Панариций у детей

3. Лечение

Цель лечения панариция – полное и стойкое подавление инфекции в области патологического очага при сведении к минимуму функциональных и негативных эстетических последствий, а в ряде случаев и риска летального исхода; профилактика генерализации процесса. Лечение панариция зависит от формы, стадии гнойно-воспалительного процесса, наличия осложнений и признаков ССВР/сепсиса.

• Рекомендуется консервативное лечение, включающее в себя антибиотикотерапию (Приложение А3) и местное лечение в виде повязок с растворами антисептиков (например: хлоргексидин** 0,05 % (водный раствор) (Код ATX: D08AC02), повидон-йод** 10 % (Код АТХ: D08AG02)), без хирургического вмешательства у пациентов с неосложнённым кожным, околоногтевым панарицием, паронихией, в серозно-инфильтративной стадии воспалительного процесса [12,18,22-23,67-69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) 

3.1 Хирургическое лечение

• Рекомендуется всем пациентам с панарицием в гнойной стадии заболевания выполнять хирургическое лечение [1-3,6-7,19-23].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: оперативное вмешательство должно проводиться в неотложном порядке, после предварительной местной или общей анестезии. Хирургическое лечение панарициев осуществляется по общим принципам лечения гнойников – вскрытие, санация и дренирование очага инфекции. При различных формах панарициев есть технические особенности оперативного лечения [1-2,19-20,70-71].

• Рекомендуется пациентам с кожным, околоногтевым панарицием и паронихией выполнять А16.01.002 вскрытие панариция в гнойной стадии заболевания и при неэффективности консервативной терапии [1,2,12,19-20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: при кожном панариции выполняется разрез в области максимальной флюктуации, отслоенный эпидермис иссекают. Проводится ревизия раневой поверхности с целью исключение свищевого хода, который может формироваться при подкожном панариции типа «запонки» [19-20].

При паронихии проводят дугообразный разрез вдоль края ногтя [12].

Околоногтевой панариций требует Г-образный разрез в области некротического очага [12,72].

• Рекомендуется всем пациентам с ногтевым (подногтевым) панарицием выполнять частичное или полное А16.01.027 удаление ногтевых пластинок (ногтевой пластинки) [1,12,20,23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: при подногтевом панариции вскрытие подногтевого абсцесса выполняется путём частичного/полного удаления ногтевой пластины, в зависимости от объёма поражения.

• Рекомендуется всем пациентам с подкожным и глубокими формами панариция выполнять А16.01.012 вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса) мягких тканей пальца [1,2,5,6,17,12,19,20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: разрез при подкожной форме будет зависеть от локализации процесса. Гнойник на дистальной фаланге вскрывают через разрез по боковой или по переднебоковой поверхности. На средней и проксимальной фаланге выполняется ладонно-боковой доступ. При обширном воспалении проводят два разреза – с ладонной и лучевой стороны пальца, с последующим дренированием раны дренажем для раны хирургическим, без просвета (код 296350) [12,72].

Доступ при сухожильной форме осуществляется через разрез по переднебоковой поверхности основной фаланги. Гнойный тендовагинит II, III и IV пальцев требует разрезы с лучевой и локтевой стороны. Первый из этих разрезов выполняется до сухожильного влагалища, которое вскрывают на протяжении всего кожного разреза. Осуществляется сквозное дренирование через выполненные разрезы резиновым выпускником. Если гнойный процесс распространяется по всему пальцу, то разрез осуществляется над каждой из фаланг с одной стороны и над слепым мешком сухожилия. В связи с анатомическими особенностями строения сухожильных влагалищ I и V пальцев, разрезы основных фаланг дополняются разрезами на ладонной поверхности [19-20].

При гнойной стадии суставного панариция доступ выполняется по тыльно-боковой поверхности сустава с последующей артротомией и дренированием, некрэктомией при деструкции суставных поверхностей [1,5,17,19,20].

