Ретинопатия недоношенных

3. Лечение

3.1 Показания к проведению лечения при активной РН

Консервативная терапия активной РН с доказанной эффективностью отсутствует. Медицинская помощь детям с активной прогрессирующей РН включает 2 метода лечения: секторальная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС), являющаяся на сегодняшний день общепризнанным стандартом лечения заболевания и/или интравитреальное введение лекарственных средств, препятствующих новообразованию сосудов [3,43]. Механизм воздействия коагуляции объясняется деструкцией ишемических зон аваскулярной сетчатки – источника ишемических стимулов, наиболее значимым и изученным из которых является фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Введение лекарственных средств, препятствующих новообразованию сосудов, также позволяет снизить уровень VEGF во второй пролиферативной фазе заболевания и, следовательно, уменьшить интравитреальную вазопролиферацию, восстановить физиологический гомеостаз и ретинальный ангиогенез [43].

• Рекомендуется проводить секторальную лазерную коагуляцию аваскулярных зон сетчатки при РН тип 1: любая ста­дия РН с плюс-болезнью или стадия 3 без плюс-болезни с локализацией в зоне I; ста­дии 2–3 с плюс-болезнью с локализацией в зоне II; ЗАРН или пороговое состояние РН: стадия 3, плюс-болезнь с распространением экстра­ретинальной пролиферации на 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридианах [43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется интравитреальное введение анти-VEGF препарата при РН 1-3 стадии с плюс-болезнью или стадии 3 без плюс-болезни с локализацией в зоне I; 3 стадии с плюс-болезнью в зоне II и ЗАРН [43,44,57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: также показаниями к преимущественному выбору интравитреального введения лекарственных средств, препятствующих новообразованию сосудов, являются: локализация РН в зоне I, технические сложности проведения ЛКС (неполная прозрачность оптических сред, ригидность зрачка), невозможность длительного анестезиологического пособия для проведения ЛКС [44,57,59].

Введение лекарственных средств, препятствующих новообразованию сосудов при периферической локализации РН не показано в связи с высокой эффективностью ЛКС в этих случаях, а также вероятностью сохранения периферических аваскулярных зон и сосудистых мальформаций, в дальнейшем участвующих в развитии ПВХРД, и необходимостью длительного регулярного наблюдения детей после анти-VEGF терапии [57].

• Рекомендуется проводить секторальную лазерную коагуляцию сетчатки и/или интравитреально вводить лекарственные средства, препятствующие новообразованию сосудов, в сроки не позднее 72 часов после выявления медицинских показаний (РН тип 1). Проводить как монотерапию препаратами из группы лекарственных средств, препятствующих новообразованию сосудов, так и в сочетании с ЛКС, выполняемой до или после антиангиогенной терапии [43,45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: «Недостаточная» или неадекватная секторальная лазеркоагуляция сетчатки может быть причиной дальнейшего прогрессирования РН и более высокой частоты отказа от ЛКС в пользу анти-VEGF терапии [3,43,44]

3.2 Секторальная лазерная коагуляция сетчатки при активной РН

ЛКС в зависимости от зоны локализации активной РН и оснащения медицинского учреждения может осуществляться транспупиллярным или транссклеральным доступом. Для транспупиллярного доступа используются офтальмологические лазерные системы с лазерным непрямым бинокулярным офтальмоскопом (НБО) и офтальмологические лазерные системы с адаптером на щелевой лампе. В настоящее время в арсенале офтальмологов имеются офтальмологические лазерные системы с различной длиной волны (от 532 нм до 659 нм; диодная лазерная система 810 нм), с возможностью нанесения как единичных импульсов, так и проведения коагуляции сетчатки в непрерывном автоматическом режиме и в режиме матричных паттернов (в зависимости от площади аваскулярных зон сетчатки).

