Недостаточность витамина D. Рахит.

3. Лечение

Основой терапии недостаточности витамина D/дефицита витамина D/рахита у детей является назначение препарата группы «Витамин D и его аналоги» - колекальциферола** в лечебных дозах [1,72], далее, для поддержания достаточного уровня концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови, продолжают прием профилактических доз [72, 84, 85, 116].

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Патогенетическая терапия

• Рекомендовано детям с рахитом/дефицитом/недостаточностью витамина D определять лечебную дозу колекальциферола** в зависимости от уровня 25(OH)D в крови, с дальнейшим переходом на профилактический прием (см. табл. 4) с целью коррекции его уровня (начальная доза – 1000 МЕ (2 капли) в течение 3-5 дней) [1, 72, 116].

Таблица 4. Лечебные дозы #колекальциферола** при недостаточности витамина D/дефиците витамина D/рахите у детей [1, 72, 116].

• 1 – после лечебной дозы по достижении целевого уровня 25(OH)D назначается профилактическая доза [1, 72, 116].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарий: под тщательным контролем за клиническим состоянием и лабораторных исследований.

3.1.1.1 Лечение недостаточности витамина D

• Для лечения недостаточности витамина D у детей с уровнем 25(ОН)D ≥ 21, но < 30 нг/мл (≥ 50 но < 75 нмоль/л) в сыворотке крови рекомендовано назначение препарата группы витамина D и его аналогов (колекальциферола**) в терапевтической дозе 2000 МЕ/сут. под контролем уровня 25-OH витамина Д в крови и последующим назначением профилактической дозы с целью коррекции недостаточности [1, 72, 69].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарии: при лечении недостаточности витамина D, предпочтение отдается форме D3 (колекальциферол**), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови. Терапию проводят в течение 1 месяца или до достижения целевого уровня (≥ 30 нг/мл или 75 нмоль/л). Препараты группы витамина D и его аналогов (колекальциферол**) в терапевтической дозе могут назначаться в случаях подтверждения его дефицита, при регулярном контроле уровня 25-ОН витамина Д в крови.

Контроль возможной передозировки колекальциферола** следует проводить по уровню кальция в суточной моче (не более 2 мг/кг в сутки) (см. раздел 2.3).

Повышение уровня 25(ОН)D в крови до 50 – 60 нг/мл (или 125-150 нмоль/л) безопасно; превышение данного уровня не означает гипервитаминоза, но требует коррекции дозы колекальциферола**. Потенциально токсичный уровень – концентрация 25(ОН)D более 100 нг/мл (или более 250 нмоль/л) [70, 89, 118].

Лечение рахита препаратами группы витамин D и его аналогов может быть эффективным только при условии адекватного поступления кальция и фосфатов в организм ребенка с учетом его физиологических потребностей.

• Рекомендовано детям с ожирением или нарушениями всасывания в ЖКТ, или при приеме лекарств, влияющих на метаболизм витамина D селективно (при отсутствии противопоказаний) применять более высокие терапевтические дозы препарата группы витамина D и его аналогов #колекальциферола** или #эргокальциферола (обычно в два-три раза выше, чем у детей без этих состояний, т.е. до 6000 МЕ/сут. От 4 до 12 недель в зависимости от тяжести дефицита витамина D) с лечебной целью, далее – поддерживающая доза 800-2000 МЕ/сут. [1, 90, 125, 126].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 

3.1.1.2 Лечение дефицита витамина D/рахита

• Для лечения дефицита витамина D/рахита у детей с уровнем 25(ОН)D в сыворотке крови ≥ 11 и < 20 нг/мл (≥ 25 и < 50 нмоль/л) рекомендовано использование препарата группы витамин D и его аналоги (колекальциферола**)* в терапевтической дозе 3000 МЕ/сут. в течение 1 месяца с последующим контролем 25(OH)D и назначением профилактической дозы при достижении уровня 30 нг/мл и более [1, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

• Для лечения дефицита витамина D/рахита у детей при снижении уровня 25(ОН)D 10 нг/мл (25 нмоль/л) и менее рекомендовано использование препаратов витамина D и его аналогов (колекальциферол**) в терапевтической дозе 4000 МЕ/сут. в течение 1 месяца с последующим контролем уровня 25-OH витамина Д в крови и назначением профилактической дозы при достижении уровня 30 нг/мл и более (см. таблицу 4) [1, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

