Переломы, вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Переломы пястных костей.

• Рекомендуется всем взрослым пациентам при переломах пястных костей без смещения отломков при внутрисуставном переломе, без нарушений ротации, смещения более чем на 30 градусов от продольной оси, отсутствия укорочения более чем на 5 мм, выполнять консервативное лечение с предварительным обезболиванием (местная анестезия) мест переломов 1 % раствором для инъекций прокаина** или лидокаина** с учетом режима дозирования и возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению [39, 42-44, 184, 186].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при консервативном лечении производят закрытую ручную репозицию после обезболивания (местная анестезия) мест переломов 1 % раствором для инъекций прокаина** или лидокаина** с учетом режима дозирования и возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению. Далее помощник выполняет тракцию за пальцы кисти, а врач-травматолог-ортопед надавливает пальцем на тыльную поверхность кисти в области перелома, смещая отломки в ладонную сторону. Лечение состоит из закрытой репозиции и наружного шинирования в нейтральном положении с использованием гипса, затрагивающего пястно-фаланговый сустав, проксимальный межфаланговый сустав и запястно-пястный сустав.

Альтернативной стратегией лечения является функциональное лечение с использованием тейпа или бандажа, которые не ограничивают движения. Ни одна консервативная схема лечения перелома шейки пятой пястной кости не может быть расценена как превосходящая другие по результату [46-47].

• Рекомендуется всем взрослым пациентам при закрытых переломах шейки V пястной кости наложение гипсовой повязки при переломах костей кисти [48].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется всем взрослым пациентам при переломе V пястной кости, если угол наклона дистального фрагмента не превышает 70 градусов, и он не ротирован, использовать давящую повязку на одну неделю с последующей немедленной мобилизацией [48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется всем взрослым пациентам при закрытом переломе шейки одной или нескольких пястных костей после выполнения закрытой репозиции (репозиция отломков костей при переломах)  выполнить наложение короткой гипсовой лонгеты (Наложение гипсовой повязки при переломах костей), предложенной И.Ю. Мигулевой и Г.А. Семилетовым [177].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: при проведении закрытой репозиции (Репозиция отломков костей при переломах) и внешней иммобилизации (гипсовых повязок или лонгет, шин из термопластика, брейсов, боди-тейпирования), кисть необходимо фиксировать в положении position of safe immobilization (положение безопасной иммобилизации) с целью предотвращения возникновения контрактур в 2-5 пястно-фаланговых суставах.

• Рекомендуется всем взрослым пациентам при неосложненных переломах пястных костей выполнение “buddy taping” или “содружественное шинирование” без репозиции [187].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем взрослым пациентами при простых переломах 5-й пястной кости функциональное тейпирование [188].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: существуют различные подходы к лечению пациентов с такими переломами [44-46]. В значительной степени это обусловлено индивидуальными особенностями пациента, характером и тяжестью патологических изменений, наличием сопутствующих заболеваний, локальными и региональными особенностями оказания медицинской помощи. Однако в любом случае нестабильные переломы требуют внутренней фиксации [47].

Подавляющему большинству пострадавших с неосложненными внесуставными переломами пястных костей и фаланг пальцев кисти, у которых тяжесть повреждений составляет 2–10 баллов по шкале HISS – оценке тяжести травм кисти (коррелирует со степенью нетрудоспособности) [48, 49], специализированная медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях [9, 50]. В 68–80 % случаев применяются консервативные методы лечения, которые заключаются в проведении закрытой репозиции (Репозиция отломков костей при переломах) и внешней иммобилизации с использованием гипсовых повязок или лонгет, шин из термопластика, брейсов, бодди-тейпирования. Считается, что консервативная терапия может быть показана большинству пациентов с неосложненным переломом пястных костей, с переломами без смещения отломков, как правило, позволяет добиться значительного улучшения состояния [49-51].

Переломы фаланг пальцев.

• Рекомендовано всем взрослым пациентам при переломах фаланг пальцев костей без смещения отломков выполнять консервативное лечение – наложение иммобилизационной повязки (Наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) на поврежденный палец и предплечье лонгетного типа до средней трети предплечья: запястье разогнуто на 30 градусов, сгибание в пястно-фаланговых суставах от 60-90 градусов, полное разгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах [181, 189].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: смещение является клинически значимым при наличии угла деформации более 25 градусов в любую сторону, наличии деформации по ширине с захождение отломков более 20 мм, а также ротационных смещений вокруг оси более 15 градусов.

