, при наличии показаний - медикаментозная профилактика) с учетом индивидуального риска, включая раннюю активизацию, лечебную физкультуру при заболеваниях и травмах суставов (A19.04.001), а также при наличии показаний эластическую компрессию нижних конечностей (A15.12.002) и/или прерывистую пневмокомпрессию нижних конечностей (A15.12.002.001) [107, 108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: профилактика венозных тромбоэмболических осложнений направлена на уменьшение венозного стаза и предупреждение гиперкоагуляции. Основными немедикаментозными методами являются ранняя активизация пациента, лечебная физкультура и механическая компрессия. Методы механической профилактики рекомендуются пациентам с повышенным риском венозных тромбоэмболических осложнений. Медикаментозная профилактика применяется при наличии дополнительных факторов риска с учетом возраста пациента, объема хирургического вмешательства и риска кровотечений.

После тотального эндопротезирования тазобедренного сустава риск венозных тромбоэмболических осложнений выше, что требует более строгого соблюдения профилактических мероприятий. У детей младшего возраста риск тромбоэмболических осложнений остается низким, поэтому рутинное применение медикаментозной профилактики обычно не требуется.

• При выборе фармакологической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у детей и подростков с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность применения антикоагулянтов, включая #эноксапарин натрия** и гепарин натрия**. Режим дозирования определяется возрастом, массой тела и функцией почек. Для #эноксапарина натрия** рекомендуются следующие режимы дозирования: при массе тела < 60 кг и нормальной функции почек - 0,5 мг/кг подкожно каждые 12 часов (не более 60 мг/сут.); при массе тела ≥ 60 кг - 40 мг подкожно каждые 24 часа (при тотальном эндопротезировании коленного сустава может быть рассмотрен режим 30 мг каждые 12 часов); при СКФ < 30 мл/мин./1,73 м² - 0,5 мг/кг каждые 24 часа (при массе тела < 60 кг) либо 30 мг каждые 24 часа (при массе тела ≥ 60 кг). В качестве альтернативы у пациентов с массой тела ≥ 60 кг может применяться гепарин натрия** по 5000 МЕ подкожно каждые 12 часов [127, 128, 129, 130, 131, 132, 133].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: режимы дозирования препаратов приведены в таблице 2.

Таблица 2. Режим дозирования антикоагулянтов для фармакопрофилактики ВТЭО у пациентов от 6 месяцев до 18 лет с высоким риском ВТЭО [129, 130, 131, 127, 132, 133, 134]

Комментарии: в педиатрической практике не существует стандартизированного и валидированного инструмента оценки риска тромбопрофилактики [134]. Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [125] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [126].

Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [125] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [126].

3.3 Иное лечение

Нет.