• При сохранении уровня  25(ОН)D в крови ниже нормы (менее 30 нг/мл) у детей на фоне лечебного курса (1 месяц) препаратов группы витамин D и его аналогов (колекальциферол**) в терапевтической дозе - рекомендовано продолжить лечебную дозировку в зависимости от уровня  25(ОН)D  в крови на 15 дней с контролем исследования уровня 25-ОН витамина D в крови (кальцидиола) с целью достижения нормального уровня  25(ОН)D [1, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 

3.1.1 Симптоматическая терапия

• При гипокальциемии на фоне дефицита витамина D и/или при недостаточном потреблении кальция с продуктами питания рекомендуется назначение лекарственных средств, содержащих кальций, как в изолированном виде, так и в виде комбинаций) (например, препараты кальция в комбинации с витамином D и/или другими препаратами средствами), в т. ч может быть использован, например, кальция карбонат + колекальциферол (в соответствии с инструкцией) для обеспечения суточной потребности в этом элементе [3, 91].

Уровень убедительности рекомендаций – В, уровень достоверности доказательств – 2

Комментарий: кальций является строительным материалом для костной ткани, основным участником кальций-фосфорного обмена. Таким образом, адекватное поступление кальция необходимо для максимальной реализации функций витамина D. Кальций содержится во многих продуктах питания (молочные, в т. ч. творог и др.), поэтому следует стремиться к максимальному обеспечению суточной потребности в кальции путем достаточного употребления его с пищей.

В соответствии с действующими нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах [92] для детей в возрасте 0–6 мес. потребность в кальции составляет 400–500 мг/сут., во втором полугодии жизни – 600 мг/сут., на втором году жизни норма потребления этого макроэлемента составляет 800 мг/сут. 

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендовано при стойких и значительных деформациях конечностей пациентам после перенесенного рахита проведение длительной физической терапии (услуги - см. в комментарии) и ортопедической хирургии по показаниям врача-травматолога-ортопеда с целью устранения остаточных деформаций, обеспечения необходимого объема движений и уменьшения болезненности [93, 97].

Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Комментарии: после проведения анализа осанки и характера ходьбы, ребенку предлагается индивидуальная кинезитерапия (лечебная гимнастика общеукрепляющая, лечебная гимнастика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей, общий медицинский массаж, лечебное плавание в бассейне, лечебная физкультура в бассейне, гидрокинезотерапия при заболеваниях и травмах суставов).

Физическая терапия в послеоперационном периоде основывается на тех же принципах, что и нехирургическое лечение. При наличии ротационных деформаций конечностей к физическим упражнениям и массажу по показаниям прибавляют ортезирование. Использование ортопедических приспособлений способствует уменьшению боли и улучшению качества движений (например, применение специальных стелек и специальной обуви уменьшает дискомфорт в стопах, голенях, бедрах).

Использование вспомогательных средств передвижения, включая ходунки и кресла-коляски для инвалидов, также необходимы в послеоперационном периоде.

На фоне адекватной реабилитации большинство ротационных деформаций устраняются самостоятельно к восьми годам [97].

3.3 Иное лечение

Диетотерапия

Наряду с базовым лечением детям с рахитом назначают диетотерапию, сбалансированную по Са, Р, белку, витаминам С, А, группы В. Соотношение белков, жиров и углеводов должно быть соответственно 1:3:6. Максимальная абсорбция кальция в кишечнике отмечается тогда, когда соотношение Са:Р в продуктах питания составляет 2:1, что имеет место в грудном молоке.

Организация диетического питания пациентов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приложением 3 приказа Минздрава России от 23.09.2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».

Обезболивание

Обезболивание проводится при необходимости в соответствии с основным заболеванием.

С обезболивающей целью можно использовать такие методы, как лед (Применение пузыря со льдом, Гипотермия местная контактная), тепло (Применение грелки) или тейпирование (Услуги по медицинской реабилитации детей с нейро-ортопедической патологией методами лечебного тейпирования).