Вывихи фаланг пальцев (вправления вывиха сустава).

• Рекомендовано всем взрослым пациентам с тыльным вывихом фаланги пальца кисти в дистальном межфаланговом суставе выполнить тракцию за ногтевую фалангу вдоль продольной оси с одновременным давлением на основание ногтевой фаланги [142].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: после вправления вывиха сустава необходимо выполнение иммобилизации пальца в положении легкого сгибания в дистальном межфаланговом суставе на 2-3 недели.

• Рекомендовано всем взрослым пациентам с ладонным вывихом фаланги пальца кисти в дистальном межфаланговом суставе выполнить осевую тракцию за ногтевую фалангу с одновременным сгибанием в дистальном межфаланговом суставе [142].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: необходимо выполнение строго боковой проекции при выполнении рентгенографического исследования для диагностики авульсионного перелома основания ногтевой фаланги. Гипсовую иммобилизацию следует выполнять в положении гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе в течение 6 недель. Возможно, оставить проксимальный межфаланговый сустав сводобным. Необходимо провести дифференциальную диагностику с переломовывихом в дистальном межфаланговом суставе [142].

• Рекомендовано всем взрослым пациентам с тыльным вывихом фаланги пальца кисти в проксимальном межфаланговом суставе выполнить осевую тракцию за фаланги одновременно выполнив разгибание в проксимальном межфаланговом суставе [181, 190].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: выполняется иммобилизация травмированного пальца к соседнему с использованием тейпов (buddy-taping/содружественное шинирование) на неделю с момента травмы, далее разрешают активные движения в проксимальном межфаланговом суставе (Наложение иммобилизационной повязки при переломах костей и/или наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов). Необходимо провести дифференциальную диагностику с переломовывихом в проксимальном межфаланговом суставе. На боковой рентгенограмме возможно возникновение “V” признака, обозначающего тыльный подвывих средней фаланги в проксимальном межфаланговом суставе [152].

• Рекомендовано всем взрослым пациентам с ладонным вывихом в проксимальном межфаланговом суставе выполнить осевую тракцию за фаланги и одновременно выполнить сгибание в проксимальном межфаланговом суставе [142, 181].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: необходимо предполагать повреждение центрального пучка разгибателя, выполнять иммобилизацию в положении разгибания в проксимальном межфаланговом суставе в течение 4 недель, при этом дистальный межфаланговый сустав остается свободным.

• Рекомендовано всем взрослым пациентам с боковым вывихом в проксимальном межфаланговом суставе выполнить осевую тракцию за фаланги, одновременно смещая фалангу в сторону, в проксимальном межфаланговом суставе, противоположную стороне вывиха [142].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: необходимо провести оценку стабильности коллатеральных связок после устранения вывиха. Иммобилизация (наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов) выполняется в положении разгибания в проксимальном межфаланговом суставе на 3 недели.

• Рекомендовано всем пациентам со стабильным переломо-вывихом в проксимальном межфаланговом суставе выполнять иммобилизацию (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей и/или наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов) по методике buddy-taping на 3 недели [187].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: стабильным можно считать переломовывих, где поражение суставной поверхности основания промежуточной фаланги варьирует от 10 до 30 %. Иммобилизация с ограничением разгибания позволяет сохранить конгруэнтность сустава, не дает возможности анатомичного восстановления перелома [152].

Особенности консервативного лечения переломов и вывихов пястных костей и фаланг пальцев у детей.

• Рекомендовано всем детям с переломами шейки пястной кости, которые могут получать амбулаторное лечение,  проводить закрытую одномоментную репозицию (при необходимости) (Репозиция отломков костей при переломах) под местной или проводниковой анестезией, а также внутривенным наркозом (Тотальная внутривенная анестезия), с последующей иммобилизацией гипсовой лонгетой (Наложение гипсовой повязки при переломах костей) на 3-4 недели [53-55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: успех консервативного лечения определяется значительной способностью к ремоделированию и быстрой консолидации растущей кости [56-57]. При консервативном лечении в отдаленном периоде отмечено, что как у пациентов без репозиции, так и после репозиции фрагментов возможны посттравматические изменения ростковой зоны (22,2-55 % пациентов). Они проявляются в виде равномерного или неравномерного сужения, кистовидной перестройки или частичной (островковой) оссификации пястной кости. У детей, которым проводилась репозиция костных фрагментов, изменения ростковой зоны могут быть обусловлены травматическим воздействием на физарную зону первичной силы или же репозиционных манипуляций [58]. Закрытое вправление вывиха сустава обычно выполняется легко с помощью осторожного вытяжения и прямого давления на вывихнутое основание пястной кости или фаланги пальца с последующей фиксацией гипсовой повязкой на 4-6 недель [156, 160, 161, 167, 169].

