Кистозный эхинококкоз органов брюшной полости у взрослых

3. Лечение

При ЭП тактика лечения зависит от стадии эхинококковой кисты, соматического статуса пациента, развившихся осложнений со стороны эхинококковой кисты (нагноение, цистобилиарный свищ, спонтанный разрыв, перитонит), эффективности проводимой консервативной противопаразитарной терапии и коморбидности пациента.

3.1 Консервативное лечение

На сегодняшний день отсутствуют достоверные доказательства эффективности предоперационной химиопрофилактики албендазолом, снижающие рецидивирование КЭ, однако имеется данные о 100 % отрицательном воздействии препарата на функцию печени, систему гемостаза, на интраоперационную анестезиологическую ситуацию, на послеоперационную реабилитацию. Также отсутствуют достоверные доказательства эффективности послеоперационной химиопрофилактики албендазолом, снижающие рецидивирование КЭ. Таким образом, назначение противогельминтных препаратов необходимо производить только коллегиально с врачом-паразитологом (врачом-инфекционистом) с учетом интраоперационной картины.

• Пациентам с КЭ c целью консервативной терапии рекомендуется назначение производных бензимидазола [61].

(УУР – В; УДД – 1)

• Пациентам с КЭ рекомендуется комбинация албендазола с #празиквантелом** (20-75 мг/кг/сут.) с целью усиления противопаразитарного эффекта от терапии [61,63,128].

(УУР – С; УДД – 4)

Комментарии:

Показания для применения консервативной противопаразитарной терапии:

1) в нерезектабельных случаях при первичном поражении легких и печени множественными кистами и при поражении брюшины;

2) для снижения риска вторичного обсеменения брюшной полости при потенциальной возможности нарушения целостности эхинококковой кисты и уменьшения риска рецидива заболевания у пациентов в предоперационном и послеоперационном периодах;

3) при планировании и проведении минимально инвазивных чрескожных вмешательств (при наличии показаний).

Относительные противопоказания к проведению медикаментозной терапии:

1) большие эхинококковые кисты с высоким риском разрыва (в том числе интраоперационного);

2) неактивные кисты (стадия СЕ4 и 5 по классификации ВОЗ);

3) ранние сроки беременности;

4) печеночная дисфункция и заболевания, угнетающие функцию костного мозга.

Наиболее распространенным токсическим эффектом является повышение уровня печеночных ферментов при длительной терапии, которое может наблюдаться у 10-20 % пациентов. Производные бензимидазола обладают подавляющим действием на костный мозг, которое обычно ослабевает с прекращением действия препарата. Следовательно, во время терапии производными бензимидазола крайне важно контролировать уровень печеночных ферментов и показатели периферической крови. При этом у примерно 25 % пациентов даже при хорошем первичном ответе возникал рецидив или восстановление активного статуса эхинококковой кисты в течение 1,5-2 лет (EchinoMEDREV). Это может быть объяснено неполным формированием стенки кисты в первые годы терапии с последующим снижением эффективности препаратов из-за усиления кальцификации стенки кисты [62].

Существует еще одно противогельминтный препарат широкого спектра действия (АТХ P02BA Производные хинолина и родственные соединения) – #празиквантел** (20-75 мг/кг/сут.) [63,128]. Однако одного этого препарата недостаточно в качестве монотерапии ЭП, и он рекомендуется в комбинации с албендазолом, особенно в качестве предоперационной терапии [63,128].

Таким образом, исходя из представленных исследований можно сделать вывод о достаточно низкой эффективности противопаразитарной терапии особенно при кистах больших размеров и стадии СЕ2-СЕ3. При этом при хорошем первичном ответе вероятность рецидива в ближайшие два года после курса противопаразитарной терапии обусловливает необходимость дальнейших исследований в плане повышения её эффективности.

Антибактериальная терапия больным КЭ в послеоперационном периоде рутинно не требуется. С целью антибиотикопрофилактики показано введение антибактериальных препаратов системного действия.

• Профилактическая антибактериальная терапия пациентам при операциях на печени и брюшной полости рутинно не требуется, а при назначении антибактериальных препаратов системного действия за 30-40 минут до кожного разреза с целью профилактики бактериальных осложнений рекомендуется индивидуальный подход на основании данных клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования [64].

(УУР – В; УДД – 2)

Комментарий. Рутинная антибиотикопрофилактика не проводится при хирургических вмешательствах на печени в связи с тем, что количество инфекционных осложнений не снижается, но повышается риск развития антибиотикорезистентных штаммов бактерий.

• Пациентам с ЭП при назначении антибактериальных препаратов системного действия рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с хорошей проникающей способностью в желчевыводящие пути с целью снижения риска инфекционных осложнений [27].

