Приобретенные деформации нижних конечностей (кроме стопы)
Применяется · Размещена 2026-07-14
Ассоциация травматологов-ортопедов России
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Взрослым пациентам для лечения приобретенной деформацией нижней конечности в сочетание с ее укорочением рекомендуется применять несколько подходов:
Первый подход включает одномоментную коррекцию деформации и остеосинтез костных фрагментов внутренним (например, 246140 Пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, или 258670 Стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) [35-43] или внешним фиксатором [44, 45] для достижения сращения с последующим плановым удлинением сегмента.
Второй подход - одновременная коррекция деформации и удлинение измененной конечности при помощи аппарата внешней фиксации (аппарат Илизарова, ортопедический гексапод) [46-55]. Фиксация внешним фиксатором может быть продолжена до полной консолидации дистракционного регенерата или он может быть заменен на внутреннюю фиксацию [43-45, 52].
Третий подход - одномоментная коррекция деформации за счет резекционной (укорачивающей) остеотомии с последующим удлинением сегмента с помощью удлиняющего электромагнитного стержня или удлинение «поверх» простого интрамедуллярного стержня с помощью внешнего фиксатора [37, 38, 40, 41].
Важно отметить, что удлинение и коррекция деформаций нижних конечностей с использованием наружной чрескостной фиксации, основанной на принципах метода Илизарова, является наиболее распространенной операцией [46-55].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациентам рекомендуется одномоментная коррекция приобретенной деформации, методика чаще применяется для лечения изолированных угловых и ротационных деформаций с укорочением меньше 2 см [35-43]. Данный метод наиболее комфортен для пациентов, к тому же при этом, как правило, применяются погружные металлоконструкции [35-43].Так, например, коррекция изолированной торсионной деформации нижних конечностей может быть выполнена одномоментно с последующей фиксацией интрамедуллярным стержнем (111880 Стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный*** и/или 111890 Стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный*** и/или 258660 Стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный*** и/или 258670 Стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) [56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: значительная часть публикаций посвященных одномоментной коррекции приобретенных одноплоскостных деформаций бедра и голени касаются вальгусной или варусной деформации коленного сустава. Единичные публикации, посвященные посттравматическим деформациям, носят очень низкий уровень достоверности [57-58]. Однако одномоментная коррекция имеет ограниченные возможности коррекции. Величина угловой деформации, которую можно одномоментно устранить не превышает 30°, а максимальное одномоментное удлинение для бедра не должно превышать 4 см [60]. При большей одномоментной коррекции возможны сосудистые и нейротрофические осложнения, для профилактики которых могут потребоваться дополнительные оперативные вмешательства на мягких тканях [29]. Деформации, сочетающие несколько компонентов, требуют очень точного и довольно сложного предоперационного планирования [41-42] оперативного вмешательства и операционной техники [35]. Возможность одномоментной коррекции должна определяться индивидуально, приняв во внимание сегмент, тип и величину деформации, расположение магистральных сосудов и нервов, состояние мягких тканей, наличие хронического инфекционного процесса. При сомнениях в безопасности одномоментной коррекции и внутренней фиксации необходимо использовать дозированную во времени коррекцию при помощи АВФ.
3.1 Лечение пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей с применением аппарата и метода Илизарова
Пациентам с целью коррекции деформации и удлинения конечности рекомендуется использовать Метод Илизарова (Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации, Система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования, Проволока костная ортопедическая***, Стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***) [53, 62-83], см. Приложение А3.1 – А.3.4.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: в соответствии с действующим законодательством пациент должен быть ознакомлен не только с планом лечения, но и основами (особенностями) использования внешней фиксации в объеме, необходимом для его осознанного сотрудничества с врачом в послеоперационном периоде. При использовании внешней фиксации у детей, аналогичная беседа должна быть проведена с родителями. Информированное соглашение подписывают обе стороны. Следует предупредить пациента о неудобствах, связанных с «ношением» чрескостного аппарата, обратить внимание на прохождение фиксирующих элементов через мягкие ткани и кость, что накладывает особые требования на соблюдение режима асептики и антисептики в послеоперационном периоде. Пациент должен знать и с пониманием относиться к манипуляциям, которые предполагается производить в послеоперационном периоде для решения задач остеосинтеза: взаимное смещение внешних опор, замена, «перепроведение» чрескостных элементов и т.п. Пациент должен получить общие сведения о возможных осложнениях и мероприятиях по их профилактике и лечению.
