Расстройства сексуального предпочтения

3. Лечение

Целями лечения РСП являются:

• снижение аномального сексуального интереса и его проявлений в поведении;

• контроль аномальных фантазий и поведения;

• повышение нормативного сексуального интереса и формирование нормативных моделей сексуального поведения;

• улучшение навыков социального взаимодействия и стратегий совладания со стрессом, повышение качества жизни;

• снижение риска совершения сексуальных преступлений;

• поддержание способности к успешной жизни в обществе.

Алгоритм лечения РСП представляет собой многоуровневую систему, а выбор конкретного уровня зависит от степени тяжести сексуального расстройства. Лечение всех пациентов с РСП следует проводить с учетом клинической характеристики расстройства и особенностей парафильного поведения. При легкой степени РСП речь идет о наличии у субъекта только парафильных фантазий без намерения их реализации, присутствует критика к своему аномальному влечению, поэтому в таком случае лечение может ограничиваться психотерапией. При умеренной степени РСП наблюдаются парафильные фантазии и дистантные формы активности (например, при эксгибиционизме и вуайеризме) или намерение реализовать аномальный паттерн, эгодистоническое отношение к своему аномальному влечению при его обсессивном, обсессивно-компульсивном или компульсивном характере. В таких случаях помимо психотерапии применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При выраженной степени РСП помимо парафильных фантазий имеют место контактные формы парафильной активности при сохранной критике и эгодистоническом отношении к своему влечению, которое носит обсессивно-компульсивный или компульсивный характер. В таком случае наряду с психотерапией проводится антиандрогенная терапия, при необходимости в сочетании с СИОЗС. Для тяжелой степени РСП характерны агрессивно-садистические фантазии или поведение (независимо от отношения к влечению и его характера) или другие парафильные побуждения с эгосинтоническим отношением к влечению или импульсивным характером его реализации. В таком случае наряду с психотерапией целесообразно применение аналогов ГнРГ, при необходимости могут быть назначены СИОЗС [2, 26].

Оптимальный подход к лечению РСП включает фармакологическую и психологическую помощь. Фармакологическое лечение РСП в настоящее время не проводится изолированно от психотерапевтических вмешательств [2]. Ограничение свободы и изоляция лиц с РСП, применение специфических медикаментов не изменяют парафильный интерес, лишь затрудняют его реализацию или позволяют лучше контролировать аномальное сексуальное поведение.

3.1 Психологические вмешательства и психотерапия

Психотерапевтические вмешательства при РСП направлены на изменение аномального сексуального интереса, развитие стратегий совладания с аномальными побуждениями и навыков социальной адаптации. Существуют споры относительно долгосрочной эффективности психотерапевтических вмешательств. В целом исследователями отмечается нехватка больших рандомизированных, контролируемых (в том числе плацебо-контролируемых) исследований [45].

• Всем пациентам с РСП с целью изменения сексуального интереса, формирования стратегий совладания с аномальными побуждениями и навыков социальной адаптации рекомендуется применять разновидности когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) [2, 46-51].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: эффективность КПТ подтверждена для относительно коротких периодов наблюдения после отмены лечения, однако, в отдаленном периоде после отмены терапии риск рецидива РСП может вновь увеличиваться, поэтому таким пациентам проводится долгосрочная терапия (от 2 лет для легкой степени расстройства, и от 5 лет для более тяжелых форм РСП) [2]. Основные подходы КПТ при лечении РСП и этический аспект терапевтических вмешательств при работе с такими пациентами приведены в справочном материале А3.4.

3.2 Медикаментозное лечение

У пациентов с РСП при реализации ими парафильных фантазий в дополнение к психотерапии во многих случаях применяется фармакологическое лечение. Показания к применению психофармакологических препаратов определяются психопатологическим оформлением РСП, степенью тяжести расстройства и наличием коморбидной психической патологии. Оправдано применение именно комплексного подхода. Использование только психотерапии или только фармакотерапии дает меньший терапевтический эффект по сравнению с комплексным подходом [64]. Длительность фармакологического лечения РСП должна определяться клиническим эффектом и составлять не менее 3 лет [2].

При принятии решения о назначении лицам с РСП фармакологической терапии необходимо учитывать объективные условия нахождения пациента. В ситуациях, когда пациент находится в изоляции от потенциальных объектов аномального влечения, и совершение ООД исключено (например, в условиях отбывания наказания или при прохождении длительного стационарного лечения от иного психического расстройства), подход к назначению медикаментозной терапии должен быть особенно взвешенным. Фармакотерапия РСП в таких условиях показана тем пациентам, которые субъективно тяжело переносят симптомы расстройства. Если же пациент не испытывает выраженного дистресса, а риск совершения ООД отсутствует в силу условий нахождения лица, от назначения фармакологических препаратов целесообразно воздержаться. Такая осторожность обусловлена двумя факторами: высокой выраженностью побочных эффектов у препаратов, применяемых при лечении РСП, и необходимостью оценки динамики аномального влечения как одного из ключевых диагностических и прогностических маркеров (медикаментозное подавление сексуального влечения затруднит мониторинг состояния пациента).