(УУР – В; УДД – 3)

Комментарий. В связи с резко возрастающим количеством антибиотикорезистентных штаммов, в особенности Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, and Pseudomonas aeruginosa, назначение антибактериальной терапии должно учитывать локальные микробиологические данные стационаров, а также характер операции и индивидуальные особенности пациента.

• Пациентам с эхинококкозом селезенки при планировании хирургического лечения показана профилактическая вакцинация против против S. pneumoniae, H. influenzae тип В, N. meningitidis с целью снижения риска инфекционных осложнений после спленэктомии. При выполнении экстренного хирургического вмешательства, вакцинацию следует выполнить после 14-ого дня послеоперационного периода [129,130].

(УУР – В; УДД – 3)

• Пациентам с эхинококкозом селезенки и показанием к хирургическому лечению рекомендуется периоперационное назначение антибактериальных препаратов системного дествия (Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины, другие бета-лактамные антибактериальные препараты, Антибиотики гликопептидной структуры) с целью предотвращения развития тяжелой бактериальной инфекции [131,157,168].

(УУР – С; УДД – 4)

Комментарий. Для снижения риска инфекционных осложнений после спленэктомии первостепенное значение имеют обучение пациентов особенностям жизнедеятельности в послеоперационном периоде, вакцинация и профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия.

• Пациентам с признаками разрыва эхинококковой кисты рекомендуется назначение инфузионной терапии (АТХ Кровезаменители и препараты плазмы крови или растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) с целью детоксикации и стабилизации состояния [159].

(УУР – С; УДД – 4)

3.2 Хирургическое лечение

Быстрое развитие хирургических технологий в последние десятилетия изменило стратегию хирургического лечения КЭ, особенно в связи с постоянным совершенствованием хирургических методов и расширением хирургических противопоказаний [69]. Иссечение только внутренней капсулы является все еще используемой классической процедурой из-за ее безопасности, практичности и простоты. Однако из-за высокой частоты послеоперационных осложнений, особенно инфекции остаточной полости после длительного дренирования, что приводит к значительным физическим и психологическим последствиям, от процедуры постепенно отказываются [70]. Впоследствии появились различные модифицированные методы, основанные на этой процедуре, такие как удаление внутренней капсулы в сочетании с тампонадой сальника и удаление внутренней капсулы в сочетании с субтотальной резекцией внешней капсулы. Хотя эти процедуры позволили устранить многие осложнения, вызванные частичным сохранением остаточной полости, они не решили постоянных проблем, связанных с удалением только внутренней капсулы [70]. С развитием прецизионной хирургии радикальные хирургические процедуры, такие как удаление наружной капсулы и резекция печени, постепенно были приняты большинством врачей-хирургов в данной области [71]. Эти процедуры значительно снижают частоту осложнений остаточной полости, связанных с удалением только внутренней капсулы. Однако радикальная хирургия предъявляет жесткие требования к врачам-хирургам и условиям операции; поэтому популяризировать этот метод сложно. Более того, вынужденная радикальная операция может привести к фатальным осложнениям [72,73].

3.2.1 Экстренная хирургия

• Пациентам с ЭП, осложнённым перфорацией кисты в свободную брюшную полость, рекомендуется выполнение экстренной операции – эхинококкэктомии с целью полной эвакуации гидатидной жидкости, дочерних кист и антипаразитарной обработки [58,69,71,77].

(УУР – В; УДД – 3)

Комментарий. Экстренная операция выполнятся в ближайшие 2-3 часа с момента поступления пациента в стационар. В указанное время проводится предоперационная подготовка, дообследование, в том числе целесообразно выполнение КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием для оценки поражения печени и органов брюшной полости. Удаление всех кист является оптимальным вариантом хирургического вмешательства, однако окончательный объем операции определяется коллегиально с учетом состояния пациента и стабильности гемодинамики [58].

• Пациентам с ЭП, осложнённым цистобилиарным свищом с развитием МЖ и/или холангита, рекомендуется осуществлять интенсивную предоперационную подготовку с применением инфузионной (Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) и антибактериальной терапии с целью стабилизации витальных функций [57,75,76,77,165,166].

 (УУР – C; УДД – 4)

• После подготовки пациентам с ЭП, осложненным МЖ и/или холангитом рекомендуется выполнить декомпрессию желчных путей (ЭПСТ и/или наружное дренирование желчных протоков)) любым из доступных минимально инвазивных способов с целью устранения явлений МЖ. В отдельных случаях в качестве первого этапа декомпрессии желчных протоков возможно выполнение холецистостомии под ультразвуковым контролем [57,75,76,77].

