Асептический некроз костей (остеонекроз)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

В настоящее время общепризнана целесообразность междисциплинарного подхода к лечению остеонекроза костей, так как составляющей частью лечения является фармакотерапия, направленная на нормализацию нарушенного метаболизма костной ткани, улучшение кровоснабжения пораженного участка, при необходимости требуется оперативное вмешательство. Лечением такого пациента занимаются врач-травматолог-ортопед, врач-ревматолог и другие специалисты, которые лечат пациентов с высоким риском развития остеонекроза костей на фоне основного заболевании или проводимой терапии [4].

3.1.1 Особенности ортопедического режима и разгрузки суставов нижних конечностей

• При остеонекрозе, независимо от локализации процесса в нижних кончечностях, для снижения риска импрессии суставной поверхности, рекомендуется разгрузка прилежащего сустава на срок не менее 3-х мес. [78,79,80,81,82].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при асептическом некрозе головки бедренной кости и в области других суставов нижних конечностей разгрузка осуществяется ходьбой на костылях. При остеонекрозе мыщелков бедренной и большеберцовых костей возможна разгрузка сустава в полужестком ортезе с боковыми пластмассовыми или металлическими вставками и тростью в противоположной руке, либо в функциональном ортезе (вальгизирующий или варизирующий в зависимости от пораженного мыщелка) без дополнительной опоры. Разгрузка голеностопного сустава возможна в фиксирующих брейсах с жесткими боковыми опорами и тростью в противоположной от поражения руке.

3.1.2 Обезболивающая терапия

• Для купирования боли у пациентов с остеонекрозом с высоким риском желудочно-кишечной патологии рекомендуется отдавать предпочтение коксибам, у пациентов с умеренным/высоким риском кардиоваскулярных осложнений – кратковременному использованию производных пропионовой кислоты (напроксен (M01AE02), ибупрофен** (M02AA13), целекоксиб (M01AH01), производные уксусной кислоты и родственные соединения (ацеклофенак (M01AB16), оксикамы (лорноксикам (M01AС05) и теноксикам (M01AС02) [85,225,255].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при наличии сердечно-сосудистых заболеваний НПВП применяются в минимальной эффективной дозе на короткие сроки. Противопоказанием для назначения любых НПВП является очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений, прием двойной/тройной антикоагулянтной терапии.

У пациентов с остеонекрозом головки бедра риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий выше, чем у сопоставимой популяции лиц без остеонекроза [86].

• Пациентам  с остеонекрозом с клинически значимыми факторами риска развития НПВП-гастропатии и/или энтеропатии при применпеии НПВП рекомендуется назначать ингибиторы протонного насоса (A02BC) и/или ребамипид (A02BX14) [256,306].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2).

3.1.3 Базисная патогенетическая (остеотропная) фармакотерапия как основа консервативного лечения

• В качестве базисной терапии при остеонекрозе всем пациентам, с первых дней после выявления заболевания и независимо от его локализации рекомендуется ежедневный прием внутрь препаратов кальция, других препаратов, влияющих на структуру и минерализацию костей и Витамина D и его аналогов [87,88].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: уникальная роль кальция и витамина D в обеспечении структуры костной ткани и регуляции внутриклеточных процессов при формировании кости показана в многочисленных экспериментальных и клинических работах [89].

• В качестве базисной терапии пациентам с остеонекрозом, как и с другими заболеваниями костей, сопровождающимися системной или локальной потерей минеральной плотности костной ткани, для адекватного поступления потребляемого кальция, с первых дней после постановки диагноза и независимо от его локализации рекомендуется ежедневный прием препаратов кальция (A12AA) или #Остеогенона по 2 таблетки 2 раза в день первые 2 мес., далее по 1 таблетке 2 раза в день, которые следует комбинировать с #колекальциферолом** 10–20 мкг в сутки или альфакальцидолом** 0,5–1,0 мкг в сутки, или применять комбинированные препараты кальция карбонат + колекальциферол или альфакальцидол + карбонат кальция [87,93,94,97,104,222,257,258].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: всасывание кальция снижается при ахлоргидрии, одновременном приеме с тетрациклинами, бисфосфонатами, препаратами железа (АТХ B03A), кортикостероидами системного действия (АТХ H02A), в то время как тиазиды (диуретики) увеличивают реабсорбцию кальция почками.

