Применяется · Размещена 2026-09-25
Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов", Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»
Рекомендуется всем пациентам с эндофтальмитом или подозрением на эндофтальмит инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивную полость [112, 130, 134, 137-143]:
- инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов (S01BC),
Консервативное лечение применяется только в комплексе с хирургическим. Консервативное лечение начинают незамедлительно при выявление первых симптомов эндофтальмита.
Рекомендуется всем пациентам с эндофтальмитом или подозрением на эндофтальмит инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивную полость [112, 130, 134, 137-143]:
- инстилляции противомикробных препаратов (S01A) (например, фторхинолоны (S0AE) III или IV поколения,
- инстилляции кортикостероидов (S01BA) (0,1 % раствор дексаметазона**, противопоказан детям до 18 лет),
- инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов (S01BC),
- инстилляции мидриатиков (S01F – мидриатические и циклоплегические средства) (Антихолинергические средства + Симпатомиметики, кроме противоглаукомных препаратов) [112, 130, 134, 137-143].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: местное антибактериальное и противовоспалительное лечение проводится перед и после выполнения хирургического этапа (интравитреальное введение АБ / витрэктомия) и направлено на поддержание минимальной ингибирующей концентрации АБ в передней камере и стекловидной полости и противовоспалительного эффекта. Мидриатики применяются для расширения зрачка с целью профилактики образования синехий и снижения воспалительной реакции глаза.
Рекомендуется всем пациентам с эндофтальмитом или подозрением на эндофтальмит субконъюнктивальные инъекции (A11.26.016):
- инъекции противомикробных препаратов (S01A) с целью создания ингибирующей концентрации АБ интраокулярно: раствора #ванкомицина** 25 мг/0,5 мл 1 раз в день, а также #цефтазидима** 100 мг/0.5 мл 1 раз в день [142].
- инъекции кортикостероидов (S01BA) с целью снижения воспалительной реакции глаза: раствор дексаметазона** 4 мг 1 раз в день [138-142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: АБ вводят в разных шприцах. Комбинированное применение #ванкомицина** с #цефтазидимом** наиболее широко перекрывает спектр возможных возбудителей эндофтальмита: #ванкомицин** обладает бактерицидным эффектом в отношении грамположительной микрофлоры, #цефтазидим** – грамотрицательной. При индивидуальной непереносимости #ванкомицина** и #цефтазидима** и/или выявлении резистентной к данным АБ микрофлоры возможен индивидуальный подбор оптимального АБ.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на эндогенный эндофтальмит системное лечение антибактериальными препаратами системного действия (J01) с целью достижения бактерицидного эффекта (предпочтительно применение #ванкомицина** (J01XA01) 1 г 2 раза в день, #цефтазидима** (J01DD02) 1 г 2 раза в день [1, 5, 24, 35, 113, 130, 134, 137-142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется всем пациентам с эндофтальмитом внутривенное введение кортикостероидов (S01BA) с целью снижения воспалительной реакции [112, 130, 134, 137-142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при вероятном диагнозе эндофтальмит лечение начинают с указанной выше консервативной терапии, при отсутствии положительной динамики в течение 24 часов необходимо приступить к хирургическому лечению в варианте субтотальной витрэктомии.
Рекомендуется взрослым пациентам с хроническим эндофтальмитом или подозрением на хронический эндофтальмит консервативное лечение начинать с лечения #кларитромицином** (J01FA09) по 500 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели, затем по 250 мг 2 раза в день в течение 3 недель [144, 145].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: кларитромицин является производным эритромицина, хорошо всасывается из ЖКТ и проникает внутрь глаза. Эффективен против грамположительных и многих атипичных бактерий.
Местная медикаментозная терапия аналогична послеоперационным назначениям при лечении острого эндофтальмита и представлена выше. При отсутствии положительной динамики от консервативной терапии необходимо перейти к хирургическому лечению.
Острый эндофтальмит
Рекомендуется интравитреальное введение антибактериальных препаратов системного действия (J01) АБ (интравитреальное введение лекарственных препаратов А16.26.086.001) пациентам с эндофтальмитом (1 мг/0,1 мл #ванкомицина** и 2,25 мг/0,1 мл #цефтазидима** в разных шприцах) или другие антибиотики (#амикацин** 0,4 мг, #гентамицин** 0,2 мг, #клиндамицин** 1 мг, #моксифлоксацин** 50-160 мкг) [1, 2, 5, 10, 12, 35, 52, 60, 69, 111-119, 130, 132, 134-142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: интравитреальное введение АБ в качестве монотерапии выполняют пациентам с эндофтальмитом легкой степени тяжести и в иных случаях: при отсутствии необходимого оснащения или витреоретинального хирурга, обладающего должным опытом. При отсутствии положительной динамики спустя сутки от начала лечения (интравитреального введения АБ пациент должен быть экстренно направлен в клинику, где возможно выполнение витрэктомии.