(УУР – C; УДД – 4)

• Пациентам с ЭП при выявлении прорыва содержимого эхинококковой кисты в желчные протоки и повышении уровня общего билирубина в крови, с целью декомпрессии желчных протоков первым этапом рекомендуется применение МИТ (ЭПСТ и/или наружное дренирование желчных протоков) [58,75,76,77].

(УУР – С; УДД – 5)

Комментарии. С учетом инвазивного характера и риска осложнений, РХПГ может применяться только в ходе планируемого эндоскопического вмешательства [58].

При поступлении пациента с подозрением на цисто-билиарный свищ, МЖ и холангит в первую очередь, следует принять меры по устранению МЖ и холангита. Нецелесообразно применять хирургическое лечение (при наличии минимально инвазивных методик в клинике) в качестве первого этапа разрешения эхинококковой инвазии желчных протоков [75,76,77].

3.2.2 Плановая хирургия

А) Чрескожные минимально инвазивные способы лечения

Современные чрескожные методики лечения ЭП показали свою достаточную безопасность и эффективность, однако имеется ряд ограничений для их применения. Прежде всего, это локализация кисты, её размер, а также наличие цисто-билиарного свища.

• Чрескожные хирургические методики– (дренирование кисты, абсцесса печени чрескожное - PAIR, катетерные методики, MoCat, PEVAC и другие модификации) с целью минимально инвазивного лечения возможно применять у пациентов при интрапаренхиматозном расположении кисты диаметром до 10 см стадий СЕ1 и С3а или при высоком операционно-анестезиологическом риске [78,79-86].

(УУР – В; УДД – 2)

• При выявлении цисто-билиарного свища в ходе чрескожного вмешательства не рекомендуется введение средств, уничтожающих зародышевые элементы гельминтов (обладающих сколецидным действием) (наиболее часто глицерин [83], натрия хлорида 30 % [83], раствор, 0,5— 1 % водный раствор гипохлорита натрия [133], этанол 95 % [83], – изготавливаются в аптечной организации) ввиду высокого риска развития жизнеугрожающих состояний. Целесообразно закончить процедуру только дренированием полости кисты [160].

(УУР – С; УДД – 4)

Комментарий. При выявлении цисто-билиарного свища целесообразно оставление дренажа на срок не менее одной недели с оценкой количества отделяемого по дренажу. При сокращении поступления отделяемого и результатов контрольной фистулографии (отсутствие явных признаков сообщения с желчными протоками), возможно проведение склерозирования полости кисты. При сохранении большого количества желчи по дренажу возможно изменение хирургической тактики (применение эндоскопических ретроградных вмешательств, хирургическое лечение) [87]. При невозможности реализовать чрескожное пункционное лечение эхинококковой кисты в один этап пациентов следует маршрутизировать в специализированный гепатологический центр.

• При наличии технической возможности в качестве одного из вариантов чрескожного минимально инвазивного вмешательства рекомендуются методы физического воздействия на эхинококковые кисты - сверхвысокочастотной и радиочастотной аблации (абляция при новообразованиях печени) с целью профилактики рецидива. Применение этих методик возможно в специализированных гепатологических центрах [88,134].

(УУР – С; УДД – 3)

Комментарий. В настоящее время продолжается поиск дополнительных способов воздействия на оболочки эхинококковых кист, например, применение микроволновой и радиочастотной аблации с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами [89]. Преимущества радиочастотной абляции заключаются в том, что она является простой операцией, которая приводит к меньшей травматичности, быстрому выздоровлению пациента и меньшему количеству осложнений, а также может в определенной степени снизить экономическую нагрузку на пациентов.

Б) Хирургическое лечение

• Лапаротомная эхинококкэктомия «открытым» способом с целью максимально возможного удаления оболочек кист в связи с нерадикальностью вмешательства рекомендуется в исключительных ситуациях, обусловленных тяжелым состоянием пациента, коморбидным фоном, не позволяющим выполнить полноценное вмешательство [95-99].

(УУР – В; УДД – 2)

• При обработке полостей рекомендуется введение средств, уничтожающих зародышевые элементы гельминтов (обладающих сколецидным действием) (наиболее часто глицерин [83], натрия хлорида 30 % [83], раствор, 0,5— 1 % водный раствор гипохлорита натрия [133], этанол 95 % [83], – изготавливаются в аптечной организации) с целью антипаразитарной обработки [83,85,94].

(УУР – С; УДД – 4)

• При выполнении данного вмешательства рекомендуется выполнить максимально возможное удаление оболочек кист, остаточную полость обработать с применением методик физического воздействия (воздействие ультразвуком при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, радиочастотная абляция, термоабляция, криодеструкция опухолей печени, криоаблация) с целью противопаразитарной обработки [85,94].