Альтернативой препаратам, может быть #остеогенон в котором кальций находится в виде гидроксиапатита (кальций 178 мг и фосфор 82 мг) [91,92].

3.1.4 Антирезорбтивная терапия

• При остеонекрозе костей на всех стадиях (ARCO, Приложение Г1) фоне базиснойтерапии проводимой с первых дней после выявления заболевания, в качестве антирезорбтивной терапии рекомендуются бисфосфонаты или #деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 месяцев в течение всего периода лечения [102,103,104,222,223].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в США, по данным Американской Академии хирургов ортопедов (AAHKS), доля бисфосфонатов при лечении АНГБК составляет 10 % [102]. Их назначение направлено на снижение интенсивности резорбции как в зоне остеонекроза, так и в окружающей костной ткани [105]. Использование бисфосфонатов, предотвращая потерю костной ткани, на ранних стадиях заболевания, может снизить риск коллапса субхондральной кости [106]. Такая возможность использования БФ показана в ряде исследований. Однако в связи с отсутствием в аннотации к БФ указаний на возможность их использования при асептическом некрозе назначение данной группы препаратов при остеонекрозе с юридической точки зрения может быть off label.

В последние годы появились публикации о таких осложнениях при назначении бисфосфонатов, как фибрилляция предсердий, атипичный перелом бедренной кости, некроз челюсти, рак пищевода [107-110].

Однако четкой причинной связи описываемых осложнений с приемом бисфосфонатов не установлено [111-113].

• #Алендроновую кислоту** перорально в дозе 70 мг в неделю рекомендуется рассматривать как возможный лекарственный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с асептическим некрозом, особенно в случаях трудностей применения внутривенных форм бисфосфонатов, на весь период лечения [103,114].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: одним из недостатков пероральных бисфосфонатов является их низкая комплаентность, в связи с чем применение внутривенных форм считается перспективнее.

• #Ибандроновая кислота, с кратностью введения 3 мг в/в болюсно 1 раз в 3 месяца рекомендуется как возможный лекарственный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с асептическим некрозом костей в течение всего периода лечения, но не менее 1 года [88,222–224].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: показано, что #ибандроновая кислота у пациентов с ранними стадиями асептичесчкого некроза костей в 3 раза снижает риск прогрессирования заболевания [88]. Применение #ибандроновой кислоты совместно с альфакальцидолом** дает лучший эффект, чем с #колекальциферолом** [116].

• #Золедроновую кислоту**, учитывая кратность введения (в/в капельно 5 мг 1 раз в год), рекомендуется рассматривать как наиболее перспективный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с асептическим некрозом костей в течение всего периода лечения [117,118,119].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: помимо прямого антирезорбтивного действия, и как следствие снижения отека костной ткани, [117] бисфосфонаты обладают значительным обезболивающим эффектом, что улучшает качество жизни пациентов [118,119].

• #Деносумаб** раствор для подкожного введения в дозе 60 мг 1 раз в 6 мес. в качестве препарата, снижающего резорбцию костной ткани, для лечения остеонекроза рекомендуется пациентам, у которых ограничена возможность применение бисфосфонатов в связи с нарушением азотовыделительной функции почек, а также при неэффективности используемых бисфосфонатов в течение всего периода лечения, но не менее 1 года [222,223].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: #деносумаб** продемонстрировал эффективность и безопасность в лечении отека костной ткани — первой стадии остеонекроза [104].

• На ранних стадиях асептического некроза головки бедренной кости остеотропная терапия рекомендуется не менее 1 года от начала лечения [120].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: восстановление костной ткани на ранних стадиях асептического некроза может происходить уже после 3-6 мес. Лечения, однако учитывая особенность костного метаболизма при асептическом некрозе для снижения риска рецидива следует продолжать лечение не менее 1 года.