Рекомендуется всем пациентам с острым эндофтальмитом витреоэктомия задняя субтотальная закрытая (A16.26.089.002) или витреошвартэктомия (A16.26.090) в условиях операционной с применением технологии 23-27G [1, 4, 9, 24, 28, 29, 130, 134, 136-142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется пациентам с острым эндофтальмитом при витреоэктомии задней субтотальной закрытой (A16.26.089.002) выполнять при необходимости сопутствующие хирургические манипуляции, включая факоэмульсификацию катаракты (A16.26.093.002) или прозрачного хрусталика (A16.26.093.002), мембранопилинг (А16.26.135) (удаление эпиретинальных мембран и/или внутренней пограничной мембраны после ее предварительного окрашивания при помощи красителя (трипанового синего), интравитреальное введение лекарственных препаратов (антибактериальных препаратов) (A16.26.086.001), тампонада витреальной полости перфторорганическими или иными высокомолекулярными соединениями (A16.26.113), возможно с/без эндовитреальным введением материала для замещения жидкости стекловидного тела глаза, постоперационного*** (тампонада витреальной полости ПФОС, СМ, воздухом, газовоздушной смесью) (A16.26.113, A16.26.086) [1, 4, 9, 24, 28, 29, 134, 136, 141].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется всем пациентам с острым эндофтальмитом операцию завершать интравитреальным введением антибактериальных препаратов системного действия (J01) (А16.26.086.001): 1 мг/0.1 мл #ванкомицина** и 2,25 мг/0,1 мл #цефтазидима** или других антибиотиков (#амикацин** 0,4 мг, #гентамицин** 0,2 мг, #клиндамицин** 1 мг, #моксифлоксацин** 50-160 мкг) [5, 15, 24, 91, 92, 102, 105, 130, 132, 134, 136-142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: витрэктомия должна быть выполнена в течение 24 – 48 ч с момента появления первых признаков эндофтальмита, перед выполнением витрэктомии обязательным является забор материала из передней камеры и стекловидной полости для идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к АБ [1, 5, 100, 110]. В пользу эндофтальмита свидетельствуют такие интраоперационные находки, как экссудат в витреальной полости, интраретинальные кровоизлияния, эпиретинальный экссудат или эпиретинальные мембраны (под задним гиалоидом), паравазальные «муфты» и отек сетчатки вдоль сосудистых аркад.
Рекомендуется всем пациентам с острым эндофтальмитом на завершающем этапе операции и при необходимости в тампонаде СМ*** дозировку АБ уменьшать в 2 раза. У пациентов с осевой миопией и переднезадней осью глаза более 25 мм дозировку АБ необходимо подбирать индивидуально. Возможно разведение АБ в терапевтической дозировке в инфузионную систему (500 мг #ванкомицина** в 500 мл раствора натрия хлорида**) и использование интраоперационно без дополнительного введения АБ в конце операции [4, 28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам с острым эндофтальмитом при затрудненной визуализации во время выполнении витреоэктомии задней субтотальной закрытой (A16.26.089.002) или витреошвартэктомии (A16.26.090) завершать операцию полной тампонадой витреальной полости ПФОС (перфторорганическими или иными высокомолекулярными соединением) (A16.26.113) (материала для замещения жидкости стекловидного тела глаза, постоперационного***) до 14 суток с дополнительным интравитреальным введением антибактериальных препаратов системного действия (J01) (А16.26.086.001): 1 мг/0,1 мл #ванкомицина** и 2,25 мг/0,1 мл #цефтазидима** или других антибиотиков (#амикацин** 0,4 мг, #гентамицин** 0,2 мг, #клиндамицин** 1 мг, #моксифлоксацин** 50-160 мкг) с целью снижения воспалительной реакции глаза [4, 5, 28, 64-66, 120-122, 136].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в конце операции витреальная полость заполняется ПФОС, интравитреально вводят АБ. Срок тампонады составляет 5 – 14 суток. По мере стихания воспалительного процесса восстанавливается прозрачность оптических сред и выполняют второй этап операции – удаление ПФОС или замена ПФОС на СМ.