• Рекомендуется для достижения терапевтического эффекта коагулировать не менее 75% площади аваскулярной сетчатки [54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: большое внимание следует уделять правильному дозированию процедуры. Передозировка (особенно при транссклеральных методах коагуляции сетчатки) приводит к выраженной экссудации, кровоизлияниям, избыточной пролиферации, тракции сетчатки и поздним отслойкам сетчатки. Гипокоагуляция не позволяет полностью коагулировать аваскулярную сетчатку и не приводит к стабилизации РН. При обширных аваскулярных зонах целесообразно проводить панретинальную коагуляцию. При ЗАРН следует дополнительно проводить коагуляцию зон сосудистых аркад перед границей с аваскулярной сетчаткой. Следует отметить, что коагуляты в дальнейшем увеличиваются в размере, могут сливаться. Параметры (мощность, время экспозиции) ЛКС зависят от типа лазера, состояния сетчатки (отек, экссудативные проявления и др.) и подбираются индивидуально. Число коагулятов зависит от площади аваскулярных зон и методики коагуляции.

• Рекомендуется проводить транспупиллярную ЛКС через НБО в качестве первой линии лазерного лечения активной РН для обеспечения оптимальных условий для ребенка. Портативность и мобильность данного оборудования позволяет проводить ЛКС в условиях отделения реанимации новорожденных (непосредственно в кувезе) в случаи нетранспортабельного состояния пациента [18,45,46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Секторальная лазеркоагуляция сетчатки через НБО (транспупиллярная) проводится с использованием инструментов: векорасширитель, склеральный депрессор, линзы офтальмологические диагностические бесконтактные (20 D или 28 D. Коагуляты наносятся от гребня к периферии сетчатки, расстояние между коагулятами должно составлять 0,5-1,0 размер коагулята и занимать не менее 75% аваскулярной сетчатки, должны иметь округлую форму и бледную (не белую) окраску. К оптимальным для ребенка условиям относятся физиологическое положение на спине, обеспечивающее лучший контроль врача-анестезиолога-реаниматолога за состоянием ребенка, и бесконтактная методика проведения секторальной лазерной коагуляции сетчатки. В случае отсутствия условий для проведения ЛКС через НБО не следует задерживать лечение РН. В этой ситуации могут быть использованы другие доступные методики (коагуляция сетчатки с использованием лазерных установок с адаптером на щелевой лампе или транссклеральную методику) [18,47].

• Рекомендуется лазерное лечение активной РН в условиях медикаментозного сна в присутствии врача-анестезиолога-реаниматолога для избегания развития осложнений со стороны общесоматического состояния ребенка [48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: лазерное лечение при активной РН осуществляется:

1. В медицинском учреждении, имеющем в своем составе отделение патологии новорожденных, специально подготовленным врачом-офтальмологом;

2. При выписке ребенка из отделения патологии новорожденных – в специализированном офтальмологическом центре или многопрофильном детском стационаре, имеющих лицензию на оказание лечебной помощи детям, необходимое оборудование и специально подготовленного врача-офтальмолога.

Родители (законные представители) ребенка должны быть информированы о предстоящем лечении, целях вмешательства, возможных этапах лечения и осложнениях.

• Рекомендуется оценивать результаты лечения через 7-10 дней после ЛКС врачом-офтальмологом медицинской организации, где проводилось лечение для определения дальнейшей тактики ведения пациента [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: послеоперационное наблюдение является важным для контроля за течением заболевания и определения показаний к повторному лечению. Лечение считается эффективным при стабилизации патологического процесса и появлении признаков индуцированного регресса.

• Рекомендуется проведение повторной ЛКС через 7-14 дней после первого сеанса в случаи отсутствия признаков стабилизации и/или регресса РН. Окончательные результаты лечения оценивают через 4-5 недель после ЛКС [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при неэффективности или недостаточной эффективности адекватно проведенной ЛКС оценивается возможность и целесообразность интравитерального введения лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов или выполнения микрохирургического вмешательства, что определяется конкретными клиническими проявлениями РН [43].

