Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Терапевтические стратегии лечения ГЗФАП [106–113]:

1. Раннее целевое (таргетное) лечение (с 3 по 6 сутки жизни): в возрасте старше 72 ч. ж. при постоянном функционировании ГЗФАП показано крайне незрелым недоношенным новорожденным менее 26 нед. ГВ при тяжелой или умеренной степени ГЗФАП [58,114].

2. Симптоматическое лечение (выжидательная тактика с назначением медикаментозной терапии старше 7 суток жизни).   

3. Принимая во внимание высокую частоту спонтанного закрытия ОАП у недоношенных ГВ ≥ 28 недель, допустимо придерживаться консервативного “выжидательного” подхода, благодаря возможностям эхокардиографии с динамическим контролем критериев значимости ОАП [128,225].

• Для медикаментозного закрытия ГЗФАП недоношенному новорожденному рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (код АТХ М01А) - #ибупрофена**(код АТХ М01АЕ01) в начальной дозе 10 мг/кг/сут. в 1 день терапии, затем 5 мг/кг/сут. в течение последующих 2 суток (суспензия для приема внутрь или концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения) или других анальгетиков и антипиретиков (код АТХ N02B) - #парацетамола** (код АТХ N02BE05) в дозе 15 мг/кг/доза (раствор для инфузий или суспензия для приема внутрь) каждые 6 часов в течение 3–7 суток [42,80,85,86-89,229-231].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) – для #ибупрофена**

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) – для #парацетамола**

Комментарии: абсолютные противопоказания для медикаментозного закрытия ОАП: состояния шунтирования крови из легочной артерии в аорту, при которых функционирование ОАП является жизненно необходимым: ВПС (атрезия лёгочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты и др.), а также персистирующая легочная гипертензия;

Дополнительные противопоказания для терапии #ибупрофеном** (код АТХ М01АЕ01):

- Жизнеугрожающее инфекционное заболевание (сепсис), лечение которого не начато;

- Активное кровотечение, нарушение коагуляции (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии прекращения кровотечения);

- ВЖК II–III степени (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии отсутствия прогрессирования ВЖК);

- Диурез менее 0,6 мл/кг/час за последние 8 часов;

- Креатинин ≥ 1,5 мг/дл (132 мкмоль/л);

- Количество тромбоцитов менее 60*10⁹/л (лечение может быть начато после трансфузии концентрата тромбоцитов);

- Подозрение на НЭК и другую хирургическую абдоминальную патологию;

- Выраженная гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови.

• Недоношенному ребенку ГВ ≤ 26 недель с выявлением ГЗФАП тяжелой степени значимости с 3 суток жизни по данным Эхо-КГ, независимо от клинических симптомов  или ГЗФАП умеренной степени значимости в сочетании с клиническими проявлениями рекомендуется начать медикаментозную терапию для закрытия ОАП по решению консилиума врачей [215]. Предпочтительнее использование #ибупрофена** (код АТХ М01АЕ01) в начальной дозе 10 мг/кг/сут. в 1 день терапии, затем 5 мг/кг/сут. в течение последующих 2 суток (суспензия для приема внутрь или концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения) в качестве препарата первой линии [83,84,222].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: у когорты глубоко недоношенных новорожденных детей ГВ менее 26 недель выявлено влияние ГЗФАП на развитие массивного легочного кровотечения, ВЖК, летального исхода и БЛД [115,118]; они менее восприимчивы к медикаментозному лечению [218].

Раннее лечение до 7 суток жизни  у крайне незрелых новорожденных ГВ менее 26 недель способствует снижению частоты тяжелых ВЖК (II степени и выше) и снижению частоты раннего легочного кровотечения, однако не приводит к снижению летальности и не снижает развитие БЛД или нарушения нервно-психического развития [76,113,116–119].