3.2 Хирургическое лечение

Лечение переломов пястных костей.

• Рекомендуется всем взрослым пациентам в случаях нестабильных  или значительно смещенных переломах пястной кости выполнение хирургического вмешательства с закрытой репозицией (Репозиция отломков костей при переломах) с чрескожной фиксацией спицей Киршнера (проволока костная ортопедическая***, Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез, Остеосинтез мелких костей скелета), интрамедуллярной фиксацией (Остеосинтез мелких костей скелета) или открытой репозицией и внутренней фиксацией (Остеосинтез мелких костей скелета, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез, Остеосинтез титановой пластиной) пластинами (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина для безвинтовой фиксации кости из сплава с памятью формы***) и/или винтами (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся ***; Винт костный динамический***) [60-62, 64-80, 83, 184, 191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: для репозиции отломков может применяться открытая, закрытая, минимально инвазивная и инструментально-ассистированная репозиция костных отломков с последующей их фиксацией медицинскими изделиями (репозиция отломков костей при переломах), возможно использование аппаратов внешней фиксации, как этапный и как окончательный метод фиксации костных отломков (реконструкция кости).

• Рекомендуется взрослым пациентам при острых субкапитальных переломах шейки пятой пястной кости интрамедуллярная фиксация спицей Киршнера (проволока костная ортопедическая***, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез) [77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: интрамедуллярный остеосинтез сопоставим с чрескожной поперечной фиксацией в контексте переломов шейки пятой пястной кости в плане стабильности фиксации и минимальной травматизации тканей [72]. Остеосинтез низкопрофильными пластинами (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) выполняют при переломах диафиза тогда, когда необходимы более короткие сроки лечения, что особенно полезно для работников со специальными навыками физического труда [79, 80, 81].

• Рекомендуется всем взрослым пациентам со спиральными и косыми переломами диафиза, а также многооскольчатыми метаэпифизарными переломами пястных костей, выполнять оперативное лечение с использованием мини-пластин (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная ***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина для безвинтовой фиксации кости из сплава с памятью формы***) и/или винтов (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся нестерильный***;  Винт костный динамический***) [184, 191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: фиксация винтом (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***) может быть лучшим выбором для открытой фиксации длинных косых переломов диафизов и оснований пястных костей. При коротких косых переломах используют пластины ( Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина для безвинтовой фиксации кости из сплава с памятью формы***) и винты (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***), которые обеспечивают жесткую фиксацию для обеспечения ранней мобилизации [84-86].

• Рекомендуется всем взрослым пациентам с нестабильными поперечными переломами диафиза и шейки пястной кости использовать интрамедуллярные канюлированныe безголовочные винты (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***) [87-89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: систематический обзор и мета-анализ не выявили различий в клинических результатах между различными хирургическими методами лечения переломов пястной кости и шейки (интрамедуллярный винт, межфрагментарный винт, пластина, интрамедуллярная спица, поперечная спица, перекрестная спица). Требуются дальнейшие исследования с высокой доказательностью, которые изучат эффективность способов лечения закрытых нестабильных переломов пястной кости [90].

• Рекомендуется всем взрослым пациентам при многооскольчатых внутрисуставных и диафизарных переломах пястных костей применение аппарата внешней фиксации (Наложение наружных фиксирующих устройств, Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации) [76, 91-93].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: трудности выбора оптимальной лечебной тактики в случае перелома Беннета в значительной степени обусловлены тем, что оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском повреждения расположенных вблизи сухожилий и чувствительных нервных волокон.