• На поздних стадиях остеонекроза (наличие коллапса суставной поверхности) остеотропная терапия рекомендуется с целью задержки необходимости тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и увеличения срока выживаемости эндопротеза [222,259,260].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.5 Анаболическая терапия

• В качестве анаболической терапии при лечении остеонекроза рекомендуется вводить подкожно #Терипаратид** в дозе 20 мкг 1 раз/сут. В область бедра или живота в течение всего периода лечения, но не менее 3-х месяцев и не более двух лет [122,222,223].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: #терипаратид** является препаратом способным стимулировать костеобразование. Его эффективность при остеонекрозе доказана в сравнительном исследовании с #алендроновой кислотой** [122].

3.1.6 Сосудистая терапия

• Для оказания ангиопротективного и антиагрегационного действия, улучшения коллатерального кровотока, торможения агрегации тромбоцитов с увеличением микроциркуляции и снижения риска артериального тромбоза пациентам с остеонекрозом рекомендуется назначения #дипиридамола внутрь в дозе 25 мг 3 раза/сут. В течение 3-х недель [88,222,223].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: учитывая возможную связь идиопатического остеонекроза с нарушением микроциркуляции и наличия у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости повышенного риска развития кардиоваскулярной патологии [86] с целью ингибирования агрегации тромбоцитов и ангиопротективного эффекта с первых дней после постановки диагноза назначается #дипиридамол.

• При ассоциации АНГБК с тромбофилией или гипофибринолизом, для предотвращения прогрессирования болезни на 1-2 стадии ARCO в комплексной терапии рекомендуются антитромботические средства, в частности #эноксапарин натрия** в дозе 60 мг в сутки подкожно длительностью 12 недель или прямые пероральные антикоагулянты из групп ингибиторы тромбина прямые (B01AE) и прямые ингибиторы фактора Xa (B01AF) [126,127,262].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).

3.1.7 Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

• Пациентам с остеонекрозом при сопутствующем вторичном остоартрите вне зависимости от выраженности болевого синдрома рекомендуется назначение болезнь-модифицирующих препаратов (DMOADs): препараты хондроитина сульфата и/или глюкозамина для эффективного облегчения симптоматики  и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном использовании [263-266].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: за счет изменений в субхондральной кости, уже на ранних стадиях асептического некроза (отек костного мозга) происходит нарушения структуры гиалинового хряща, покрывающего смежный сустав [130,131,132].

Ранее медикаменты, входящие в эту группу, называли симптоматическими средствами замедленного действия (SYSADOA), или «хондропротекторами», которые по международной классификации лекарственных средств АТХ относят к группе М01 «Противовоспалительные и противоревматические препараты».

3.1.8 Внутрисуставное введение лекарственных препаратов

• Пациентам с остеонекрозом при вторичном остеоартрите, рекомендуется внутрисуставное введение натрия гиалуроната и имлантатов вязкоупругих стерильных для внутрисуставных инъекций на основе гиалуроновой кислоты (Средство для замещения синовиальной жидкости***, Имплантат костно-хрящевого матрикса***) в количестве от 1 до 5 инъекций с интервалом 1 раз в неделю [134,135,222,223,229-234].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Плазма, богатая тромбоцитами

• Для улучшения результатов лечения остеонекроза костей в комбинации с другими вмешательствами рекомендуется использовать обогащенную тромбоцитами плазму в количестве 4 инъекций с интервалом 7 дней [136,267].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2).

• При остеонекрозе для купирования болевого синдрома не рекомендуется внутрисуставное введение Глюкокортикоидов в связи с высоким риском прогрессирования заболевания [138].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1.9 Физиотерапия

Воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем

• В комплексном лечении остеонекроза рекомендовано воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем [139,140].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: физиотерапевтическое лечение (Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта) в ряде случаев позволяет уменьшить симптоматику заболевания [139,140]. Воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем благоприятно влияет на раннюю стадию остеонекроза через стимуляцию остеогенеза и ангиогенеза, аналогичную ЭУВТ [141].

