Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени у детей

3. Лечение

К основным целям терапии МАЖБП относятся:

1. Профилактика прогрессирования заболевания печени и регресс имеющегося стеатоза, стеатогепатита и фиброза.

2. Снижение кардиометаболических факторов риска (коррекция избыточной массы тела для улучшения показателей дислипидемии, резистентности к инсулину, АД), которые тесно связаны с МАЖБП [7, 11].

Лечение МАЖБП включает немедикаментозные методы (диету и физические нагрузки), являющиеся основными, и фармакотерапию [1, 20].

3.1 Немедикаментозная терапия

• В качестве терапии первой линии детям с МАЖБП рекомендуется изменение образа жизни, коррекция питания (придерживаться норм сбалансированного питания с учетом возрастных особенностей и увеличить физическую активность) [1, 5, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: основным направлением терапии является снижение или стабилизация SDS ИМТ с помощью диетотерапии и физических упражнений [1, 11]. Сочетание физических нагрузок с диетотерапией приводят к значимому снижению подкожного и внутрипеченочного жира, снижению уровня АЛТ и улучшению гистологической (патолого-анатомической) картины печени у детей и подростков с МАЖБП [41].

Поскольку родители являются для ребенка образцом для подражания, изменение образа жизни должно затронуть не только пациентов, но и их ближайшее окружение – членов их семьи. Важно учитывать рацион питания и уровень физической активности родителей для комплексной работы с детьми и подростками. 

3.1.1 Физическая активность

• Пациентам с МАЖБП и коморбидной патологией для уменьшения содержания жира в печени рекомендуется регулярная физическая активность в виде аэробных упражнений и силовых тренировок с учетом результатов обследования, под контролем специалистов [1, 42].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: к уменьшению висцерального жира и жира в печени приводят аэробные физические нагрузки и силовые тренировки средней и высокой интенсивности не менее 60 минут в день три раза в неделю [5, 42].

Физическая активность умеренной интенсивности, примеры: быстрая ходьба, танцы, работа в саду, работа по дому и хозяйству, активные игры и спортивные занятия, прогулки с домашними животными и т. п.

Физическая активность высокой интенсивности, примеры: бег, аэробика, быстрая езда на велосипеде, подъем в гору и т. п. [43].

Рекомендации по физической активности должны учитывать индивидуальные особенности пациента (возраст, физическую подготовку) и коморбидные состояния. Детям и подросткам, ведущим малоподвижный образ жизни следует начинать с низких физических нагрузок и постепенно увеличивать их частоту, интенсивность и продолжительность. В систематических обзорах установлено, что упражнения с отягощениями (силовые тренировки) могут быть предпочтительнее аэробных упражнений у пациентов с МАЖБП и низкой кардиотренированностью или у тех пациентов, кто плохо переносит аэробные упражнения [44].

• Рекомендуется всем детям и подросткам с МАЖБП сократить время, проводимое за экранами гаджетов менее 2 часов в день с целью повышения физической активности [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: cнижение экранного времени у детей менее 2 часов в день направлено на коррекцию малоподвижного образа жизни и повышение физической активности [45].

3.1.2 Диета

Диетотерапия является одним из эффективных немедикаментозных средств лечения не только МАЖБП, но и избыточной массы тела/ожирения [1, 11].

•  Детям и подросткам с МАЖБП рекомендована диетотерапия с целью снижения и стабилизации массы тела, нормализации обменных процессов и профилактики кардиометаболических рисков [46].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в настоящее время отсутствуют убедительные данные, подтверждающие преимущества определенной диеты в лечении МАЖБП (например, диеты с низким гликемическим индексом или с низким содержанием жиров). Основным требованием к диетическим рекомендациям является соблюдение возрастных физиологических потребностей детей в макро- и микронутриентах, чтобы избежать развития дефицитных состояний [1]. 

К общим принципам диетотерапии относятся:

o Регулярный прием пищи, 4-5 разовое питание, состоящее из 3 основных приемов пищи и 1-2 перекусов;

o Введение в рацион овощей (для детей младшего возраста – 300 г/сут., подростков – 400 г/сут., исключая из этого объема картофель), пищевых волокон, цельнозерновых продуктов;

o Формирование правильного пищевого поведения – прием пищи не «на ходу», медленно, без использования электронных гаджетов, отвлекающих внимание от процесса употребления пищи [47]. 

• Детям с МАЖБП рекомендовано избегать употребления продуктов и напитков, содержащих добавленную фруктозу или других легкоусвояемых углеводов для уменьшения накопления жира в печени [48, 49, 50, 79].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: потребление добавленной фруктозы (представлена преимущественно в подслащенных напитках) приводит к значительному увеличению количества жира в печени и повышению АЛТ. Негативный эффект добавленной фруктозы вызван:

1) увеличением калорийности питания,

2) особенностями метаболизма фруктозы.