Двухэтапное лечение деформаций
Пациентам рекомендуется двухэтапное лечение деформаций («Аппарат - затем гвоздь/пластина»): устранение компонентов деформации, используя приемы чрескостного остеосинтеза, а затем - стабилизация фрагментов при помощи имплантата [19, 29, 37, 40, 81, 82], см. Приложение А3.1 – А.3.4.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при последовательном применении чрескостного и погружного остеосинтеза внутренняя конструкция должна быть установлена при сохранении АВФ, при этом некоторые чрескостные элементы могут препятствовать проведению интрамедуллярного стержня и блокирующих винтов, а также установке накостной пластины. В этом случае потребуется частичный перемонтаж аппарата с проведением чрескостных элементов вне зон установки внутренней конструкции и удалением тех, которые могут создать конфликт. В данном случае для выбора позиций для проведения чрескостных элементов можно использовать «позиции доступности», так как аппарат будет демонтирован по окончании операции. При интрамедуллярном остеосинтезе также эффективно использование экстракортикальных фиксаторов [80].
3.2 Медикаментозная терапия
Хирургическая антибиотикопрофилактика
При хирургическом лечении пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [112].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [112, 113] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой имплантатов ортопедических и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются импланты ортопедические и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.
У пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов – антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин** однократно перед оперативным вмешательством: 900 мг для взрослых, 10 мг/кг для детей внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи) [112]. Рекомендуемые разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП в травматологии и ортопедии представлены в Таблице 1.
Таблица 1. Рекомендуемые разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП в травматологии и ортопедии [112, 115, 116]
Антибактериальные препараты | Взрослые | Дети † |
|---|---|---|
цефазолин** | 2 г (при весе пациента ≥ 120 кг — 3 г) | 30 мг/кг |
цефуроксим** | 1,5 г | 50 мг/кг |
#клиндамицин** | 900 мг | 10 мг/кг |
ванкомицин** | 15 мг/кг | 15 мг/кг |
Примечания: † учитывать возрастные ограничения в инструкции по медицинскому применению.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить ванкомицин**, который вводится в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.
При хирургическом лечении пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [117].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [117] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного применения не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарат системного применения. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибактериального препарата системного применения проходит время периода полувыведения примененного антибактериального препарата системного применения и возникает риск снижения концентрации антибактериального препарата системного применения ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.
Послеоперационное обезболивание
С целью адекватного обезболивания пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию для взрослых и детей с учетом возрастных ограничений в инструкциях по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную [118, 119, 120, 121].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: при проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации.
Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетиков (опиоидных и неопиоидных) из группы N02 Анальгетики с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [122]. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды (АТХ код группы N02BF), регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [119, 123]. В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением.
При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.
При большой мышечно-скелетной травме взрослым пациентам в составе мультимодальной анальгезии рекомендуется применение комбинации опиоидных анальгетиков группы N02A, НПВП и габапентина в зависимости от интенсивности болевого синдрома, риска развития нейропатической боли [122]. Рекомендуемые лекарственные препараты, применяемые для послеоперационного обезболивания представлены в Таблице 2.
Таблица 2. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых
В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме [122]. Представленные в таблице лекарственные препараты не являются исчерпывающим списком допустимых к применению лекарственных препаратов, используемых для анальгезии, и могут быть заменены на другие в рамках кодов группы АТХ (N02A, M01A) в соответствии с инструкциями по медицинскому применению.