При терапии РСП используются препараты следующих фармакологических групп: антиандрогены и аналоги ГнРГ, вводимые при необходимости парентерально, и антидепрессанты группы СИОЗС.

• Не рекомендуется применение у пациентов с РСП без соответствующей коморбидной психической патологии противоэпилептических препаратов и препаратов лития, а также антипсихотиков ввиду отсутствия доказательств их эффективности при лечении изолированного РСП и наличием многочисленных побочных эффектов [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Антидепрессанты

• При наличии у пациента с РСП обсессивных аномальных сексуальных фантазий, импульсивности, гиперсексуальности, тревоги или депрессии с целью облегчения психопатологической симптоматики рекомендуется применение СИОЗС [29, 65-77]: #флуоксетина** (40-60 мг/сут.) или #сертралина** (50-200 мг/сут.) [2, 78, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

• Пациентам, страдающим РСП, не рекомендуется применять #пароксетин** в связи с большей вероятностью развития эректильной дисфункции, что затрудняет комплаентность [81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: СИОЗС могут применяться для редукции депрессивных симптомов, наблюдающихся в первые месяцы лечения антиандрогенами или аналогами ГнРГ [2]. РСП обычно начинаются в подростковом возрасте и на тот момент ограничиваются парафильными фантазиями, сопряженными с мастурбацией. Назначение СИОЗС на этом этапе допустимо и может помочь предотвратить аномальную сексуальную поведенческую активность [67].

Антиандрогены и аналоги ГнРГ

• Пациентам с РСП, реализующим парафильные фантазии в контактной форме, с целью снижения интенсивности аномальных побуждений рекомендуются #ципротерон** (50-200 мг/сут. перорально или 200-400 мг внутримышечно раз в неделю, а затем каждые 2-4 недели) или #медроксипрогестерон** (50-400 мг/сут. перорально или 400 мг внутримышечно еженедельно, а затем ежемесячно) [2, 78, 82, 83, 84]. В случае тяжелой степени расстройства рекомендуются #трипторелин** (3,75 мг/месяц внутримышечно) или #лейпрорелин** (3,75 мг/месяц внутримышечно) [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: РСП или аномальное сексуальное поведение зачастую не указаны среди показаний для препаратов из классов антиандрогенов и аналогов ГнРГ. В таком случае препарат может быть назначен для лечения только по решению врачебной комиссии. Наличие добровольного информированного согласия пациента обязательно для лечения антиандрогенами или аналогами ГнРГ.

Антиандрогены и аналоги ГнРГ могут назначаться при интенсивных и частых парафильных побуждениях с высоким риском реализации, эгосинтоническом отношении, импульсивности парафильных реализаций, особенно агрессивно-садистического круга (при низкой комплаентности – парентеральная форма). Однако антиандрогены могут усилить имеющуюся психотическую симптоматику [2, 30, 85, 86].

Дозировка указанных препаратов подбирается индивидуально: от минимальной до получения эффекта (исчезновение парафильных фантазий и активности). Наступление эффекта: у антиандрогенов – через 3–12 недели, аналогов ГнРГ – через 1–3 месяца. Минимальная продолжительность лечения #медроксипрогестероном** и #ципротероном** 2 года; аналогами ГнРГ – 3 года.

В большинстве случаев (в 60-90 %) после отмены антиандрогенов и аналогов ГнРГ отмечается рецидив, поэтому некоторым пациентам необходим пожизненный прием указанных лекарственных средств [2, 78, 83–102].

Мониторинг состояния – см. раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования.

При тромбоэмболии или печёночной дисфункции лечение #ципротероном** или #медроксипрогестероном** заменяется аналогами ГнРГ. При рецидиве парафильных фантазий или поведения лечение возобновляется.

• С целью профилактики усиления парафильного влечения при использовании аналогов ГнРГ в первые недели терапии всем пациентам допополнительно рекомендуется применять антиандрогены (#ципротерон** в соответствии с дозировками, указанными выше) [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: необходимо избегать резкой отмены аналогов ГнРГ. Ципротерон может быть использован для предотвращения риска рецидива, связанного с восстановлением уровня тестостерона в случае отмены аналогов ГнРГ [2].

• При формировании тяжелого остеопороза у пациентов с РСП при применении антиандрогенов или аналогов ГнРГ с целью профилактики переломов и минимизации осложнений, связанных со снижением минеральной плотности костей, рекомендуется назначить кальция препараты, витамин D и его аналоги и/или бисфосфонаты [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

3.3 Иное лечение

Помимо фармакологических и психотерапевтических методов для лечения РСП в некоторых странах применяется хирургическая кастрация (орхиэктомия) [2]. Применение хирургических методов, как вызывающих необратимые последствия, при принудительном лечении психических расстройств в России запрещено согласно п. 5 ст. 11 Закона РФ от 02.07.1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Орхиэктомия при добровольном согласии пациента в Российской Федерации проводится при лечении иных заболеваний (например, при злокачественных опухолях яичек, раке предстательной железы, тяжелых заболеваниях мошонки) и тяжелых травмах мошонки с размозжением яичка [103]. Случаев применения орхиэктомии для лечения РСП в Российской Федерации не задокументировано.