• Рекомендуется после выписки из стационара продолжать наблюдение детей, перенесших ЛКС, до 1 года жизни в консультативно-диагностическом кабинете для выявления и наблюдения детей с РН] [58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3 Интравитреальное введение анти-VEGF препарата

Несмотря на многочисленные публикации об успешном применении анти-VEGF терапии для лечения активной РН, к настоящему времени проведены единичные исследования безопасности препаратов, и их влияния на долгосрочные структурные и функциональные исходы не только органа зрения, но и для всего организма в целом.

• Рекомендуется проводить интравитреальное введение лекарственных средств, препятствующих новообразованию сосудов при активной РН строго по показаниям (см. раздел 3.1) [44, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в настоящее время для лечения активной РН разрешен к применению в качестве лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, раствор для внутриглазного введения – ранибизумаб**. Интравитреальное введение ранибизумаба** проводится с учетом анатомических особенностей глазного яблока недоношенного младенца по сравнению со взрослыми пациентами; в дозе, соответствующей инструкции по применению лекарственного средства при РН. 

Сразу после интравитреальной инъекции необходим контроль за пациентом на предмет повышения внутриглазного давления (пальпаторное ориентировочное измерение офтальмотонуса).

• Рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику в виде инстилляций глазных капель широкого спектра действия (S01A Противомикробные препараты) как в процессе подготовки к интравитреальной инъекции, так и после инъекции для уменьшения риска развития послеоперационных воспалительных осложнений [55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: инъекции, при необходимости, можно проводить в оба глаза в один день.

Достоинства анти-VEGF терапии:

1. Относительная быстрота процедуры, возможность лечения паци­ентов с трудностью визуализации глазного дна (ригидный зрачок, нару­шенная прозрачность глазных сред)

2. Более высокая эффективность лечения тип 1 РН с локализацией в заднем полюсе глаза (зона I и задняя область зоны II)

3. Более быстрое развитие первичного эффекта (в течение 1-3 дней, часто уже через 24 часа уменьшение сосу­дистой активности)

4. Отсутствие «блокады» периферической сетчатки с возможностью продолжения роста сосудов и созревания сетчатки (нет хориоретинальной атрофии)

5. Меньшая частота и степень аномалий рефракции [43].

Недостатки анти-VEGF терапии:

1. Риск развития местных побочных эффектов (внутриглазные кровоизлияния, травматическая катаракта, воспалительные и инфекционные процессы, усиление витре­оретинальной тракции и развитие отслойки сетчатки и др.)

2. Возможность реактивации заболевания в отдаленном периоде (до 70 недель ПКВ), что требует длительного последу­ющего регулярного наблюдения пациентов

3. Сохранение риска побочных системных эффектов [43,44,57]

• Рекомендуется наблюдать пациента с целью раннего выявления возможного местного инфекционного процесса и проведения своевременной терапии в течение 1 недели после интравитреального введения лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, врачом-офтальмологом медицинской организации, где проводилось лечение [55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется проведение повторного лечения при отсутствии эффекта или реактивации активной РН до пороговых стадий после анти-VEGF терапии [14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: вариантами повторного лечения при признаках активности заболевания являются анти-VEGF терапия или проведение секторальной лазерной коагуляции сетчатки; при необходимости возможно сочетание этих методов [59].