Гипербарическая оксигенация

• Гипербарическая оксигенация рекомендуется только в комплексном лечении остеонекроза и только на ранних стадиях заболевания [142,143].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: метод основан на повышении оксигенации тканей, улучшения микроциркуляции. Снижение внутрикостного отека позволяет уменьшить болевые ощущения и улучшить общее самочувствие пациента) [142,143].

Озонотерапия 

• Пациентам с остеонекрозом при вторичном остеоартрите и сохранности суставной поверхности для снижения локального воспаления синовиальной оболочки, улучшения трофики тканей, и снижения болевого синдрома рекомендуется внутрисуставная озонотерапия [144,226].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: для внутрисуставного введения используется концентрация озона от 10 до 20 мкг/мл, объем введения составляет от 10 до 40 мл, частота 2-3 раза в неделю, количество инъекций на курс – 5, ежегодно выполняется 1-2 курса [307,308].

Применение озонотерапии целесообразно при начальных стадиях остеонекроза, при сохранности суставной поверхности гиалинового хряща. Применение медицинского озона основывается на его способности быстро купировать боль и улучшать подвижность сустава. Распространению метода способствовало и отсутствие у озона побочных эффектов [145,146]. Образование активных форм кислорода (АФК) и продуктов перекисного окисление липидов (ПОЛ) [147-149] усиливает кровоснабжение [145] и, как следствие, улучшает трофику, в том числе, субхондральной кости, изменения в которой наблюдаются при остеонекрозе. Это происходит за счет контакта эндотелия сосудов со следами продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и значительного увеличения количества оксида азота (NO), обладающего вазодиллятирующим действием [150,151]. Озон дополнительно блокирует фермент фосфодиэстеразу, что усиливает вазодилятирующее действие оксида озота (NO) [152]. По имеющимся данным [153,154] в ряде случаев комбинация озонотерапии с натрия гиалуронатом или плазмой богатой тромбоцитами (Плазмодинамическое воздействие) повышает терапевтический эффект.  

Альтернативные методики 

• Пациентам с остеонекрозом при сохраняющемся на фоне перечисленной комплексной терапии болевом синдромом рекомендуется выполнение продленной эпидуральной аналгезии путем введения местного анестетика #ропивакаина** 0,2 % 4 мл в час, с продолжительностью ежедневного введение 8-10 часов в течение 6-8 сут. [158].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: метод предназначен для ранних стадий АНГБК (до коллапса хрящевого слоя). Медикаментозная симпатэктомия вызывает снижение тонуса сосудистой стенки, приводя к вазодилатации, что способствует улучшению микроциркуляции в области тазобедренного сустава. Ремиссия заболевания продолжается до 12 мес. Ежегодное применение предложенного способа лечения позволило отложить эндопротезирование тазобедренного сустава на срок до 6 лет [158].

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Особенности хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости

• Всем пациентам с асептическим некрозом головки бедренной кости рекомендуется учитывать стадию заболевания, наличие импрессионного перелома и возраст пациента для выбора метода оперативного лечения [29].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• На стадии 1 и 2 остонекроза (ARCO, Приложение Г1) для снижения болевого синдрома и улучшения кровоснабжения рекомендуется туннелизация (декомпрессия) очага пораженного участка головки бедренной кости (Реваскуляризирующая остеоперфорация) которая проводится после ранее назначенной консервативной терапии [159,160].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: при туннелизации формируются каналы из подвертельной области через шейку к пораженному сегменту головки. Эффект от вмешательства объясняется увеличением локального кровоснабжения в участке остеонекроза и сбросом повышенного внутрикостного давления. Эту операцию обычно применяют на ранних стадиях АНГБК [161].

Туннелизация выполняется под контролем электронно – оптического преобразователя (ЭОП), снимки выполняются в 2-х проекциях. При этом важно сделать канал до очага остеонекроза и не травмировать покрывающий очаг гиалиновый хрящ. При сравнении различных методик остеоперфораций не выявлено преимуществ какой-либо из них [162].

