Хронический ринит

3. Лечение

В виду ограниченных на сегодняшний день данных об этиологии и патогенезе большинства фенотипов ХР лечение данной патологии у детей и взрослых – это достаточно непростая задача с трудно прогнозируемым результатом. В большинстве случаев (за исключением гипертрофического ринита) ХР не является заболеванием, изначально требующим хирургического лечения, а необоснованное выполнение хирургического вмешательства в полости носа нередко наносит вред больному. Даже в случае обоснованного хирургического вмешательства лечащий врач должен разъяснить пациенту, что в отношении хронического ринита операция является лишь симптоматическим методом лечения, результатом которого может быть улучшение носового дыхания при крайне незначительном влиянии, либо отсутствие изменений, в отношении остальных симптомов ринита – ринореи, приступов чихания, зуда в полости носа, нарушения обоняния. Ключевым направлением лечения хронических ринитов является устранение/минимизация влияния причинного фактора, если таковой удаётся установить. Если очевидных причин нет или эффективно воздействовать на них не удается, целесообразно рассмотреть доступные из существующих консервативных методов лечения. Однако большинство данных методов лечения являются лишь симптоматическими, а эффективность многих из них имеет низший уровень доказательности, так как базируется не на данных клинических исследований, а на персональном опыте и экспертном мнении [3,6-8].

Все формы хронического ринита (за исключением некоторых видов атрофического ринита) не расцениваются как заболевания, угрожающие жизни пациента или имеющие высокий риск развития серьезных осложнений с нанесением тяжкого вреда здоровью пациента. Поэтому консервативное лечение пациентов с хроническим ринитом проводится в плановом порядке в условиях амбулаторно-поликлинического звена и/или консультативных отделений стационаров. При наличии показаний к хирургическому лечению, оно проводится в плановом порядке в условиях оториноларингологического отделения стационара или стационара кратковременного пребывания.

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется соблюдение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях верхних дыхательных путей всем пациентам с ХР с целью устранения или хотя бы уменьшения воздействия причинных факторов и неспецифических триггеров [1,3-10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: лечебно-оздоровительный режим у пациентов с ХР подразумевает соблюдение определённых правил и организации повседневного быта, направленное на устранения или хотя бы уменьшения воздействия причинных факторов и неспецифических триггеров. Наиболее социально-значимые триггеры, воздействие которых возможно ограничить – это табачный дым и пар от электронных сигарет. Пациент также должен быть информирован, что в качестве экзогенных триггеров может быть резкий перепад температуры воздуха, высокая запылённость воздуха, сильно пахнущие вещества, пряности, алкогольные напитки. Усиление симптоматики ХР могут вызывать нарушение режима сна и отдыха, гиподинамия, эмоциональные стрессы.

• Рекомендуется назначение промывания или орошения полости носа морской водой и гигиеническими средствами на основе стерильных солевых растворов пациентам со всеми фенотипами ХР с целью оптимизации туалета полости носа, увлажнения слизистой оболочки полости носа и частичной элиминации некоторых видов экзогенных триггеров с поверхности слизистой полости носа [1,3-10,33-35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: существуют разные мнения экспертов относительно частоты промывания, продолжительности курса лечения, концентрации хлорида натрия в растворе. На данном этапе нашего понимания проблемы целесообразно, чтобы способ элиминационно-ирригационной терапии, кратность применения, выбор в пользу изо- или гипертонического раствора, продолжительность курса лечения определялись лечащим врачом у каждого конкретного пациента в зависимости от фенотипа ХР и характера течения заболевания.

• Рекомендуется назначение препаратов из группы (назальных) кортикостероидов пациентам с вазомоторным ринитом старше 12 лет с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания [37]:

  • беклометазон** (код АТХ: R01AD01) суточная доза 200-400 мкг курсом не более 3 месяцев;

  • #мометазон (код АТХ: R01AD09) по 200 мкг 1 раз в день в течение 6 недель;

  • #флутиказон  (код АТХ: R01AD08) по 200 мкг 1 раз в день в течение 3 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: беклометазон** следует принимать в минимальной дозе для обеспечения эффективного контроля симптомов. Пациенты должны быть предупреждены о риске возникновения носовых кровотечений на фоне лечения данной группой препаратов [37]. Кортикостероиды не следует использовать у пациентов с клинико-анамнестическими признаками атрофии слизистой оболочки полости носа, в том числе у пациентов с атрофическим ринитом.

• Рекомендуется назначение назальных препаратов на основе азеластина (код АТХ: R01AC03) курсом 2-3 недели пациентам старше 12 лет с вазомоторным ринитом, с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания [38-40].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: данных о целесообразности более длительного курса применения препаратов азеластина (код АТХ: R01AC03) в лечении вазомоторного ринита на сегодняшний день нет.