(УУР – С; УДД – 4)

• С целью окончания вмешательства в зависимости от интраоперационной ситуации рекомендуется: дренирование, марсупиализация, цистоеюностомия на выключенном по Ру сегменте тощей кишки, оментопластика [95,96,97,98,99].

(УУР – С; УДД – 4)

Комментарий. Так называемая «консервативная» хирургия эхинококковых кист заключается во вскрытии кист и обработке оставшихся полостей. Несмотря на кажущуюся простоту такого рода вмешательств, количество осложнений, а особенно рецидивов, остается по-прежнему на высоком уровне.

• С целью радикального удаления возбудителя при ЭП рекомендуется закрытая перицистэктомия и резекция печени. Оптимальным вариантом хирургического вмешательства при эхинококкозе печени является закрытая перицистэктомия [59,100,101].

(УУР – В; УДД – 2)

Комментарий. Выполнение перицистэктомии с полным удалением всех оболочек паразитарной кисты является оптимальным вариантом хирургического вмешательства, обеспечивающим достаточную радикальность при сохранении паренхимы печени, при этом такой вариант хирургического вмешательства позволяет снизить число послеоперационных осложнений и рецидивов [100]. Резекцию печени следует рассматривать исключительно в тех случаях, когда выполнение перицистэктомии невозможно: полное или практически полное замещение паренхимы доли печени эхинококковой монокистой/ множественными кистами, вовлечение воротных структур (в области кавальных или глиссоновых ворот) [101]. При выполнении резекционных вмешательств обязательным условием операции является профилактика развития пострезекционной печеночной недостаточности [59].

• Пациентам ЭП при планировании операции в специализированном гепатологическом центре и наличии технических возможностей рекомендуется выполнение лапароскопического вмешательства в объеме закрытой перицистэктомии, либо при наличии показаний - лапароскопической резекции печени с целью сокращения послеоперационного периода [102,103,104].

(УУР – С; УДД – 4)

Комментарий. На сегодняшний день четко не определены показания к лапароскопическим вмешательствам при эхинококкозе печени. К основным ограничивающим фактором, определяющим возможность применения МИТ, относятся локализация кисты и близость к сосудистым структурам. Лапароскопические вмешательства на задних сегментах печени, а также радикальные резекции (перицистэктомии, сегментэктомии и др) следует выполнять в специализированных высокопотоковых центрах со значительным опытом работы в лапароскопической хирургии печени.

К потенциальным ограничениям и недостаткам лапароскопического способа лечения эхинококкоза печени относятся длительный период обучения, сложность лапароскопического контроля интраоперационного разрыва кисты и кровотечений. Лапароскопическая перицистэктомия или резекция печени, выполненная при соблюдении показаний, оказывается эффективным методом лечения [105]. Лапароскопические вмешательства целесообразны в случае технической возможности удаления кисты без ее вскрытия, при выполнении так называемой идеальной эхинококкэктомии. Лапароскопические методы преимущественно используются при экстрапаренхиматозной локализации кисты. Одномоментная лапароскопическая эхинококкэктомия представляет опасность в отношении диссеминации эхинококка. Применение различного современного инструментария не позволяет добиться полной герметизации при аспирации гидатидной жидкости, что чревато высоким риском развития интраоперационных осложнений и послеоперационных рецидивов заболевания. Лапароскопические операции следует проводить только после инактивации (полной гибели зародышевых элементов), достигнутой путем пункции кисты и ее противопаразитарной обработки [106,107,109,110,111].

• Лапароскопическая эхинококкоэктомия не рекомендуется к рутинному применению у пациентов в плановом порядке в связи с повышенным риском развития послеоперационных осложнений и рецидивов [112-114].

(УУР – B; УДД – 2)

Комментарий. Лапароскопическая «консервативная» хирургия эхинококкоза печения сопряжена с повышенным уровнем развития билиарных фистул, инфекционных осложнений, а также рецидивом заболевания. В специализированных гепатобилиарных центрах выполнение такого рода вмешательств следует избегать, их выполнение возможно только в неспециализированных центрах при неосложненных кистах при крайне узких показаниях [112,113,114].

• Применение трансплантационных технологий и трансплантации печени с целью устранения печеночной недостаточности у пациентов с КЭ рекомендуется при наличии ряда показаний [115].