• Для усиления эффекта туннелизации очага асептического некроза (проволока костная ортопедическая***) пациентам с остеонекрозом 1 и 2 стадии рекомендуется ее сочетание не только с ранее назначенной консервативной терапией, но и с внутрикостным введением биологических субстанций (плазма богатая тромбоцитами, стромально-васкулярная фракция жировой ткани, концентрат аспирата костного мозга, обладающих стимулирующим действием) [163].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: декомпрессия очага может сочетаться с имплантацией концентрированного аспирата костного мозга, богатой тромбоцитами плазмы, стромальных клеток костного мозга (имплантация аутологичных клеток костного мозга) и т.д. [164,165].

Отсрочка эндопротезирования сустава на срок от 5 до 10 лет у пациентов, начавших лечения до коллапса головки бедра, составляет 94 %, при коллапсе на 3 и 4 стадиях – в 43 % случаев, о чем следует поставить в известность пациента [166,167].

• На стадии 1 и 2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) у молодых пациентов для выведения из-под нагрузки зоны поражения рекомендуется реконструкция кости, остеотомия кости (с последующим остеосинтезом системой внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающейся, стерильной***, набор для имплантации к системе внутренней ортопедической фиксации универсальный***), которая может осуществляться только в условиях специализированного учреждения и специалистами высокой квалификации [168,169].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

• На ранней 3 стадии остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) рекомендуется использовать костный аутотрансплантат на сосудистой ножке которая может осуществляться только в условиях специализированного учреждения и специалистами высокой квалификации (Артропластика тазобедренного сустава, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***, Проволока костная ортопедическая***) [173,174].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

• На поздней 3 стадии остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) рекомендуется выполнить эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава или использовать (у молодых пациентов) костный аутотрансплантат на сосудистой ножке, которые могут осуществляться только в условиях специализированного учреждения и специалистами высокой квалификации: Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***,  Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный металлический***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства**) [174].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: применение костного аутотрансплантата на сосудистой ножке остается актуальным лишь для ограниченного числа врачей-травматологов-ортопедов, владеющих этой методикой [173,175].

• На стадии 4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) после коллапса субхондральной кости и при наличии болевого синдрома рекомендуется выполнять эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава (Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное, Эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава (резекция проксимального отдела бедренной кости). Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный металлический***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-полиэтилен***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-металл***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-металл***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***) [36,166].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: по статистике от 5 до 17 % операций эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава выполняются по поводу асептического некроза костей [28].

• При эндопротезирование ортопедическом тазобедренного сустава по поводу асептического некроза костей рекомендуется проведение в предоперационном периоде консервативной терапии, направленной на коррекцию нарушенного ремоделирования костной ткани для снижения риска миграции компонентов (увеличения выживаемости) эндопротеза [36,37,121].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: срок службы эндопротезов у пациентов с асептическим некрозом ниже, чем при эндопротезировании по поводу посттравматических изменений или остеоартрита/артроза суставов [36,37], что прежде всего, связано с преобладанием у данной группы пациентов костной резорбции [16].

В 70 % случаев асептический некроз головки бедренной кости протекает с поражением сустава противоположной стороны, что подтверждает необходимость назначения консервативного лечения за 3-6 мес. до операции для предупреждения прогрессирование заболевания с противоположной стороны [121].  

• У пациентов молодого возраста с асептическим некрозом головки бедренной кости из-за высокого риска повторных операций не рекомендуется использование зндопротезов цементных тазобедренного сустава [179].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