Этап лечения | Анальгетики из группы опиоды (N02A) | Неопиоидные анальгетики и габапентин |
|---|---|---|
Стационар | Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. | Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз (за 2 дня), затем ибупрофен 600 мг перорально каждые 8 часов [122] |
ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. | Габапентин по 300 мг 3 раза в день [122] | |
Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях | Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов | |
Амбулаторный этап | ||
Первая неделя (после выписки) | Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. | Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней |
Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [122] | ||
Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней | ||
Вторая неделя | Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. | НПВП по требованию |
Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) | ||
Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) | ||
Третья неделя | Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. | НПВП по требованию |
Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут.) | ||
Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) | ||
Четвёртая неделя | Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. | НПВП по требованию |
Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут.) | ||
Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 8 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) | ||
Пятая неделя и более | - | НПВП по требованию |
Парацетамол** по требованию | ||
Габапентин по требованию, затем отменить. | ||
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При мышечно-скелетной травме без оперативного вмешательства взрослым пациентам в составе мультимодальной анальгезии рекомендуется применение комбинации анальгетиков группы опиоиды N02A, НПВП в зависимости от интенсивности болевого синдрома, риска развития нейропатической боли [122]. Рекомендуемые лекарственные препараты, применяемые для послеоперационного обезболивания представлены в Таблице 3.
Таблица 3. Рекомендации по обезболиванию при мышечно-скелетной травме без оперативного вмешательства (закрытые переломы, поверхностные ранения и др.) у взрослых
В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме [122]. Представленные в таблице лекарственные препараты не являются исчерпывающим списком допустимых к применению лекарственных препаратов, используемых для анальгезии, и могут быть заменены на другие в рамках кодов группы АТХ (N02A, M01A) в соответствии с инструкциями по медицинскому применению.
Вид травмы | Анальгетики из группы опиоды (N02A) | Неопиоидные анальгетики |
|---|---|---|
Малая травма (переломы небольших костей, растяжения, поверхностные раны) | Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. | НПВП по требованию, парацетамол** 1000 мг перорально каждые 8 часов, затем по требованию
|
ИЛИ трамадол** разовая доза 50 мг в/в по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. | ||
Большая травма (переломы крупных костей, разрывы) | Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. | НПВП по требованию, парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов, затем по требованию
|
ИЛИ Трамадол** разовая доза 50 мг в/в по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. |
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
При обезболивании детей в послеоперационном периоде рекомендуется мультимодальная анальгезия с применением комбинаций парацетамола**, НПВП, опиоидных и опиоидоподобных анальгетиков в соответствии с возрастными ограничениями в инструкциях по медицинскому применению [121]. Рекомендуемые лекарственные препараты, применяемые для послеоперационного обезболивания у детей представлены в Таблице 4.
Таблица 4. Режим дозирования обезболивающих препаратов для детей
Представленные в таблице лекарственные препараты не являются исчерпывающим списком допустимых к применению лекарственных препаратов, используемых для анальгезии, и могут быть заменены на другие в рамках кодов группы АТХ в соответствии с инструкциями по медицинскому применению.
[Иллюстрация — см. полный PDF]
[Иллюстрация — см. полный PDF]
[Иллюстрация — см. полный PDF]
1 Детям до 12 лет предпочтительно применять морфин** при необходимости назначения опиоидных анальгетиков, так как применение трамадола** ассоциировано с большим риском нежелательных реакций [125, 126].
2 Тримеперидин** не следует применять у детей, так как его метаболит накапливается в организме и при повторном применении провоцирует судороги [127].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима [119, 124].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
Всем пациентам, которым планируется проведение оперативного вмешательства, рекомендуется проводить оценку риска и профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и кровотечений с учетом индивидуальных особенностей пациента и хирургических факторов с целью выбора тактики профилактики ВТЭО [128, 129, 130, 131]. Рекомендуемые дозы, кратность и способ введения антикоагулянтов для профилактики при высокой степени риска развития ВТЭО при консервативном лечении и в предоперационном периоде для пациентов старше 18 лет представлены в Таблице 5.