• Рекомендуется для своевременной диагностики реактивации активной РН после выписки из стационара продолжать наблюдение детей перенесших интравитреальное введение лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, осуществлять прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный в консультативно-диагностическом кабинете для выявления и наблюдения детей с РН до 70 недель ПКВ [50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: клиническим предвестником реактивации РН после интравитреального введения лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, может являться очень медленная васкуляризация глазного дна или остановка роста сосудов на периферию сетчатки. Признаки реактивации варьируют от развития новой самоограничивающейся демаркационной линии до реактивации стадии 3 с плюс-болезнью, сопровождающейся извитостью и расширением сосудов, кровоизлияниями. Неоваскуляризация может развиваться как в зоне исходной локализации экстраретинальной пролиферации, так и на продвинувшейся к периферии границе васкуляризированной сетчатки. Реактивация РН, требующая проведения дополнительного лечения, наблюдается чаще при ЗАРН, развивающейся в центральных зонах глазного дна (зоны I и задней области зоны II) – в 75% случаев [49,50]. Реактивация после интравитреального введения ранибизумаба** развивается в различные сроки – от 2 до 29 недель, чаще спустя 8 недель после инъекции [49,50]. Из-за возможности реактивации РН в отдаленные сроки необходимо проводить длитель­ное регулярное наблюдение пациентов после анти-VEGF терапии до пол­ной васкуляризации сетчатки или до 70 недель ПКВ [43,49,50] по схеме: при продолжающейся васкуляризации сетчатки до 50 недель ПКВ – еженедельно, с 50 до 60 недель ПКВ – 1 раз в две недели, после 60 недель ПКВ – 1 раз в три недели. При остановке роста сосудов и/или появлении сосудистой активности необходимы еженедельные (или более частые) осмотры врачом-офтальмологом. [57]

3.4 Микрохирургическое лечение РН

• Рекомендуется проводить витреоретинальное хирургическое лечение (витреоэктомия) пациентам с РН при прогрессировании заболевания, продолженном росте экстраретинальной пролиферации с развитием и прогрессированием отслойки сетчатки для уменьшения тракционного воздействия на сетчатку, ее прилегания и сохранения зрительных функций как после проведенного лечения, так и у детей без предварительного лечения [43,51,52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: витреоэктомия является наиболее эффективным методом лечения 4a стадии РН и профилактики развития тотальной отслойки сетчатки с потерей зрительных функций. Механизм воздействия витреоэктомии на патологический процесс объясняется ослаблением тракционного компонента в развитии отслойки сетчатки и снижением содержания сосудистого эндотелиального фактора роста, содержащегося в стекловидном теле. При 4б и 5 стадии активной РН вопрос о сроках проведения вмешательства и о возможности сохранения хрусталика в ходе операции решается врачом-офтальмологом отделения микрохирургии глаза.

3.5 Иное лечение

• Рекомендуется проводить патогенетическое и симптоматическое лечение пациентам с РН при развитии осложнений [18, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при развитии ПВХРД, локальной отслойки сетчатки показано проведение отграничивающей лазеркоагуляции и/или локального эписклерального пломбирования.

При развитии регматогенной или тракционно-регматогенной отслойки сетчатки выполняют локальное эписклеральное пломбирование или круговое эписклеральное пломбирование и/или витреоэктомию.

При развитии отслойки сетчатки с преобладанием тракционного компонента выполняют витреоэктомия.

При развитии синдрома мелкой передней камеры выполняют реконструкцию угла передней камеры глаза, а при необходимости – ленсэктомию и ленсвитрэктомию.

При развитии синдрома сухого глаза и помутнений роговицы назначают кератопротекторную терапию и слезозаместительную терапию.

При развитии осложненной катаракты проводят ленсэктомию. Вопрос об имплантации интраокулярной линзы ИОЛ решается индивидуально в зависимости от клинико-функционального состояния глаза.

При развитии вторичной глаукомы, развившейся вследствие выраженных рубцовых изменений в стекловидном теле и в передних отделах глаза проводится реконструкция угла передней камеры глаза с ленсэктомией и/или витреоэктомией.

При развитии глаукомы по типу «врожденной» при благоприятных исходах РН следует проводить фистулизирующие хирургические вмешательства (трабекулоэктомия). [3,52]

• Рекомендуется направлять на консультацию к профильным специалистам пациентов с РН при подозрении или наличии у них сопутствующей неврологической, соматической или другой патологии c целью ее диагностики и определения совместной лечебной тактики [26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)