• У пациентов молодого возраста с асептическим некрозом головки бедренной кости рекомендуется использование коротких ножек эндопротезов (для сохранения большего объема костной ткани для последующих вмешательств) и современных пар трения: керамика/керамика, керамика/поперечно-сшитый (кросс-линк) полиэтилен для снижения количества продуктов износа (Ножка эндопротеза бедренной кости покрытая, модульная ***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава феморальный, покрытый, модульный***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный полиэтиленовый***, Вкладыш для ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава керамический ***, Эндопротез головки бедренной кости керамический ***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-керамика***, Эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения керамика-полиэтилен ***, Компонент эндопротеза головки бедренной кости биполярный***, Вкладыш для эндопротеза ацетабулярного компонента тазобедренного сустава ограничивающий полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный из комбинированного материала***, Эндопротез ацетабулярного компонента тазобедренного сустава керамический ***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***) [180,181].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: учитывая, что асептический некроз часто наблюдается у лиц молодого или работоспособного возраста [33], а средний срок службы эндопротеза 10-15 лет, и при этой патологии изначально плохое качество костной ткани, применение конструкций способных большему сохранению костной ткани, современных пар трения, с низким риском развития износа позволит удлинить срок службы эндопротеза и сохранить кость для последующих операций [179,180,181].

• У пациентов с асептическим некрозом головки бедра не рекомендуется использование поверхностного эндопротезироания (Ресурфейсинг) как альтернативы эндопротезированию ортопедическому тазобедренного сустава, в связи с высоким риском развития нестабильности компонентов [222,235,236].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при поверхностном эндопротезировании головка бедренной кости удаляется не полностью, а лишь резецируется под бедренный компонент, который «одевается» по типу колпачка. Метод разработан специально для молодых пациентов, но при асептическом некрозе его применение неоднозначно, поскольку нагрузка будет полностью передаваться на пораженную костную ткань головки. Тем не менее, некоторые авторы не находят функциональных различий у молодых пациентов после ресурфейсинга по сравнению с эндопротезированием ортопедическим тазобедренного сустава [184]. Однако средний срок наблюдения составляет всего 5,4 года [185].

3.2.2 Особенности хирургического лечения асептического некроза мыщелков бедренной кости и большеберцовой кости

• На стадии 1-2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при сохранении выраженного болевого синдрома спустя 1 мес. после начала консервативной терапии и разгрузки сустава для снижения боли, и улучшения кровоснабжения рекомендуется из внесуставного доступа туннелизация (реваскуляризирующая остеоперфорация) очага пораженного участка мыщелка бедренной или большеберцовой кости [186].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: на ранних стадиях остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой кости структура гиалинового хряща полностью сохранена, поэтому, разгрузка сустава и остеотропная терапия могут привести к полному восстановлению сустава. Однако в некоторых случаях, за счет повышенного внутрикостного давления болевой синдром может сохраняться [186,187]. В таких случаях для снятия повышенного внутрикостного давления показано выполнение из внесуставных доступов, через мыщелок бедренной или большеберцовой кости туннелизации (реваскуляризирующая остеоперфорация) очага остеонекроза под контролем электронно-оптического преобразователя.

• На стадии 1-2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) остеонекроза мыщелков большеберцовой или бедренной костей для усиления эффекта туннелизации очага асептического некроза (реваскуляризирующая остеоперфорация, проволока костная ортопедическая***) рекомендуется введение материалов, или биологических препаратов, обладающих стимулирующим действием (плазма богатая тромбоцитами, концентрат аспирата костного мозга или мультипотентные стромальные клетки) [188,189].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: применение технологий и препаратов для стимуляции местного остеогенеза на сегодняшний день находятся в стадии активного изучения. Особенно это касается биологической терапии, такой как аутоплазма, богатая тромбоцитами или мультипотентные стромальные клетки, взятые из костного мозга или жира [188].

• На стадии 1-2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) выполнение артроскопии коленного сустава (Артроскопия диагностическая) рекомендуется только в случае наличия свободного внутрисуставного тела или блокады сустава в положении сгибания или разгибания [190].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: есть данные, что артроскопия может усугубить течение заболевания [191,192].