Таблица 5. Рекомендуемый режим дозирования нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов для профилактики ВТЭО высокой степени риска при консервативном лечении и при ортопедических операциях у пациентов с высоким риском ВТЭО у взрослых
Препарат | Рекомендуемые дозы, кратность и способ введения |
|---|---|
Гепарин натрия** | Подкожно по 5000 МЕ 3 раза в сутки При вмешательствах первая инъекция за 1-2 часа до начала операции |
Бемипарин натрия | Подкожно 3500 ME анти- Ха один раз в сутки При вмешательствах за 2 часа до начала операции или через 6 часов после, в последующие дни каждые 24 часа |
Далтепарин натрия | Выбрать один из режимов дозирования, приведенных ниже. а. при начале профилактики за день до операции: 5000 МЕ п/к вечером накануне операции, затем по 5000 МЕ п/к каждый вечер после операции. б. при начале профилактики в день проведения операции: 2500 МЕ п/к за 2 часа до операции и 2500 МЕ п/к через 8-12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро по 5000 МЕ п/к. в. при начале профилактики после операции: 2500 МЕ п/к через 4-8 часов после операции, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня по 5000 МЕ п/к в сутки. |
Надропарин кальция | Подкожно (стандартная дозировка: 9500 анти-Ха МЕ/мл): 1. При профилактике ВТЭО у пациентов с высоким риском тромбообразования: 1) при массе тела до 70 кг 0,4 мл один раз в сутки; 2) при массе тела 70 кг и более 0,6 мл один раз в сутки; 3) для пожилых пациентов целесообразно снижение дозы до 0,3 мл. 2. При ортопедических вмешательствах: 1) При массе тела до 50 кг 0,2 мл за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки до 3-го дня после операции; с 4-го дня после операции 0,3 мл один раз в сутки; 2) При массе тела до 50-69 кг 0,3 мл за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки до 3-го дня после операции; с 4-го дня после операции 0,4 мл один раз в сутки. 3) При массе тела до 70 кг и более 0,4 мл за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки до 3-го дня после операции; с 4-го дня после операции 0,6 мл один раз в сутки. |
Эноксапарин натрия** | Подкожно 40 мг один раз в сутки При вмешательствах за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки в течение послеоперационного периода |
Парнапарин натрия** | Подкожно 0,4 мл (4250 анти-Ха МЕ) один раз в сутки При вмешательствах за 12 часов до и через 12 часов после операции, затем один раз в сутки в течение послеоперационного периода |
Примечание: следует учесть, что проведение спинальной или эпидуральной анестезии возможно только спустя 12 часов после введения дозы низкомолекулярных гепаринов и не раньше, чем через 4-6 часов после введения нефракционированного гепарина (при этом показатели АЧТВ или АВСК должны соответствовать норме) [139, 140].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: для оценки риска развития ВТЭО перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г4).
Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от степени риска развития ВТЭО следует проводить профилактику ВТЭО механическими методами [129]. Всем пациентам при умеренном или высоком риске развития ВТЭО необходимо проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности.
Следует рассмотреть возможность назначения фармакологической профилактики ВТЭО при плановых оперативных вмешательствах в случаях, когда риск ВТЭО превышает риск кровотечения.
Всем пациентам, которым проводятся нейраксиальные вмешательства, рекомендуется соблюдать минимальный временной интервал между последним применением антикоагулянта перед нейраксиальной процедурой, минимальный срок возобновления применения антикоагулянта после установки или удаления эпидурального катетера для профилактики геморрагических осложнений (Таблица 6) [140].