При костной форме панариция доступ к фалангам пальцев проводят через те же разрезы, что и при вскрытии подкожных панарициев. Выполняется вскрытие и санация очагов мягких тканей.

• Рекомендуется пациентам с костным панарицием и пандактилитом выполнять А16.01.003 некрэктомию и А16.03.015 секвестрэктомию при их наличии [1,7,19,20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: после хирургической обработки мягких тканей, дойдя до кости, выполняется ее кюретаж и устанавливается дренаж. Кюретаж в проксимальных отделах фаланг у детей необходимо выполнять осторожно, так как есть риск повреждения ростковой зоны и разрушения эпифиза [1,7,19]. Учитывая, что костный панариций рассматривается как остеомиелит фаланги пальца, его хирургическое лечение осуществляется по принципам, применимым к лечению острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей [1].

При пандактилите выполняется секвестр- и некрэктомия, дренирование, в тяжелых случаях А16.03.082 ампутация одного или нескольких пальцев и экзартикуляция пальца кисти [1,2,20].

• Рекомендуется пациентам с суставным панарицием при отсутствии гнойного содержимого при проведении A11.04.003 диагностической аспирации поражённого сустава и при отсутствии симптомов ССВР/сепсиса выполнять малоинвазивное (пункционное лечение) под контролем лучевых/ультразвуковых методов - A11.04.005.001 пункции синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования [6,20,36,73].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: в серозной стадии, что определяется клиническими симптомами и результатом диагностической пункции, межфалангового и пястно-фалангового артрита возможно выполнение пункционного лечения. Следует помнить, что пункционное лечение сопровождается риском прогрессирования процесса, так как оно не обеспечивает адекватной ревизии и полноценной хирургической обработки очага.

• Рекомендуется пациентам с суставным панарицием в гнойной стадии процесса выполнять вскрытие сустава (артротомию) при отсутствии эффекта от пункционного метода лечения [1,6,17,19-20,36,73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: выполняется артротомия из доступа по тыльно-боковой поверхности сустава с последующим дренированием, некрэктомией при деструкции суставных поверхностей.

• Рекомендуется всем пациентам после хирургического вмешательства выполнение ежедневных перевязок с растворами антисептиков (например: хлоргексидин** 0,05 % (водный раствор) (Код ATX: D08AC02), водорода пероксид** 3 % (Код АТХ: D08AX01), повидон-йод** 10 % (Код АТХ: D08AG02)) с целью контроля течения воспалительного процесса, местного лечебного воздействия [1,7,23,48,71,74,75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: рана обрабатывается водными растворами антисептиков, не окрашивающими кожу, выполняется замена дренажа до отсутствия гнойного отделяемого из раны.

3.2 Консервативное лечение

• Рекомендуется всем пациентам с панарициями проведение системной антибактериальной терапии (Приложение А3) [1,6,16,18,23,42,44,48,75-83]. Пациентам с панарицием, которые получают лечение в амбулаторных условиях, антибактериальные препараты должны назначаться внутрь. Рекомендуется использовать комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота** (код АТХ J01CR02) или цефуроксим** (код АТХ J01DC02) (Приложение А3). При наличии аллергии на β-лактамные антибиотики рекомендовано назначение клиндамицина** (код АТХ J01FF01) или линкомицина (код АТХ J01FF02). У пациентов с наличием риска инфицирования MRSA или при подтвержденной инфекции, вызванной MRSA, могут назначаться линезолид** (код АТХ J01XX08) или ко-тримоксазол** (код АТХ J01EE01) (все препараты должны применяться в соответствии с возрастными ограничениями, которые указаны в ОХЛП). У госпитализированных пациентов рекомендовано парентеральное введение антибактериальных препаратов с возможным переходом на прием внутрь (ступенчатая терапия). Препаратами выбора являются цефазолин** (J01DB04), амоксициллин + клавулановая кислота** (код АТХ J01CR02), ампициллин + сульбактам** (код АТХ J01CR01) и амоксициллин + сульбактам (код АТХ J01CR02). В качестве альтернативных АБП рекомендуются цефотаксим** (J01DD01), цефотаксим + сульбактам** (J01DD51), цефтриаксон** (J01DD04), цефтриаксон + сульбактам (J01DD63) (все препараты должны применяться в соответствии с возрастными ограничениями, которые указаны в ОХЛП). При аллергии на β-лактамные антибиотики рекомендуется назначение линкомицина (код АТХ J01FF02) или клиндамицина** (код АТХ J01FF01). При риске инфицирования MRSA или при подтвержденной инфекции, вызванной MRSA, - ванкомицин** (код АТХ J01XA01) или линезолид** (код АТХ J01XX08).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: для стартовой эмпирической терапии используются антимикробные препараты (АМП) широкого спектра действия – комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (код АТХ: J01CR) или другие бета-лактамные антибактериальные препараты (код АТХ: J01D) - с учётом аллергоанамнеза.

