3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.2 Лазерное лечение
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.3 Хирургическое лечение
3.3.1 Экстрасклеральная хирургия
Рекомендуется эписклеральное круговое и (или) локальное пломбирование пациентам с ТОС при наличии периферических разрывов, при развитии передней ПВР С4-С5 с целью восстановления нормальных анатомических соотношений, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [41, 42].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: проводится в условиях операционной; под местной анестезией (с использованием инстилляции, при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией в том числе под местной анестезией с использованием местных анестетиков (код АТХ: S01H) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств S01FA и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов (код АТХ: S01FB), включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами (код АТХ: D08A)(включая препараты йода), с использованием противомикробных препаратов (код АТХ: S01A), противовоспалительных препаратов (код АТХ: S01B) для офтальмологического применения, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая витрэктомию переднюю или витреошвартэктомию, эндовитреальное введение лекарственных препаратов, воздуха, силиконового масла, тампонаду витреальной полости материалом офтальмологический для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганические соединения (или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену материала офтальмологического для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганические соединения на силиконовое масло, удаление силиконового масла из витреальной полости пациентам с ТОС при наличии периферических разрывов, при развитии передней ПВР С4-С5 [41-45], применение эндовитреальной хирургии pars plana 23-27G при наличии показаний.
Техника операции: проводится разрез конъюнктивы на расстоянии не более 4 мм от лимба, выделяют и берут на швы-держалки прямые мышцы, проводят локализацию разрыва с помощью либо непрямой бинокулярной офтальмоскопии, либо с помощью широкоугольных встроенных в операционный микроскоп, либо с помощью системы офтальмологической 3D визуализации (Система офтальмологическая 3D визуализации РЗН 2017/6557). Проводят фиксацию пломбы к склере в проекции разрыва сетчатки. При наличии показаний, могут быть выполнены установка дополнительной пломбы, криопексия, транссклеральное дренирование субретинальной жидкости, транссклеральная эндотампонада офтальмологическим газом, воздухом pars plana, применение осветителя через клапанный порт 23-27G, парацентез, пункция передней камеры глаза при повышении офтальмотонуса, проведение баллонирования склеры, пневморетинопексия [46, 47], при сниженной прозрачности оптических сред ввиду помутнения хрусталика возможно проведение ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией линзы интраокулярной для задней камеры глаза, псевдофакичной и иные манипуляции с использованием микроскопа офтальмологического операционного, контактных или бесконтактных широкоугольных систем визуализации. В послеоперационном периоде обязательна транспупиллярная секторальная лазеркоагуляция сетчатки.
Рекомендуется до и после эписклерального кругового и (или) локального пломбирования инстилляции в конъюнктивальную полость с использованием противомикробных препаратов (код АТХ: S01A), противоглаукомных препаратов и миотических средств (код АТХ: S01E) (при повышении внутриглазного давления), противовоспалительных препаратов (код АТХ: S01B), противовоспалительных препаратов в комбинации с противомикробными препаратами (код АТХ: S01C), при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные и/или внутримышечные и/или внутривенные инъекции противомикробных препаратов системного действия (код АТХ: J) (при отсутствии медицинских противопоказаний), включая антибактериальные препараты системного действия (код АТХ: J01) кортикостероиды системного действия (код АТХ: Н02А) и кортикостероиды / противомикробные / мидриатические средства в комбинации (код АТХ: S01CB) с целью профилактики послеоперационных осложнений [48-54].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливает врач на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.
Рекомендуется удаление имплантатов офтальмологических губчатых силиконовых ИГ по ТУ 9398-021-18037666-2001 из силиконовой резины МС для операций по поводу ТОС при наличии показаний с целью устранения явлений отторжения пломбировочного материала, восстановления нормальных анатомических соотношений [52, 55-57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: проводится в условиях операционной, под местной анестезией с использованием инстилляции местных анестетиков S01H, при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией в том числе под местной анестезией с использованием местных анестетиков S01H (при необходимости – с использованием сочетанной анестезии), в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств (код АТХ: S01FA) и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов (код АТХ: S01FB), включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами (код АТХ: D08A (включая препараты йода), с использованием противомикробных препаратов (код АТХ: S01A), противовоспалительных препаратов (код АТХ: S01B для офтальмологического применения, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая переднюю витрэктомию или витреошвартэктомию, эндовитреальное введение лекарственных препаратов, воздуха, силиконового масла, тампонаду витреальной полости (перфторорганическим или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силиконовое масло, удаление силиконового масла из витреальной полости пациентам с ТОС [42, 57-58]. В ходе удаления имплантатов офтальмологических губчатых силиконовых ИГ по ТУ 9398-021-18037666-2001 из силиконовой резины МС для операций по поводу ТОС при наличии показаний, могут быть выполнены установка дополнительной имплантатов офтальмологических губчатых силиконовых ИГ по ТУ 9398-021-18037666-2001 из силиконовой резины МС, криопексия, транссклеральная эндотампонада офтальмологическим газом, воздухом через pars plana, применение осветителя через клапанный порт 23-27G, парацентез, пункция передней камеры глаза при повышении офтальмотонуса, проведение баллонирования склеры, пневморетинопексия, при сниженной прозрачности оптических сред ввиду помутнения хрусталика возможно проведение ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией линзы интраокулярной для задней камеры глаза, псевдофакичной и иные манипуляции с использованием операционного офтальмологического микроскопа, контактных или бесконтактных широкоугольных систем визуализации ФСЗ 2011/10375.