Таблица 6. Рекомендуемые интервалы между профилактическим применением антикоагулянтов и нейроаксиальными вмешательствами
Антикоагулянт | Перед нейраксиальным вмешательством (минимальное время между последним применением антикоагулянта и нейраксиальной процедурой) | При установленном эпидуральном катетере | После удаления эпидурального катетера (сроки возобновления применения антикоауглянта) |
|---|---|---|---|
Гепарин натрия** | 4-6 ч | Предпочтительный антикоагулянт | 1 ч |
НМГ B01AB в профилактической дозе - эноксапарин натрия** 40 мг 1 раз в день п/к (при нормальной функции почек); - эноксапарин натрия** 20 мг 1 раз в день п/к (при клиренсе креатинина < 30 мл/мин.) |
≥ 12 ч
≥ 24 ч (при клиренсе креатинина <30 мл/мин) | После установки катетера должно пройти не менее 8 ч перед подкожной инъекцией НМГ. Удалять катетер следует не ранее, чем через 12 ч после подкожной инъекции НМГ. | 4 ч |
фондапаринукс натрия | 36-72 ч | Противопоказаны | 6 ч |
дабигатрана этексилат** | 3-5 дней | ||
ривароксабан** | 3 дня | ||
апиксабан** | 3 дня |
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
При выборе фармакопрофилактики ВТЭО у детей рекомендуется рассмотреть возможность применения #эноксапарина натрия** по 0,5 мг/кг п/к каждые 12 часов, но не более 60 (указан режим дозирования для детей с нормальной функцией почек весом менее 60 кг) с учетом функции почек и веса ребенка [138]. Режим дозирования антикоагулянтов для фармакопрофилактики ВТЭО у пациентов от 6 месяцев до 18 лет с высоким риском ВТЭО представлен в Таблице 7 [130, 132, 133, 134, 135, 136, 137].
Таблица 7. Режим дозирования антикоагулянтов для фармакопрофилактики ВТЭО у пациентов от 6 месяцев до 18 лет с высоким риском ВТЭО [133, 134, 135, 130, 136, 137, 138, 141, 142]
Популяция пациентов | вес | Схемы профилактики ВТЭО |
|---|---|---|
Нормальная функция почек
| < 60 кг | • #эноксапарин натрия** 0,5 мг/кг п/к каждые 12 часов (макс. 60 мг/день) [138] |
≥ 60 кг | • #эноксапарин натрия** 40 мг п/к каждые 24 часа (рассмотрите вариант 30 мг п/к каждые 12 часов для тотального эндопротезирования коленного сустава) [138] • гепарин натрия** 5000 МЕ п/к каждые 12 часов [138] | |
Почечная недостаточность (*СКФ < 30 мл/мин./1,73м²) | < 60 кг | • #эноксапарин натрия** 0,5 мг/кг п/к каждые 24 часа [138] |
≥ 60 кг | • #эноксапарин натрия** 30 мг п/к каждые 24 часа [138] • гепарин натрия** 5000 МЕ п/к каждые 12 часов [138] |
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в педиатрической практике не существует стандартизированного и валидированного инструмента оценки риска тромбопрофилактики [138]. Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [128] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [129].
3.3 Диетотерапия
Только при наличии сопутствующей патологии.
3.4 Иное лечение
Рекомендуется физиотерапия в послеоперационном периоде при оперативном лечении пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей. Цель физиотерапевтических процедур – стимуляция процессов репаративной регенерации костной ткани, улучшение трофики тканей, нормализация микроциркуляции, уменьшение отека мягких тканей, рассасывание гематом, обезболивание. Роль физиотерапии значительно повышается в восстановительном периоде после прекращения иммобилизации конечности [2, 87-88].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: современная физиотерапия широко использует несколько десятков физических и природных факторов: электрический ток высокого и низкого напряжений, постоянного и переменного направлений, электрические, магнитные и электромагнитные поля, ультразвуковые колебания, различные разновидности света, ионы воздуха и воды, кислород под повышенным давлением, ингаляции лекарственных веществ, природные и искусственные минеральные воды, тепловые методы воздействия с использованием парафина, озокерита и лечебной грязи. Выбор физического фактора и метода физиотерапевтического лечения зависит от стадии репаративной регенерации костной ткани, уровня оперативного вмешательства, способа фиксации отломков, возможности или невозможности посещения больным физиотерапевтического отделения, его оснащения [89-90].