Рекомендуется пациентам с острым эндофтальмитом после выполненной витреоэктомии задней субтотальной закрытой (A16.26.089.002), по усмотрению лечащего врача, возможно выполнение дополнительных интравитреальных инъекций 1 мг/0,1 мл #ванкомицина** и 2,25 мг/0,1 мл #цефтазидима** через 24-48 часов или других АБ (#амикацин** 0,4 мг, #гентамицин** 0,2 мг, #клиндамицин** 1 мг, #моксифлоксацин** 50-160 мкг) для поддержания необходимой концентрации АБ в витреальной полости [1-5, 9, 24, 35, 57, 91, 102, 103, 111-119, 132, 136].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется всем пациентам с острым эндофтальмитом, при нестихающей экссудативной реакции в витреальной полости/передней камере после выполненной витреоэктомии задней субтотальной закрытой (A16.26.089.002), повторное проведение витреоэктомии задней субтотальной закрытой (A16.26.089.002) (для эвакуации накопившегося патологического содержимого), возможно также выполнение сопутствующих манипуляций, включая факоэмульсификацию катаракты (A16.26.093.002) или прозрачного хрусталика (A16.26.093.002), мембранопилинг (А16.26.135) (удаление эпиретинальных мембран и/или внутренней пограничной мембраны после ее предварительного окрашивания при помощи красителя (трипанового синего), интравитреальное введение АБ (A16.26.086.001), тампонада витреальной полости (перфторорганическими или иными высокомолекулярными соединением) (A16.26.113), с/без эндовитреальным введением воздуха, силикона (A16.26.086), промывание передней камеры глаза (A16.26.055) с целью снижения воспалительной реакции глаза [1-5, 9, 24, 35, 57, 91, 102, 103, 111-119, 132, 134, 136, 137].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Лечение хронического эндофтальмита
Рекомендуется всем пациентам с хроническим эндофтальмитом витреоэктомия задняя субтотальная закрытая (A16.26.089.002) или витреошвартэктомия (A16.26.090) в условиях операционной с применением технологии 23-27G [1, 33, 112, 137].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется взрослым пациентам с хроническим эндофтальмитом при витреоэктомии задней субтотальной закрытой (A16.26.089.002) выполнять при необходимости сопутствующие хирургические манипуляции, включая: удаление ИОЛ (А16.26.095), мембранопилинг (А16.26.135) (удаление эпиретинальных мембран и/или внутренней пограничной мембраны после ее предварительного окрашивания при помощи красителя (трипанового синего), интравитреальное введение АБ (A16.26.086.001), тампонада витреальной полости ПФОС (A16.26.113), с/без эндовитреальным введение воздуха, СМ (A16.26.086) с целью снижения воспалительной реакции глаза [1, 5, 33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется взрослым пациентам с хроническим эндофтальмитом операцию завершать интравитреальным введением антибактериальных препаратов системного действия (J01) (А16.26.086.001): 1 мг/0,1 мл #ванкомицина** и 2,25 мг/0,1 мл #цефтазидима** или других антибиотиков (#амикацин** 0,4 мг, #гентамицин** 0,2 мг, #клиндамицин** 1 мг, #моксифлоксацин** 50-160 мкг) с целью создания ингибирующей концентрации АБ интраокулярно [5, 15, 24, 91, 92, 102, 105].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется взрослым пациентам при тяжелом течении хронического эндофтальмита и безуспешности других способов лечения выполнять удаление ИОЛ (А16.26.095) вместе с капсульным мешком с целью снижения воспалительной реакции глаза [1, 5, 33, 34, 137].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Лечение грибкового эндофтальмита
Лечение грибковых эндофтальмитов осуществляется по тем же принципам, которые используются при лечении острого бактериального послеоперационного эндофтальмита – стандартной витреоэктомии задней субтотальной закрытой (A16.26.089.002), в обязательном порядке дополняемой интравитреальным и системным применением фунгицидных препаратов.
Рекомендуется всем пациентам с грибковым эндофтальмитом операцию завершать интравитреальным введением противогрибковых препаратов системного действия (J02) (A16.26.086.001) (0,005 мг/0,1мл #амфотерицина** В (J02AA01), или 100 мкг #вориконазола** (J02AC03) с целью создания ингибирующей концентрации фунгицидного препарата интраокулярно [5, 40-45, 47, 48, 123, 124, 132].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется взрослым пациентам с грибковым эндофтальмитом сочетать интравитреальное введение противогрибковых препаратов системного действия с пероральным/парентеральным введением (#вориканазол** перорально 200 мг - 2 р. в сутки, либо в/в из расчета 6 мг/кг 2 раза в сутки; #амфотерицина В** внутривенно в дозе 0,5-1 мг/кг; #позаконазол** по 200 мг 4 раза в день; #кетоконазол 200-800 мкг/сут.; #флуконазол** 200-400 мкг/сут.; #итраконазол 200-400 мкг/сут. с целью повышения фунгицидного эффекта лечения [46, 76, 123, 124, 130].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