Рекомендуется до и после удаления имплантатов офтальмологических губчатых силиконовых ИГ по ТУ 9398-021-18037666-2001 из силиконовой резины МС для операций по поводу ТОС инстилляции в конъюнктивальную полость противомикробных препаратов (код АТХ: S01A), противоглаукомных препаратов и миотических средств (код АТХ: S01E) (при повышении внутриглазного давления), противовоспалительных препаратов (код АТХ: S01B), противовоспалительных и противомикробных средств в комбинации (код АТХ: S01C), при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные и/или внутримышечные и/или внутривенные инъекции противомикробных препаратов системного действия (код АТХ: J) (при отсутствии медицинских противопоказаний), включая антибактериальные препараты системного действия (код АТХ: J01), кортикостероиды системного действия Н02А и кортикостероиды / противомикробные / мидриатические средства в комбинации (код АТХ: S01CB) с целью профилактики послеоперационных осложнений [50, 52, 55-56, 59-60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливает врач на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.
3.3.2 Витреоретинальная хирургия
Рекомендуется передняя витрэктомия или витреошвартэктомия пациентам с ТОС, при наличии показаний в виде сопутствующего гемофтальма, пролиферативной витреоретинопатии, эпиретинального фиброза, множественных или крупных периферических ретинальных разрывов, наличия макулярного разрыва и других, с целью восстановления либо, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [61-71].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: проводится в условиях операционной с применением технологии 23-27Ga; под местной анестезией (с использованием инстилляции, при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией в том числе под местной анестезией с использованием местных анестетиков(код АТХ: S01H) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств (код АТХ: S01FA) и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов (код АТХ: S01FB), включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами (код АТХ: D08A) (включая препараты йода), с использованием противомикробных препаратов (код АТХ: S01A), противовоспалительных препаратов (код АТХ: S01B) для офтальмологического применения, при необходимости с возможным применением сопутствующих манипуляций, тампонаду витреальной полости (материалом офтальмологическим для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганическим соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силиконовое масло, эндовитреальное введение воздуха, силиконового масла силиконового масла, газа, A22.26.017 эндолазеркоагуляцию системой лазерной офтальмологической, A22.26.034 эндодиатермокоагуляцию, эписклеральное круговое и (или) локальное пломбирование, удаление силикона из витреальной полости, швартэктомию, мембранопилинг, при необходимости в сочетании с факоэмульсификацией с имплантацией интраокулярной линзы.
Техника операции: производится сквозной прокол склеры в 3-4 мм от лимба (расстояние отмечается противоположной стороной троакара имеющего метки 3 и 4 мм) с установкой трех и более троакаров с клапанными портами, инфузионной канюли ФСЗ 2009/04025. Для эффективной обработки зоны стекловидного тела (СТ), близкого к плоскости сетчатки, удаления задних кортикальных слоев и пролиферативной ткани, предпочтительнее использование витреотомов, порт которых максимально смещён к его дистальному концу, а также применение «щадящих» хирургических техник сегментации и/или деламинации с помошью зонда для витрэктомии РЗН 2023/20548, пинцета зубчатого РЗН 2021/15211 и/или ножниц офтальмологических стерильных, одноразовых, вертикальных или горизонтальных 23-27Ga РЗН 2020/9818 [62, 69-70]. Контроль гемостаза обеспечивается эндодиатермокоагуляцией и/или подъемом давления в ирригационной системе, временной тампонадой перфторорганическим соединением [70-71]. При наличии ретинальных разрывов производится удаление СТ до зубчатой линии с использованием витреотома 23-27Ga, склерокомпрессии с тщательной обработкой краев разрыва сетчатки при его наличии, аспирацией субретинальной жидкости (пассивной или активной), использованием A16.26.086 эндовитреального введения воздуха, А22.26.017 эндолазеркоагуляции зон ишемии сетчатки, разрывов сетчатки, при необходимости с использованием эндовитреального введения воздуха, силиконового масла, материала интраоперационного офтальмологического газового, для ретинальной тампонады РУ Г004-00110-00/03757557, перфторорганического соединения ФСЗ 2012/11758 .
Рекомендуется до и после передней витрэктомии или витреошвартэктомии инстилляции в конъюнктивальную полость противомикробных препаратов S01A, противоглаукомных препаратов и миотических средств S01E (при повышении внутриглазного давления), противовоспалительных препаратов S01B, противовоспалительных препаратов в комбинации с противомикробными препаратами S01C, при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные и/или внутримышечные и/или внутривенные инъекции противомикробных препаратов системного действия J (при отсутствии медицинских противопоказаний), включая антибактериальные препараты системного действия J01 кортикостероиды системного действия Н02А и кортикостероиды / противомикробные / мидриатические средства в комбинации S01CB с целью профилактики послеоперационных осложнений [72-75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливает врач на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.