• Рекомендуется назначение препаратов на основе фиксированных комбинаций Азеластин + Флутиказон (код АТХ: R01AD58) и Мометазон + Олопатадин (код АТХ: R01AD59) пациентам старше 12 лет или препарата Азеластин + Мометазон (код АТХ: R01AD59) пациентам старше 18 лет со смешанными фенотипами ринита, имеющим в качестве сопутствующей патологии аллергический ринит, с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания [7,9,93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с обострением ХР, сопровождающимся выраженной назальной обструкцией, применение назальных препаратов на основе оксиметазолина (код АТХ: R01AA05), коротким курсом до 7 дней с целью уменьшения заложенности носа [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: использование назальных деконгестантов (симпатомиметиков; код АТХ: R01AА) позволяет уменьшить выраженность только симптома назальной обструкции, нет данных о этой группе препаратов на иные симптомы ринита.

С учётом наличия у пациентов с ХР назальной гиперреактивности и для минимизации цилиотоксичного действия, опосредованного антисептиками-консервантами [44-46], целесообразно отдавать предпочтение назальным препаратам без антисептиков-консервантов.

• Рекомендуется пациентам с медикаментозным ринитом постепенная отмена назальных деконгестантов (симпатомиметиков; код АТХ: R01AА) с одномоментным проведением терапии с использованием иных классов препаратов, улучшающих функцию носового дыхания: морская вода, кортикостероиды (назальные) (код АТХ: R01AD), противоаллергические средства, кроме кортикостероидов (код АТХ: R01AC) с целью минимизации использования назальных деконгестантов [3,20,38-41,103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: врачебное назначение с требованием одномоментной отмены назального деконгестанта (симпатомиметика) часто не выполняется пациентом. Для повышения вероятности отказа от использования назальных деконгестантов (симпатомиметиков) необходима постепенная отмена препарата с первоначальным уменьшением кратности применения в течение суток и разовой дозы.

• Рекомендуется назначение гомеопатических средств пациентам с вазомоторным, медикаментозным или лёгким течением атрофического ринита, комплаентным по данному направлению лечения, с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания [19,51-53,69-71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: допустимо назначение только гомеопатических средств, зарегистрированных в Российской Федерации в качестве лекарственных препаратов в ситуациях, прописанных в разделе «показания к применению» инструкции препарата.

• Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта пациентам с вазомоторным или медикаментозным ринитом, имеющим ограничения к медикаментозному лечению с целью определения возможности, вида и курса физиотерапевтического лечения [3,54,84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение увлажняющих средств для слизистой оболочки полости носа на основе натрия гиалуроната пациентам с атрофическим ринитом с целью симптоматического лечения [55,56,78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется назначение препаратов фрамицетина (код АТХ: R01AX08) пациентам старше 18 лет с хроническим катаральным ринитом с признаками бактериального инфицирования (гнойное отделяемое из носа) с целью купирования обострения заболевания [79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение назального спрея, содержащего Ацетилцистеин + Туаминогептан (Код АТХ: R01AB08), пациентам старше 18 лет с хроническим катаральным ринитом, сопровождающегося скоплением в полости носа вязкого секрета, с целью разжижения секрета и облегчения туалета полости носа [80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ: J01) пациентам с тяжёлым течением первичного атрофического ринита при выделении Klebsiella ozaenae с целью эрадикации данного бактериального патогена [81,82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при выделении по результатам микробиологической диагностики у пациентов с первичным атрофическим ринитом Klebsiella ozaenae целесообразно назначение системной антибактериальной терапии. Выбор препарата производится на основании результатов определения чувствительности выделенного патогена к антибактериальным или/и другим лекарственным препаратам.

3.2 Хирургическое лечение

На сегодняшний день нет никаких данных о целесообразности рассмотрения хирургического этапа лечения при таких фенотипах ХР, как гормональный ринит, ринит беременных, вкусовой ринит, лекарственно-индуцированный ринит. Хирургическое лечение проводится всем пациентам с установленным диагнозом «Гипертрофический ринит». Хирургическое лечение при наличии должного обоснования обычно проводится у пациентов с вазомоторным ринитом, медикаментозным ринитом, NARES, в редких случаях - у пациентов со старческим ринитом, профессиональным ринитом, атрофическим ринитом. В настоящее время не существует общепринятых абсолютных показаний к хирургическому лечению при ХР. Поскольку хронический ринит не является жизнеугрожающим состоянием в долгосрочной перспективе, основным ориентиром для рекомендации хирургического вмешательства служит влияние симптомов ринита на качество жизни пациента. Хирургическое вмешательство при хроническом рините показано, если адекватная медикаментозная терапия, проводимая в течение 6-12 месяцев, не помогает улучшить качество жизни пациента или если хирургическое вмешательство может значительно улучшить качество жизни, по сравнению с имеющимся результатом консервативного лечения [3,4].

Принцип хирургического лечения при хронических ринитах зависит от фенотипа ринита и доминирующего симптома. Однако все хирургические вмешательства должны проводится с соблюдением принципа минимальной травматизации слизистой оболочки полости носа [3].

