Доброкачественные опухоли век и конъюнктивы

3. Лечение

Введение.

Хирургическое лечение.

Лечение опухолей век и конъюнктивы входит в задачи врача-офтальмолога, специализирующегося на лечении онкологических заболеваниях глаз и его придаточного аппарата, и имеющего соответствующую подготовку.

Основные методы: радиоволновая хирургия, хирургия с применением углекислотных лазеров, электрокоагуляция и их комбинации, а также традиционная микрохирургия для удаление небольших кистозных образований.

Радиохирургия занимает приоритетные позиции по ряду параметров точности, абластичности. Воздействие на ткани высокочастотных радиоволн (3,8–4,0 МГц) вызывает "выпаривание" клеточной жидкости, коагуляционное воздействия в 2–3 раза меньшее, чем лазерное и электрохирургическое). Разнообразие видов электродов предназначено для удаления образования различных размеров и форм. 

Лазерная хирургия

Фокусированный когерентный свет создает фотодеструктивное воздействия тепловым, фотохимическим и гидродинамическим эффектом. Таким образом обеспечивается стерильность раны, быстрое заживление (за 10–14 дней), абластичность, антибластичность и минимальная травматизация окружающих здоровых тканей.

При электрокоагуляции происходит термическое сужение кровеносных сосудов и обеспечивается гемостаз.

Выбор метода зависит от локализации, объема поражения и распространенности процесса.

Следует отметить, что выбор хирургического метода определяется хирургом и основывается на характере опухолевого процесса, его локализации, объеме поражения и распространенности процесса.

Хирургическое лечение опухолей век и конъюнктивы является микрохирургическим вмешательством, проводится исключительно в условиях операционного блока с применением операционных микроскопов с высоким разрешением и микрохирургического инструментария. Соблюдение вышеуказанных рекомендаций позволяет добиться наилучшего косметического и функционального результата, уменьшить частоту и тяжесть осложнений и в значительной степени снизить риск развития рецидива.

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение в виде монотерапии не проводится. 

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется обязательное хирургическое лечение новообразований опухолей век и конъюнктивы при выявлении признаков прогрессирования у всех пациентов с целью предотвращения малигнизации и распространения опухоли [65, 66, 67].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: признаками прогрессии опухоли считаются: увеличение объёма образования, изменение окраски, в том числе появление гнездной и/или перифокальной пигментации, наличие питающих сосудов. Тактика хирургического лечения доброкачественных опухолей век и конъюнктивы зависит от типа опухолевого процесса, локализации, объема поражения, его распространенности, возраста пациента. 

3.2.1 Методы хирургического лечения 

• Рекомендуется хирургическое лечение пациентов с прогрессирующими солидными образованиями век (с/без пластики) (радиоэксцизия (Радиоэксцизия при новообразованиях придаточного аппарата глаза), лазерная деструкция/эксцизия (Лазерная деструкция новообразований сетчатки, век, конъюнктивы, сосудистой оболочки глаза, Лазериспарение при новообразованиях придаточного аппарата глаза, Лазерэксцизия при новообразованиях придаточного аппарата глаза), удаление (Удаление новообразования век, Свободная кожная пластика дерматомным перфорированным лоскутом, Пластика верхних век без пересадки тканей трансконъюнктивальным доступом, Пластика века (блефаропластика) без и с пересадкой тканей) с целью удаления образования и последующей морфологической верификацией диагноза [63, 66, 67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: методы хирургического удаления опухоли век (радиоволновая хирургия, лазерное иссечение и/или испарение) без пластики высокоэффективны при удалении небольших отграниченных образований, не приводящих к нарушению положения и функции века. При формировании значительного дефекта для создания анатомо-функциональной целостности и улучшения репаративных процессов следует проводить пластику различными методами. Выбор пластических мероприятий (свободная кожная пластика (Свободная кожная пластика дерматомным перфорированным лоскутом), пластика перемещенным кожно-мышечным лоскутом, пластика лоскутом на ножке (пластика верхних век без пересадки тканей трансконъюнктивальным доступом)) после хирургического вмешательства зависит от объема удаленной ткани и направлен на сохранение целостности органа и максимального восстановления его функции.

• Рекомендуется пациентам с образованиями бульбарной конъюнктивы радиоэксцизия (Радиоэксцизия при новообразованиях придаточного аппарата глаза) с пластикой местными тканями (Пластика конъюнктивальной полости) - с целью радикального удаления образования с минимальной травмой окружающих тканей и восстановления дефекта конъюнктивы [63, 66, 67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: к данной группе относят пациентов с изолированным поражением бульбарной конъюнктивы без распространения на другие тканевые структуры (роговица). Закрытие конъюнктивального дефекта осуществляется с целью профилактики развития грануляционного полипа и инфицирования операционной раны.

• Рекомендуется пациентам с образованиями конъюнктивы с распространением на роговицу хирургическое удаление опухоли комбинированным методом с целью предотвращения роста опухоли, что, снижает степень рефракционных нарушений [65, 66]. При глубоком инфильтративном росте опухоли в слои роговицы возможно проведение послойной или сквозной кератопластики кадаверной роговицей (Кератопластика (трансплантация роговицы), Послойная кератопластика, Кератопластика сквозная) [85, 87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: комбинированное удаление образования в данной группе пациентов заключается в иссечении опухоли со стороны роговицы "круглым" микроножом с последующим удалением опухоли радиохирургическим методом со стороны конъюнктивы и закрытием конъюнктивального дефекта в области лимба прилежащей конъюнктивой методом смещенного лоскута. При этом поверхностный роговичный дефект остается под вторичное заживление.