Рекомендуется удаление силиконового масла из витреальной полости пациентам с оперированной ТОС, в отдаленном периоде после операции передней витрэктомии или витреошвартэктомии с целью предотвращения осложнений, связанных с чрезмерно длительной эндотампонадой силиконовым маслом [76-78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: проводится в условиях операционной; под местной анестезией (с использованием инстилляции, при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией в том числе под местной анестезией с использованием местных анестетиков (код АТХ: S01H) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств S01FA и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов (код АТХ: S01FB), включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами (код АТХ: D08A) (включая препараты йода), с использованием противомикробных препаратов (код АТХ: S01A), противовоспалительных препаратов (код АТХ: S01B) для офтальмологического применения, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая повторную тампонаду витреальной полости (перфторорганическим или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силиконовое масло, эндовитреальное введение воздуха, силиконового масла, газа, эндолазеркоагуляцию, эндодиатермокоагуляцию [76-78].
Продолжительность эндотампонады витреальной полости маслом силиконовым устанавливает врач на основе результатов динамического наблюдения пациента. Решение о завершении силиконовой тампонады принимает врач на основе оценки следующих факторов:
- полная адаптация сетчатки в течение не менее 1 месяца;
- отсутствие признаков активности пролиферативного процесса;
- отсутствие тракционных воздействий на сетчатку;
- отсутствие свежих преретинальных и интравитреальных кровоиздияний;
- полное блокирование старых и отсутствие новых ретинальных разрывов;
- состоятельные, пигментированные, четко оформленные лазеркоагуляты;
- нормальный уровень внутриглазного давления;
- степень эмульгации силиконового масла.
В ходе удаления силиконового масла из витреальной полости используется установка троакаров-канюлей pars plana 23-27G (предпочтительны клапанные порты), могут быть выполнены мембранопилинг, ретинотомия, эндолазеркоагуляция сетчатки лазером с длиной волны 532 нм, эндодиатермокоагуляция, эндотампонада офтальмологическим газом, перфторорганическим соединением, силиконового масла, установка осветителя по типу шандельера через дополнительный порт 23-27Ga, при сниженной прозрачности оптических сред ввиду помутнения хрусталика возможно проведение ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией линзы интраокулярной для задней камеры глаза, псевдофакичной, и иные манипуляции с использованием операционного офтальмологического микроскопа, контактных или бесконтактных широкоугольных систем визуализации, цифровой системы визуализации, позволяющей интраоперационно получить стереоскопическое изображение в режиме реального времени.
Рекомендуется до и после удаления силиконового масла из витреальной полости инстилляции в конъюнктивальную полость противомикробных препаратов (код АТХ: S01A), противоглаукомных препаратов и миотических средств (код АТХ: S01E) (при повышении внутриглазного давления), противовоспалительных препаратов S01B, противовоспалительных препаратов в комбинации с противомикробными препаратами (код АТХ: S01C), при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные и/или внутримышечные и/или внутривенные инъекции противомикробных препаратов системного действия (код АТХ: J) (при отсутствии медицинских противопоказаний), включая антибактериальные препараты системного действия (код АТХ: J01), кортикостероиды системного действия (код АТХ: Н02А) и кортикостероиды / противомикробные / мидриатические средства в комбинации (код АТХ: S01CB) с целью профилактики послеоперационных осложнений [72-75, 79-80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливает врач на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.
3.3.3 Диетотерапия
Диетотерапия у пациентов с ТОС и сопутствующим СД1 и СД2 проводится в соответствии с Клиническими рекомендациями «Сахарный диабет 1 типа у взрослых» «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» [1, 81-87].
3.3.4 Обезболивание
Рекомендуется проведение эписклерального кругового и (или) локального пломбирования под местной анестезией (с использованием инстилляции, при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией в том числе под местной анестезией с использованием местных анестетиков (код АТХ: S01H) с целью обезболивания [41-46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется удаление имплантатов офтальмологических губчатых силиконовых ИГ по ТУ 9398-021-18037666-2001 из силиконовой резины МС под местной анестезией (с использованием инстилляции, при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией в том числе под местной анестезией с использованием местных анестетиков S01H) всем пациентам с целью обезболивания [56-57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется передняя витрэктомия или витреошвартэктомия под местной анестезией (с использованием инстилляции, при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией в том числе под местной анестезией с использованием местных анестетиков (код АТХ: S01H) всем пациентам с целью обезболивания [66-68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется удаление силиконового силиконового масла из витреальной полости под местной анестезией (с использованием инстилляции, при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией, в том числе под местной анестезией с использованием местных анестетиков (код АТХ: S01H) всем пациентам с целью обезболивания [78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