В настоящее время в России не зарегистрированы препараты оксациллин и цефалексин, в связи с этим, они отсутствуют в данных клинических рекомендациях.

При развитии тяжелых осложнений (сепсиса, флегмоны, остеомиелита и т.д.) тактика ведения пациента определяется соответствующими клиническими рекомендациями.

В случае амбулаторного лечения неосложнённых форм поверхностного панариция назначаются пероральные формы АМП. Антимикробная терапия госпитализированных пациентов осуществляется применением парентеральных форм препаратов с последующим переходом на пероральные формы.

Ориентировочные сроки АБТ: при поверхностных формах 5-7 дней, подкожная и сухожильная формы – 7-10 дней, суставной панариций –14-28 дней, костный панариций – 14-28 дней, пандактилит – более 3-4 недель. Длительность АБТ увеличивается при глубоких формах панариция и будет зависеть от тяжести течения гнойно-воспалительного процесса и наличия осложнений. Данные сроки включают в себя первоначальное парентеральное, так и последующее пероральное введение препарата.

Корректировка АБТ выполняется с учётом микробной флоры, определяемой при бактериологическом исследовании и чувствительности к антибиотикам. Смену АМП так же проводят при развитии послеоперационных осложнений (возникновение отдалённых гнойных очагов, сепсис) в соответствии с данными бактериологического исследования и микробиологического мониторинга в послеоперационном периоде (гнойный очаг, кровь).

Контроль эффективность антибактериальной терапии оценивается на основании данных клинического обследования, лабораторного исследования крови.

• Рекомендуется использование других антибиотиков для наружного применения (D06AX) в виде мазей (Приложение А3) [1,18,23,70-71,84-86]. При наличии определенных форм панариция возможно применение местных форм, содержащих антибактериальные препараты (код ATX: D06C) - диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол, диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол**.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: при отсутствии показаний к системной АБТ, можно применять местные антимикробные препараты в виде мазей - антибиотики в комбинации с противомикробными препаратами (код ATX: D06C) (Приложение А3).

При паронихии возможно использовать другие антибиотики для наружного применения (код ATX: D06AX).

• Не рекомендуется при панарициях использование мазей деготь берёзовый + Трибромфенолята висмута и висмута оксида комплекс и ихтаммол [70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: применение мазей противоречит общим принципам лечения в гнойной хирургии.

3.3 Иные методы лечения

• Рекомендуется всем пациентам с панарициями в комплексном лечении выполнять физиотерапевтическое лечение - A17.01.008 воздействие токами ультравысокой частоты на кожу, A22.01.006 ультрафиолетовое облучение кожи, A22.01.005 низкоинтенсивное лазерное облучение кожи [1,20,28,86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: методы физиотерапевтического лечения и схему назначает врач-физиотерапевт.

• Рекомендуется всем пациентам с глубокими формами панариция после оперативного лечения выполнять иммобилизацию пальца лонгетой в функционально выгодном положении [6,20,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)