Хирургические методы при этом переломе разнообразны: чрескожная хирургия, открытая хирургия и артроскопическая хирургия. Методы остеосинтеза также разнообразны: фиксирующие пластины, прямая или непрямая винтовая фиксация или пиннинг [94-95]. Более того, нет единого мнения о приемлемых параметрах вправления, включая суставной зазор или уступ, при этом в некоторых сериях указывается, что допустимо смещение до 2 мм [96]. В качестве общего принципа следует отдавать предпочтение варианту лечения, который обеспечивает желаемое уменьшение объема и степень фиксации, позволяет начать ранние движения, сводит к минимуму повреждение мягких тканей [14].

• Рекомендуется всем взрослым пациентам при переломах Беннета выполнение чрескожной фиксации спицей Киршнера (проволока костная ортопедическая***, Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез, Остеосинтез мелких костей скелета), интрамедуллярной фиксации (Остеосинтез мелких костей скелета) или открытой репозиции и внутренней фиксации (Остеосинтез мелких костей скелета, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез) [97-99, 193].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: рассчитывать на успех закрытой репозиции можно при давности повреждения до 10 дней, оптимальный же срок - до 3-4 дней. При застарелых случаях и неудаче закрытой репозиции приходится выполнять открытое оперативное вмешательство [16]. Артроскопическое ассистирование позволяет непосредственно визуализировать суставную поверхность во время репозиции, санировать сустав, и имеет минимальную болезненность и связанные с ней осложнения [97-99]. Сравнительный анализ эффективности различных способов фиксации (спицы, пластина, винты) позволил определить закрытую репозицию и фиксацию спицами (проволока костная ортопедическая***) (Интрамедуллярный спицевой остеосинтез) как наиболее приемлемый способ лечения [101].

• Рекомендуется всем взрослым пациентами при переломах основания I пястной кости и наличии внесуставных и внутрисуставных нестабильных переломов выполнять закрытую репозицию (Репозиция отломков костей при переломах, Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией) c последующей фиксацией спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***) [102-104, 193, 204].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется всем взрослым пациентам при переломах Беннета и неудачной закрытой репозиции выполнить открытую репозицию (Репозиция отломков костей при переломах; Остеосинтез мелких костей скелета; Интрамедуллярный спицевой остеосинтез; Остеосинтез титановой пластиной) и стабильную внутреннюю фиксацию винтом (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***) [105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в литературе мало сравнений результатов различных методов лечения перелома Беннета, что оставляет врача-хирурга без четкого алгоритма лечения. Более того, нет единого мнения относительно приемлемых параметров вправления, включая суставную щель или уступ, при этом в некоторых сериях утверждается, что допустимо смещение до 2 мм [96], хотя большинство исследователей определяют допустимую величину смещения 1 мм [104]. Закрытое вправление и чрескожная фиксация спицей Киршнера (проволока костная ортопедиченская***, Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез) или канюлированными безголовчатыми компрессирующими винтами (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический***) , как правило, являются подходящими методами лечения переломов Беннета. Лучших результатов по сравнению с внутренней фиксацией с открытой репозицией и закрытой репозицией под контролем рентгеноскопии и чрескожной фиксацией не отмечено.

• Рекомендуется всем взрослым пациентам при переломах Беннета и Роландо диафиксация первой пястной кости ко второй двумя спицами проведенных под углом к друг другу [102, 106, 197, 199].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) 

• Рекомендуется всем взрослым пациентам с переломами Роландо выполнение открытой репозиции с внутренней фиксацией металлоконструкциями [29, 104, 197, 198, 199].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: если ладонный и тыльный смещенные фрагменты перелома Роландо имеют достаточный размер, то предпочтение отдается открытой репозиции с последующей внутренней фиксацией с помощью фиксирующих винтов (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***; Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***; Винт костный ортопедический, рассасывающийся***; Винт костный динамический*** ), Т- или L-образной опорной пластины (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) [105, 107, 198].

• Рекомендуется всем взрослым пациентам с переломом Роландо выполнять дистракционный остеосинтез с использованием мини-аппаратов внешней фиксации (Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации, остеосинтез) [109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: дистракционный остеосинтез является хорошим методом лечения открытых оскольчатых переломов пястной кости [108]. Метод дистракции для лечения многооскольчатых переломов типа Роландо с использованием различных аппаратов описывается и другими авторами [109, 110]. 

• Рекомендуется всем пациентам при внесуставных переломах первой пястной кости типа Винтерштейна при смещении 20^о выполнять оперативное лечение с последующей фиксацией металлоконструкциями (спицы Киршнера, низкопрофильные пластины) (проволока костная ортопедическая***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) [29, 102-104, 197, 198, 199, 200, 205].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Особенности хирургического лечения переломов пястных костей у детей.