3.2.1.1 Хирургическое лечение гигантских (системных) меланоцитарных новообразований век и конъюнктивы 

• Рекомендуется поэтапное комбинированное хирургическое лечение (Радиоэксцизия при новообразованиях придаточного аппарата глаза, Лазерная деструкция новообразований сетчатки, век, конъюнктивы, сосудистой оболочки глаза, Лазериспарение при новообразованиях придаточного аппарата глаза, Миотомия, тенотомия глазной мышцы) пациентов с системными (гигантскими) меланоцитарными невусами век и конъюнктивы с целью профилактики малигнизации, улучшения косметического и функционального состояния органа [80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). 

Комментарий:

1. Необходимость лечения системных пигментных образований обусловлено снижением риска развития меланомы. Раннее начало лечения (в детском возрасте) позволяет лучше переносить этапы лечения.

2. Выбор тактики хирургического лечения системных опухолей век и конъюнктивы обусловлено распространенностью процесса. Этапность хирургического лечения направлена на снижение развития риска послеоперационных осложнений, связанных с развитием выраженных рубцовых изменений в тканях (вывороты век, завороты, лагофтальм, симблефарон, несмыкание глазной щели и т.д.) снижение риска инфицирования раны, косметического и функционального ущерба.

• Рекомендуется комбинированное (с применением радиоволновой и лазерной хирургии) хирургическое лечение пациентов с системными (гигантскими) меланоцитарными невусами опухолей век и конъюнктивы с целью предотвращения развития послеоперационных осложнений (Радиоэксцизия при новообразованиях придаточного аппарата глаза, Лазерная деструкция новообразований сетчатки, век, конъюнктивы, сосудистой оболочки глаза, Лазериспарение при новообразованиях придаточного аппарата глаза, Миотомия, тенотомия глазной мышцы) [65, 69, 70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: комбинация хирургических методов лечения позволяет добиться наилучших косметических и функциональных результатов лечения, учитывая различные анатомические особенности.

3.2.1.2 Хирургическое лечение кистозных образований век и конъюнктивы

• Рекомендуется пациентам с кистозными образованиями проведение радиоэксцизии и/или традиционное иссечение (Радиоэксцизия при новообразованиях придаточного аппарата глаза, Лазерная деструкция новообразований сетчатки, век, конъюнктивы, сосудистой оболочки глаза, Удаление ксантелазм век, Удаление новообразования роговицы, конъюнктивы) кистозных (за исключением кровяных кист) образований век и конъюнктивы с целью предотвращения их роста и улучшения косметического эффекта [69, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: предпочтительным является радиохирургическая методика удаления опухолей, так как она не допускает выраженной ожоговой реакции окружающих тканей, при этом позволяет удалить капсулу образования полностью и обеспечивает хорошую коагуляцию сосудов, что предупреждает развитие рецидивов.

3.2.1.3 Хирургическое лечение сосудистых новообразований век и конъюнктивы 

• Рекомендуется проведение радиоэксцизии (Радиоэксцизия при новообразованиях придаточного аппарата глаза) и/или лазерной деструкции (Лазерная деструкция новообразований сетчатки, век, конъюнктивы, сосудистой оболочки глаза) капиллярной гемангиомы век у детей (10-15 % в первый год жизни) с целью профилактики спонтанного кровотечения и прогрессирования процесса [73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: радиокоагуляция является предпочтительным методом лечения малых узловых капиллярных гемангиом кожи у детей, т.к. позволяет не только удалить образование минимизируя травматизацию окружающих тканей, но и коагулировать приводящий сосуд.

• Рекомендуется проведение погружной диатермокоагуляции (Погружная диатермокоагуляция при новообразованиях придаточного аппарата глаза) пациентам старшего возраста со смешанными гемангиомами век с целью достижения абляции патологических сосудов. В зависимости от объема поражения возможно проведение погружной диатермокоагуляции (Погружная диатермокоагуляция при новообразованиях придаточного аппарата глаза) в несколько этапов. Сроки и этапность определяются строго индивидуально [63, 69, 67, 71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: погружная электрокоагуляция является предпочтительной при лечении глубоко локализованных сосудистых мальформаций век.

• Рекомендуется проведение комбинированного хирургического лечения (Радиоэксцизия при новообразованиях придаточного аппарата глаза, Лазерная деструкция новообразований сетчатки, век, конъюнктивы, сосудистой оболочки глаза, Удаление ксантелазм век, Удаление новообразования роговицы, конъюнктивы) пациентам с гемангиомами век и конъюнктивы больших размеров с целью нормализации функции органа, предотвращения роста образования и улучшением косметического состояния [65, 71, 68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: выбор тактики лечения и объем хирургического вмешательства зависит от результатов обследования, оснащенности операционной и предпочтений хирурга.

3.3 Лечение инфантильных гемангиом век и конъюнктивы

• Рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии (ДРТ) новообразований глаза и его придаточного аппарата с/без пероральной ГКСТ пациентам с рацемозными (инфантильными) и капиллярными гемангиомами опухолей век и конъюнктивы в возрасте до 2,5 лет с целью резорбции опухоли и восстановления функции органа и косметического эффекта [67, 74, 75, 76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: ДРТ наиболее эффективна у детей раннего возраста. Проведение ГКСТ назначается врачом-рентгенологом индивидуально в зависимости от характера и объема поражения, распространенности процесса. При сохранении остаточной опухоли, возможно ее удаление хирургическими методами.