• У пациентов с асептическим некрозом и клиническим проявлением повреждения внутрисуставных структур (связки, мениски) артроскопия диагностическая рекомендуется не ранее чем через 3 мес. от начала консервативного лечения асептического некроза [191].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: остеонекроз мыщелков бедренной и большеберцовой кости часто сочетается с различной внутрисуставной патологией (частичное повреждение передней крестообразной связки, повреждение или дегенеративные изменения менисков) всегда возникает вопрос в какой степени болевой синдром у пациента обусловлен остеонекрозом, а в какой внутрисуставными изменениями. Учитывая, что артроскопия диагностическая коленного сустава, как отдельная манипуляция, способна сама стать причиной развития остеонекроза костей [190] или усугубить течение уже возникшего остеонекроза, показания к данной операции должны быть сдержаны и выполняться с большой осторожностью и только на фоне проводимой консервативной терапии остеонекроза [193].

• На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) не рекомендуется туннелизация (реваскуляризирующая остеоперфорация) области остеонекроза в связи с неэффективностью данной процедуры [187].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: на поздних стадиях остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей выполнение остеоперфорации не дает эффекта [187], а в ряде случаев может усилить болевой синдром из-за распространения повреждения костной ткани на большую глубину.

• На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при сохранном противоположном мыщелке, у пациентов младше 55 лет для снижения нагрузки на поврежденный сегмент сустава и отсрочки операции эндопротезирования ортопедического коленного сустава рекомендуется выполнение реконструкции кости, коррегирующей остеотомии голени (Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***) [195].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: выполнение реконструкции кости, коррегирующей остеотомии бедра или голени должно проводиться только после оценки оси конечностей, сохранности противоположного мыщелка и после проведения артроскопии диагностической для подтверждения наличия здорового гиалинового хряща на противоположном мыщелке [105].

• На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при сохранном противоположном мыщелке, у пациентов младше 50 лет рекомендуется выполнение артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава, но только после проведения консервативного лечения, снижения костной резорбции и отека костной ткани вокруг зоны остеонекроза [196,197].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: сохранение высокой интенсивности костной резорбции является неблагоприятным фоном для выполнения артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава, что может стать причиной неудовлетворительных результатов с рассасыванием трансплантатов. В связи с такой возможностью перед выполнением оперативного вмешательства необходимо проведение остеотропной терапии с применением бифосфонатов и только после снижения интенсивности резорбции (маркеры костной резорбции) и отека костной ткани (контрольная МРТ суставов (один сустав)) выполняется оперативное вмешательство [191].

• При чрезмерной варусной или вальгусной деформации оси конечности у пациентов с асептическим некрозом мыщелков костей, образующих коленный сустав, рекомендуется сочетание артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава с реконструкцией кости, корригирующей остеотомией бедра и/или корригирующей остеотомией голени (Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***) для выведения из-под нагрузки области асептического некроза [198].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: сохранение чрезмерной нагрузки на зону асептического некроза является неблагоприятным фактором для проведения артроскопической мозаичной хондропластики коленного сустава, что может стать одной из причин неблагоприятного результата оперативного лечения. В этих случаях коррекция оси конечности способно улучшить результаты оперативного лечения за счет снижения нагрузки на зону остеонекроза [197].

• На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) бедренной кости при малых или средних дефектах мыщелка и сохранном противоположном мыщелке эндопротезирование коленного сустава одномыщелковое (Эндопротез коленного сустава тотальный с сохранением крестообразной связки***, Эндопротез коленного сустава тотальный с мобильной платформой***, Эндопротез коленного сустава двухкомпонентный***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный непокрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, металлический***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый с вкладышем***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***) рекомендуется только в случаях первичного остеонекроза и при отсутствии системных заболеваний, нарушений оси конечности и состоятельности связочного аппарата [199,200].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: выполнение эндопротезирования коленного сустава одномыщелкового при остеонекрозе внутреннего мыщелка бедренной кости (3 и 4 стадии) эффективно с малым (0-10 см³) и средним (10-20 см³) объемом поражения по магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) [199].