Перед проведением любого хирургического вмешательства по поводу ХР пациент должен быть предупрежден о вероятной относительной нестойкости результата операции и необходимости, в ряде случаев, повторных вмешательств [3].

• Рекомендуется подслизистая вазотомия нижних носовых раковин или пластика нижних носовых раковин с использованием видеоэндоскопических технологий пациентам с гипертрофическим ринитом, вазомоторным ринитом, медикаментозным ринитом или NARES, рефрактерным к медикаментозной терапии с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания [3,12-14,57,58,72,77].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при ХР с доминирующим симптомом заложенности носа (за исключением атрофического ринита) обычно рассматриваются различные варианты хирургии на нижних носовых раковинах: конхотомии (передняя и/или задняя), пластика нижних носовых раковин с использованием видеоэндоскопических технологий, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин [3,12-14,57,58]. По данным ряда отечественных работ хороший результат имеет проведение пластики нижних носовых раковин с использованием высокоэнергетических лазерных технологий (лазерная коррекция, коагуляционная вазотомия) [73,74].

Хотя не существует формальных ограничений по возрасту для проведения оперативного вмешательства в педиатрической популяции, большая часть врачей придерживается консервативного подхода у детей дошкольного и младшего школьного возраста [77,105]. У пациентов детского возраста вне зависимости от выбранного технического оборудования для осуществления операции, все манипуляции в области нижних носовых раковин должны выполняться в подслизистом слое [11]. Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин с одномоментной латерализацией костной части раковины может выполняться с помощью холодных инструментов, микродебридера, радиочастотных, коблационных инструментов и т.д. При сохранении целостности слизистой оболочки сводятся к минимуму осложнения, связанные с работой мукоцилиарного клиренса, формированием синехий и образованием корок в полости носа [63,76].

• Рекомендуется проведение селективной нейрэктомии нижней задней носовой ветви большого нёбного нерва пациентам с тяжёлым медикаментозно неконтролируемым течением ХР с целью с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания [59-61,64,75].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: в случае наличия у пациента выраженного симптома назальной обструкции целесообразно рассмотреть возможность одномоментного проведения данного вмешательства с другими видами операций на нижних носовых раковинах. Данный вид лечения не целесообразен у пациентов с клинико-анамнестическими признаками атрофического ринита.

• Рекомендуется проведение остеоконхотомии у пациентов с гипертрофическим ринитом с увеличенным костным остовом нижней носовой раковины с целью достижения оптимальных результатов лечения [3,11,94-96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется проведение турбинэктомии (радикальной конхотомии) пациентам с ХР (за исключением тяжёлых форм первичного атрофического ринита) в связи с высоким риском развития послеоперационных осложнений [3,11,57,58,63,101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: избыточная или тотальная резекция нижних носовых раковин нарушает распределение потоков воздуха в полости носа, способствует длительному формированию корок в полости носа, повышает риск инфицирования травмированной слизистой оболочки носа и значительно повышает риск развития так называемого «синдрома пустого носа». Несмотря на то, что данное состояние не имеет специфической кодировки в МКБ, оно широко освещено в международной научной литературе [63].

• Рекомендуется резекция носовых раковин с использованием видеоэндоскопических технологий (по типу секвестрэктомии поражённых структур латеральной стенки полости носа) пациентам с тяжёлым течением первичного атрофического ринита с целью облегчения последующего ухода за полостью носа [61,102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: хирургическое вмешательство при первичном атрофическом рините носит исключительно паллиативный характер и направлено на удаление секвестрированных структур полости носа. С учётом очень небольшого количества пациентов с данной патологией информация об особенностях проведения хирургического лечения у данной категории больных крайне ограничена.

• Рекомендуется проведение пластики нижних носовых раковин (по типу аугментации нижнего носового хода) с использованием видеоэндоскопических технологий пациентам с тяжёлым течением ятрогенного атрофического ринита, сопровождающегося клиническими проявлениями синдрома «пустого носа» с целью восстановления резистивных функций латеральной стенки полости носа и уменьшения выраженности симптомов заболевания [61,62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3 Лечение после вмешательства на нижних носовых раковинах

• Рекомендуется назначение промывания или орошения полости носа изотонической морской водой и гигиеническими средствами (медицинскими изделиями) на основе стерильных солевых растворов пациентам в раннем и позднем послеоперационном периоде пациентам после проведения хирургического вмешательства на нижних носовых раковинах с целью облегчения туалета полости носа и ускорения восстановления слизистой оболочки [35,98,99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ: J01) взрослым пациентам с тяжёлым течением первичного атрофического ринита после проведения хирургического лечения с целью этиотропного лечения [61,82,97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение увлажняющих средств для слизистой оболочки полости носа на основе натрия гиалуроната в послеоперационном периоде пациентам с ХР после проведения хирургического вмешательств на нижних носовых раковинах с субатрофическими проявлениями с целью облегчения туалета полости носа и ускорения восстановления слизистой оболочки [55,83].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)