• Рекомендовано всем детям оперативное лечение при двух неудачных попытках закрытой репозиции, а также наличии следующих показателей: укорочения более чем на 5 мм, ротационной и/или угловой деформации 40°, интерпозиции мягких тканей, внутрисуставных переломов (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, проволока костная ортопедическая***) [27, 55, 111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: средние сроки сращения пястных костей – 3-4 недели [113]. Оперативное лечение у детей заключается в закрытой репозиции и фиксации отломков спицей Киршнера (проволока костная ортопедическая***) (1,5-1,8 мм), микропластинами (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***), мини-аппаратом Илизарова и не отличается по технике от взрослых пациентов [111, 113, 114]. Однако необходимо учитывать риск преждевременного закрытия эпифизарной зоны после фиксации металлооостеосинтезом. Это может быть связано с многократными попытками проведения спицы Киршнера (проволока костная ортопедическая***) через ростковую зону [111]. Кроме того, внутрисуставное давление от гемартроза во время травмы может способствовать развитию аваскулярного некроза с последующим закрытием ростковой зоны и укорочением пястной кости [9]. После фиксации спицами Киршнера (Проволока костная ортопедическая***) возможно развитие контрактур в смежных суставах вследствие того, что помимо фиксации спицами требуется иммобилизация гипсовым лонгетом (Наложение иммобилизационной повязки при операциях на костях) [113]. При использовании минипластины (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) последующая фиксация гипсовым лонгетом не требуется, что позволяет начинать раннюю разработку (на 2 сутки) активных движений в пальцах кисти и смежных суставах.

• Рекомендуется всем детям при поперечных, косых переломах в области метафиза одной пястной кости применять остеосинтез минификсатором Илизарова без фиксации смежных суставов. Сразу после операции возможно начинать разработку движения в суставах кисти. При внутрисуставном переломе эпифиза фиксируется также основание основной фаланги в течение трех недель [91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Особенности хирургического лечения вывихов пястных костей у детей

• Всем детям при отсутствии эффекта от закрытой репозиции (вправление вывиха сустава), вторичном смещении на поздних сроках рекомендовано оперативное лечение, которое заключается во вправлении вывиха пястной кости с фиксацией спицей Киршнера (проволока костная ортопедическая***) либо накостной пластиной (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***; Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***; Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***; Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***) в течение 4-6 недель. Однако необходимо учитывать риск возможного развития эпифизиодеза при хирургическом лечении [154, 159, 160, 163, 206, 207].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 

Помимо фиксации металлоконструкцией, возможно и оперативное лечение с целью создания связок запястно-пястного сустава с помощью якорных швов. Это снижает риск развития нестабильности и рецидивирующего вывиха у детей [157, 163].

Лечение переломов и переломо-вывихов фаланг пальцев.

• Рекомендовано всем взрослым пациентам с нестабильными переломами фаланг 2-5 пальцев выполнять оперативное лечение с фиксацией металлоконструкциями (Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Винт костный ортопедический, рассасывающийся***, а также возможен остеосинтез аппаратом внеочаговой фиксации) [52, 208].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 

• Рекомендовано всем взрослым пациентам при наличии нестабильного переломо-вывиха в проксимальном межфаланговом суставе выполнить наложение динамического аппарата внешней фиксации по типу (Suzuki) (наложение наружных фиксирующих устройств) [115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: хорошие результаты при внутрисуставных переломах дает применение шарнирных компрессионно-дистракционных аппаратов, позволяющих надежно фиксировать отломки и одновременно осуществлять ранние движения в поврежденном суставе [115-116].

• Рекомендовано всем взрослым пациентам при наличии переломо-вывиха основания ногтевой фаланги в дистальном межфаланговом суставе выполнить фиксацию дистального межфалангового спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***, внутренняя фиксация кости (без коррекции перелома)) [143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем взрослым пациентам с нестабильным переломовывихом основания средней фаланги в проксимальном межфаланговом суставе выполнять фиксацию перелома спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***), осуществлять открытый остеосинтез с внутренней фиксацией винтами (Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Винт костный ортопедический, рассасывающийся***) или пластинами (Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***), (открытое лечение перелома с внутренней фиксацией), выполнять артропластику (Артропластика кисти и пальцев руки) ладонной пластинкой [142, 152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: альтернативным вариантом лечения в остром периоде является использование дистракционного динамического аппарата внешней фиксации (проволока костная ортопедическая***) [115]. В случае застарелых переломо-вывихов в проксимальных межфаланговых суставах возможно применение методики артропластики из половины суставной поверхности крючковидной кости “hemihammate” [145-146].