(УУР – C; УДД – 5)

Комментарий. Трансплантация печени выполняется, когда существует высокий риск печеночной недостаточности. Однако трансплантация печени имеет такие недостатки, как нехватка органов, послеоперационные осложнения и высокая стоимость. Таким образом, во всем мире редко сообщается о трансплантации печени пациентам с КЭ печени, и нет данных о центрах лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей с трансплантацией.

3.3 Интраоперационные и послеоперационные осложнения

• При интраоперационном разрыве кисты рекомендуется назначение глюкокортикоидов, антигистаминных средств системного действия с целью предупреждения развития аллергической реакции [161].

(УУР – С; УДД – 4)

• При интраоперационном разрыве кисты рекомендуется предусмотреть раннее и длительное назначение (до трех месяцев) противопаразитарной терапии с целью предотвращения рецидива [161].

(УУР – С; УДД – 4)

• При развитии интраоперационной анафилактической реакции следует придерживаться общих принципов, описанных в соответствующих Клинических рекомендациях МЗ РФ с целью стабилизации состояния. При более тяжелых аллергических реакциях, если нарушена гемодинамика, производят внутривенное (применение антигистаминных средств системного действия и глюкокортикоидов [135].

(УУР – С; УДД – 5)

Комментарий. Литературные данные по лечению аллергических реакций при разрыве эхинококковых кист представлены единичными наблюдениями. Внутривенное введение глюкокортикоидов осуществляют в качестве профилактики в начале операции для предотвращения анафилаксии и аллергических реакций в операционном периоде.

• При интраоперационном выявлении билиарной фистулы рекомендуется прецизионное ушивание места желчеистечения с целью устранения фистулы, контроль желчестаза любым доступным способом («white-test», тест с метиленовым синим и др.), а также при повреждении крупных желчных протоков следует рассмотреть увеличение объема хирургического вмешательства. При активном желчеистечении и невозможности его ликвидировать путем ушивания, целесообразно закончить операцию дренированием желчных протоков и дренированием области резекции [31,137,138].

(УУР – C; УДД – 4)

Комментарий. Возможны любые варианты интраоперационной оценки наличия желчеистечения (укладываение салфетки, white-test, интраоперационная холангиография и другие). При наличии желчеистечения целесообразно прецизионное ушивание дефекта в протоке рассысывающимся монофиламентым шовным материалом (например, нити хирургические стерильные на основе полидиоксанона). При выявлении дефекта в крупном протоке, целесообразно выполнить наружное дренирование протока, либо рассмотреть вопрос об увеличении объема вмешательства (вплоть до гемигепатэктомии).

• При высоком риске интраоперационных осложнений и «сложном» расположении эхинококковых кист, возможно выполнение открытой эхинококкоэктомии с максимальным удалением оболочек кисты с целью минимизации осложнений. При наличии технической возможности фиброзную капсулу целесообразно обработать методами физического воздействия (некрэктомия ультразвуковая, криодеструкция очаговых образований печени) [50,58,99,139].

(УУР – В; УДД – 3)

• При наличии в послеоперационном периоде билиарной фистулы с большим количеством (более 300 мл) в сутки и при отсутствии тенденции к его уменьшению, рекомендуется выполнение эндоскопического ретроградного вмешательства с целью стентирования желчных протоков (стентирование желчных протоков под видеоэндоскопическим контролем) [59,81,117].

(УУР – С; УДД – 4)

3.4 Послеоперационное лечение

В послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство по поводу КЭ следует осуществлять контроль за дренажем брюшной полости (при наличии), дренажем ВЖП (при наличии). Контроль за дренажем подразумевает определение его функциональной способности, характера (кровь, желчь) и объема отделяемого, удаление при отсутствии экссудата. Частота ультразвукового контроля органов брюшной полости зависит от способа хирургического лечения, интраоперационных находок [118]. 

• В послеоперационном периоде рекомендуется раннее энтеральное питание с постепенным увеличением частоты и объёма принимаемой жидкости и пищи с целью ранней активизации пациента [140,141].

(УУР – С; УДД – 5)

Комментарий: современная хирургия направлена на раннюю активизацию и восстановление пациента (ПУВ, ERAS, протоколы fast-track и др.). Перевод пациентов в отделение реанимации после хирургического вмешательства определяется объемом хирургического вмешательств, соматическим статусом, операционно-анестезиологическим риском. Целесообразен перевод пациентов в отделения реанимации по строгим показаниям только при условии невозможности безопасного нахождения в условиях хирургического отделения. Восстановление перорального приема жидкости проводится через 2 часа после операции. Активизация пациентов проводится также в зависимости от объема операции, но оптимальным является максимально ранний подход к вертикализации.

3.5 Иное лечение

Обезболивание описано в разделе 3.4 Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов.

Диетотерапия не применяется.