В отличие от глюкозы, фруктоза легче превращается в жирные кислоты благодаря повышению экспрессии липогенных ферментов в печени [49, 51, 79]. У детей с МАЖБП и у здоровых детей с нормальной массой тела метаболизм фруктозы различается: дети с МАЖБП имеют повышенную абсорбцию фруктозы и более выраженные метаболические сдвиги на ее поступление с пищей [49]. Естественные источники фруктозы (мед, фрукты, сухофрукты), при условии соблюдения адекватной энергоценности рациона отрицательного влияния на течение МАЖБП не оказывают [51]. 

3.2 Медикаментозная терапия МАЖБП

В настоящее время, несмотря на прогресс, который достигнут в понимании патогенеза, особенностей клинического течения и прогноза МАЖБП, показания для применения фармакотерапии продолжают обсуждаются. Кроме того, лекарственная терапия может применяться в комплексном лечении коморбидных состояний.

• Не рекомендуется рутинное назначение медикаментозной терапии (лекарственные препараты и биологические добавки к пище) детям с МАЖБП из-за отсутствия убедительных доказательств в эффективности [1].

Уровень убедительности С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментраии: результаты большинства имеющихся исследований получены на небольших группах пациентов и имеют противоречивые и неубедительные результаты, так как оценка эффективности препаратов основывалась преимущественно на определении динамики уровня АЛТ после краткосрочного вмешательства [1].

• Рекомендовано сочетать назначение медикаментозной терапии детям с МАЖБП, при наличии показаний, с изменением образа жизни (физической активностью и диетотерапией) с целью повышения эффективности лечения [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: возможность назначения лекарственной терапии, особенно при коморбидной патологии, предусмотрена в случае недостаточной эффективности только изменения образа жизни и/или при прогрессирующем течении заболевания. Это связано с тем, что эффективность изменения образа жизни остается низкой. По данным исследований менее 10 % пациентов достигают снижения массы тела в течение года, из них менее половины удерживают достигнутый результат в течение пяти лет [31]. 

• Не рекомендуется терапия гипогликемическими препаратами, кроме инсулинов (группа АТХ A10B) у детей с МАЖБП в связи с отсутствием эффективности и вероятности ухудшения состояния [1, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2)

• Не рекомендуется рутинное применение урсодезоксихолевой кислоты** (УДХК**) в терапии МАЖБП у детей в связи с недостаточностью данных об эффективности [61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: потенциал УДХК** в устранении повреждений печени при МАЖБП у детей требует дальнейшего изучения.

• Рекомендуется применение УДХК** детям с МАЖБП в дозировке 10-15 мг/кг/сутки в течение 6-12 мес. в следующих клинических ситуациях [80]:

o при сопутствующей билиарной дисфункции,

o билиарном сладже,

o на этапе снижения массы тела, когда возрастает риск образования камней в желчном пузыре.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Пациентам с МАЖБП и ожирением с 12 лет рекомендовано селективное применение аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (ГПП-1) в виде подкожных лираглутида (Код АТХ A10BJ02) (по инструкции) с целью снижения массы тела, уменьшения ИР, признаков воспаления и повреждения печени [81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: общим положительным эффектом аналогов ГПП-1 является значительное снижение массы тела, что способствует уменьшению повреждения печени при МАЖБП и снижает риски развития сердечно-сосудистых событий и почечных осложнений.

Важно подчеркнуть, что согласно клиническим рекомендациям 2024 года по ожирению у детей, лираглутид может быть назначен «при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года» [90].

3.4 Хирургическое лечение 

• Бариатрическая хирургия не рекомендуется в качестве специфической терапии МАЖБП у детей из-за отсутствия данных о долгосрочных результатах оперативного вмешательства [67].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

• Рекомендуется селективное применение бариатрической хирургии в качестве метода терапии для отдельных пациентов подросткового возраста с МАЖБП, ИМТ ≥ 35 кг/м², и другими серьезными сопутствующими заболеваниями (например, СД2, тяжелое апноэ во сне, идиопатическая внутричерепная гипертензия) [68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: показания и метод бариатрического вмешательства должны определятся в индивидуальном порядке мультидисциплинарной командой, включающей врача-детского хирурга.

3.5 Иное лечение

• Рекомендуется детям с МАЖБП (при возможности) – психологическая поддержка (Клинико-психологическая коррекция/Индивидуальная клинико-психологическая коррекция/Групповая клинико-психологическая коррекция) с целью повышения приверженности лечению, в т.ч. нефармакологическим методам с целью улучшения прогноза заболевания [76].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при возможности, работа проводится и с членами семьи ребенка.