Особенности хирургического лечения фаланг пальцев у детей.

• Рекомендуется всем детям выполнять хирургическое лечение переломов фаланг пальцев путем закрытой репозиции с фиксацией (репозиция отломков костей при переломах) 1 осевой или 2 перекрестными спицами диаметром от 1 мм до 1,5 мм (проволока костная ортопедическая***), а в случаях безуспешной попытки закрытой репозиции - открытую анатомическую репозицию с последующей фиксацией металлоконструкциями (Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная***,  Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, рассасывающаяся***, Набор изделий для фиксации перелома кости пластиной, нерассасывающийся, стерильный***, Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, Проволока костная ортопедическая***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, Винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, Винт костный ортопедический, рассасывающийся***, а также возможен остеосинтез аппаратом внеочаговой фиксации) [12, 117, 118-120].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) 

Лечение вывихов пальцев кисти.

• Рекомендовано всем взрослым пациентам с невправимым тыльным вывихом в дистальном межфаланговом суставе выполнять открытое вправление (Открытое лечение вывиха сустава) с последующей фиксацией межфалангового сустава наружными фиксаторами или спицей (наложение наружных фиксирующих устройств, проволока костная ортопедическая***, фиксатор связок***) [147-149].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем взрослым пациентам с боковым вывихом фаланг пальцев в проксимальном межфаланговом суставе в случае повреждения коллатеральной связки выполнять ее открытое восстановление (пластика связок сустава) [150].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Особенности хирургического лечения вывихов пальцев кисти у детей.

• Рекомендовано пациентам детского возраста с невправимым тыльным вывихом в пястно-фаланговом суставе 1 пальца кисти выполнять открытое вправление вывиха сустава, открытое лечение вывиха сустава [167, 168].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: из тыльного или ладонного доступа необходимо устранить один или несколько возможных источников интерпозиции, препятствующие закрытому вправлению (ладонная пластинка, капсула сустава, сухожилие длинного сгибателя 1 пальца). В случаях рецидивирующего вывиха необходима реконструкция локтевой коллатеральной связки [172].

• Рекомендовано пациентам детского возраста с невправимым тыльным или ладонным вывихом в пястно-фаланговом суставе 2 пальца кисти выполнять открытое вправление (открытое лечение вывиха сустава) [166, 170].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: оперативное лечение проводится из тыльного или ладонного доступа, выполненного в проекции пястно-фалангового сустава 2 пальца кисти. Технически более простым и безопасным является тыльный доступ. В случаях повреждения ладонной пластины оперативное лечение проводится из ладонного доступа с её одномерным восстановлением.

3.3 Иное лечение

3.3.1 Антибактериальная профилактика

• В связи с отсутствием четкой доказательной базы за или против проведения хирургической антибактериальной профилактики (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) при хирургическом лечении пациентов с переломами, вывихами фаланг пальцев кисти и пястных костей в амбулаторных условиях без необходимости последующей госпитализации решение о проведении ХАП с целью снижения риска развития ИОХВ рекомендуется принимать индивидуально на основе наличия факторов риска ИОХВ у пациента, объема планируемой операции и локального протокола медицинской организации [121, 122].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Пациентам с наличием факторов риска развития ИОХВ (сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение и др.) при хирургическом лечении закрытых переломов пястных костей или фаланг пальцев кисти, а также вывихов и переломовывихов фаланг пальцев кисти в амбулаторных условиях без необходимости последующей госпитализации рекомендуется проведение ХАП одним из антибактериальных препаратов системного действия с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению с целью снижения риска развития ИОХВ (цефазолин**, цефуроксим**, #клиндамицин**, ванкомицин**) [123, 124, 201]. Разовые дозы основных антибактериальных препаратов системного действия для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥ 120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии [201]. Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов (АТХ: J01MA) в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [201, 202, 203].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: пациентам с закрытыми переломами пястных костей или фаланг пальцев кисти, а также вывихов и переломо-вывихов фаланг пальцев кисти, которым потребовалась госпитализация и планируется оперативное вмешательство с применением любых имплантатов, необходимо проводить ХАП продолжительностью не более 24 часов с целью снижения риска развития ИОХВ [122]. Для взрослых пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого и второго поколения (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить ванкомицин**, который вводится в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 часа до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу одного из антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы).

Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей. В проспективном рандомизированном клиническом исследовании показано, что введение антибиотика (АТХ: J01) с целью ХАП через 1 минуту после наложения жгута продемонстрировало статистически значимое преимущество в плане снижения частоты ИОХВ, времени заживления ран и общей удовлетворенностью.

• Пациентам с открытыми переломами костей кисти рекомендуется проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны с целью снижения риска развития ИОХВ: антибиотик выбора – цефазолин**[126-127].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 3)

• Взрослым пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами костей кистей с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненных ранах рекомендуется рассмотреть возможность добавления к цефазолину** #гентамицина** в дозе 6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки в течение 2-4 дней [128, 129].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: в случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции. При этом антибактериальный препарат системного действия следует вводить как можно скорее после травмы.

3.3.2 Обезболивание

Специфической схемы обезболивания не разработано.

• Рекомендуется всем пациентам с переломами, вывихами фаланг пальцев кисти и пястных костей назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с целью уменьшения болевого синдрома с учетом инструкции и аллергоанамнеза пациента [130, 131, 152].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: выбор лекарственных препаратов зависит от объема повреждений и выраженности болевого синдрома и может включать в себя назначение НПВП из группы M01A нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, опиоидов (АТХ: N02A) как в монотерапии, так и в виде мультимодальной аналгезии (ММА), которая представляет собой использование нескольких анальгетиков (опиоидных и неопиоидных) из группы N02 Анальгетики. Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата, или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации (МО).

• Взрослым пациентам при проведении ММА в периоперационном периоде в качестве адьюванта рекомендуется рассмотреть однократное введение #дексаметазона** 1,25–20 мг в/перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза) для снижения болевого синдрома в послеоперационном периоде [132].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

3.3.3 Профилактика внутригоспитальных венозных тромбоэмболических осложнений

• Пациентам, нуждающимся в операциях на дистальных отделах верхней конечности, не рекомендуется рутинное применение фармакологической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при отсутствии у них дополнительных факторов риска ВТЭО [133].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано всем взрослым пациентам рассмотреть возможность назначения фармакологической профилактики ВТЭО низкомолекулярными гепаринами из группы гепарина (АТХ код B01AB - Гепарин натрия**; Бемипарин натрия; Далтепарин натрия; Надропарин кальция; Эноксапарин натрия**; Парнапарин натрия**) при плановых операциях при переломах, вывихах пястных костей и фаланг пальцев кисти в случаях, когда риск ВТЭО превышает риск кровотечения, с учетом индивидуальных особенностей пациента и хирургических факторов, а также в соответствии с клинической оценкой, проводимой лечащим врачом [133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для оценки индивидуального риска развития ВТЭО целесообразно использовать шкалу Каприни (Приложение Г1). Рекомендуемые дозы, кратность и способ введения антитромботических средств для профилактики ВТЭО высокой степени риска при консервативном лечении и при ортопедических операциях у взрослых пациентов представлены в Приложении А3.2 в соответствии с инструкциями по медицинскому применению.

3.3.4 Профилактика столбняка

• Рекомендовано у пациентов с открытыми переломами пястных костей и фаланг пальцев кисти проведение экстренной профилактики столбняка с целью снижения риска развития данного заболевания.

  Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде:

  - пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином противостолбнячным человека** (ПСЧИ**), а при его отсутствии – противостолбнячной сывороткой (антитоксин столбнячный**) (ПСС**);

  - активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела иммуноглобулина противостолбнячного человека** (а при его отсутствии – ПСС**) и анатоксина столбнячного** (АС**);

  - экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов (АДС**-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей) [134, 135, 195, 209, 210].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в соответствии с пп. 4156-4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [134-135]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.

Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка приведена в Приложении А3.1.

3.4 Диетотерапия

• Рекомендовано назначение общей восстановительной диеты взрослым пациентам с переломами, вывихами фаланг пальцев кисти и пястных костей, за исключением пациентов с сопутствующими заболеваниями терапевтического профиля, требующими коррекции диеты, с целью восстановления организма после травмы и дополнительного стимулирования консолидации перелома [136].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)