• На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при больших объемах поражения (> 20 см³) и размером дефекта более 50 % ширины мыщелка рекомендуется отдавать предпочтение эндопротезированию ортопедическому коленного сустава (Эндопротезирование коленного сустава тотальное – Эндопротез коленного сустава тотальный с сохранением крестообразной связки***, Эндопротез коленного сустава тотальный с мобильной платформой***, Эндопротез коленного сустава двухкомпонентный***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава феморальный непокрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный покрытый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, полиэтиленовый***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый, металлический***, Компонент эндопротеза коленного сустава тибиальный непокрытый с вкладышем***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***) [201].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: рост популярности одномыщелковых эндопротезов в последнее время провоцирует выполнение этой операции более молодым пациентам с повреждением только одного из отделов коленного сустава. Однако при выраженных дефектах костной ткани применение подобных конструкций чревато высоким риском развития нестабильности компонентов, в связи с чем следует отдавать предпочтение эндопротезированию ортопедическому коленного сустава [201].

3.2.3 Особенность хирургического лечения асептического некроза таранной кости

• На стадии 1-2 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) таранной кости туннелизация (декомпрессия, реваскуляризирующая остеоперфорация) очага рекомендуется в случае сохранения болевого синдрома не ранее чем через 3 месяца от начала консервативного лечения [202].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: у пациентов с 1-2 стадиями АН таранной кости доказан выраженный клинический эффект декомпрессии. Однако использование данной процедуры показано при отсутствии положительных клинических изменений после консервативной терапии, предшествующей операции в течении не менее 3-х месяцев [202].

Процедура выполняется малоинвазивно под контролем ЭОП [203]. Возможна комбинация декомпрессии таранной кости с внутрикостным введением биологических материалов, стимулирующих процессы ремоделирования [204].

• На стадии 3 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) таранной кости рекомендуется выполнение костной пластики (остеопластика, реконструкция кости) очага остеонекроза в сочетании с ранее назначенной консервативной терапией [205].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: возможно выполнение пластики (Остеопластики, Реконструкция кости) как васкуляризированным аутотрансплантатом на сосудистой ножке из мыщелка бедренной кости, либо из кубовидной кости стопы, так и пластики неваскуляризированным аутотрансплантатом из гребня подвздошной или пяточной костей. Основной целью пластики является поддержание архитектоники таранной кости. При использовании васкуляризированного транспланата возможно увеличение объема кровотока в зоне асептического некроза [205].

• На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) при коллапсе таранной кости, выраженных дегенеративных изменениях голеностопного сустава с наличием вальгусной или варусной деформацией более 15 градусов рекомендуется артродез голеностопного сустава (Артродез стопы и голеностопного сустава), при полном лизисе таранной кости выполняется большеберцово-пяточное артродезирование (Артродез стопы и голеностопного сустава, Артродез стопы и голеностопного сустава с использованием компьютерного моделирования, Артроскопический артродез голеностопного сустава, Артродез других суставов), либо артродезирование по Blair (Стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Система внутренней ортопедической фиксации с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Имплантат костного матрикса синтетический***, Имплантат костного матрикса животного происхождения, рассасывающийся***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средства***) [207].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: преимуществом артродеза голеностопного сустава и стопы является возможность коррекции значительных угловых деформаций на уровне голеностопного сустава [207,208].

• На стадии 3-4 остеонекроза (ARCO, Приложение Г1) таранной кости и вторичном артрите голеностопного сустава рекомендуется выполнение эндопротезирования голеностопного сустава тотальное/ эндопротезирования ортопедическое голеностопного сустава (Компонент эндопротеза голеностопного сустава тибиальный непокрытый***, Компонент эндопротеза голеностопного сустава таранный непокрытый***, Эндопротез голеностопного сустава тотальный с неподвижной платформой***, Цемент костный, содержащий лекарственные средства***, Цемент костный, не содержащий лекарственные средств ***, Вкладыш из ортопедического цемента*** [209].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: является одним из методов лечения вторичных дегенеративных изменений голеностопного сустава [209]. Однако, выполнение операции возможно при сохранении нормальной архитектоники таранной кости. В противном случае, значительно возрастает процент ревизионных вмешательств из-за нестабильности компонентов [210]. В настоящее время существуют несколько поколений эндопротезов для голеностопного сустава, направленных на достижение максимальной стабильности и возможности выполнения ревизионных вмешательств.