• Недоношенному ребенку ГВ более 26 недель при наличии ГЗФАП не рекомендуется назначение медикаментозной терапии в первые 7 дней жизни для закрытия ГЗФАП [215,220,221,222].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: в связи с высокой частотой спонтанного закрытия ОАП целесообразна выжидательная тактика [232].

Продолжительность лечения

• Недоношенному новорожденному с ГЗФАП при уменьшении диаметра ОАП ≤ 1,5 мм (легкая степень значимости ГЗФАП) или закрытии ОАП по данным эхокардиографии на фоне медикаментозного закрытия рекомендуется курс лекарственной терапии завершить [108,131,132].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: уменьшение курса медикаментозной терапии на основе данных эхокардиографии не увеличивает частоты неэффективности проводимого лечения, повторного открытия ОАП, хирургического вмешательства или клинических исходов, таких как легочное кровотечение, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит или острое повреждение почек [108,131,132].

• Недоношенному новорожденному ГВ менее 32 недель при сохранении признаков ГЗФАП по данным эхокардиографии через 24 ч после проведения первого медикаментозного курса, рекомендуется проведение второго курса медикаментозной терапии [133].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при проведении повторного курса возможна смена лекарственного препарата на альтернативную группу (#ибупрофена**(код АТХ М01АЕ01) на #парацетамол**(код АТХ N02BE05) и наоборот) [45,88,94,134,135,222,228].

Если через 24 часа после окончания второго курса медикаментозной терапии сохраняется ГЗФАП тяжелой степени значимости, следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

• Недоношенному ребенку ГВ менее 32 недель при медикаментозном закрытии ГЗФАП препаратами из группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (код АТХ М01А) -  #ибупрофен^** (код АТХ М01АЕ01) не рекомендуется одновременное назначение антибактериальных препаратов из группы других аминогликозидов (код АТХ J01GB) для снижения рисков острого повреждения почек, кортикостероидов системного действия (код по АТХ Н02А) при терапии БЛД и артериальной гипотензии для снижения рисков перфорации кишечника [136].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.2 Хирургическое лечение

• Недоношенному новорожденному с ГЗФАП на инвазивной искусственной вентиляции легких при неэффективности двух курсов медикаментозного лечения рекомендуется хирургическое лечение для закрытия ОАП (перевязка отрытого артериального протока) по решению консилиума врачей [137,138,139-142,153].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: методика хирургического лечения ГЗФАП проводится в соответствии с клиническими рекомендациями «Открытый артериальный проток» (Q25.0).

Противопоказания к хирургической коррекции ОАП у недоношенных детей [153]:

- Нестабильная центральная гемодинамика: не корригированная артериальная гипотензия, шок;

- Наличие нарушений гемостаза, ДВС синдром в стадии гипокоагуляции;

- Декомпенсированный метаболический ацидоз;

- Тяжелый инфекционный процесс, сопровождающийся полиорганной недостаточностью;

- Напряженный пневмоторакс.

3.3 Иное лечение

• Недоношенному новорожденному ГВ менее 32 недель с ГЗФАП без признаков отека легких не рекомендуется введение петлевых диуретиков из группы сульфонамидов (код АТХ С03СА) (#фуросемида^**) во избежание поддержания функционирования артериального протока [177].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: #Фуросемид** (код АТХ С03СА) увеличивает выработку простагландинов и потенциально может снизить чувствительность ОАП к действию ингибиторов ЦОГ, целесообразно ограничить его применение в первые три недели, когда чаще происходит спонтанное закрытие ОАП.

• Недоношенному новорожденному с ГЗФАП рекомендуется оптимизация параметров ИВЛ, поддержание оптимального уровня насыщения крови кислородом (91-95 %) для закрытия ОАП [179,180,226].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в качестве оптимизации параметров целесообразно увеличение РЕЕР при проведении неинвазивной или инвазивной искусственной вентиляции легких, уменьшение времени вдоха [226].

Диетотерапия

• Недоношенному новорожденному с ГЗФАП при терапии  #ибупрофеном** (код АТХ М01АЕ01) рекомендуется проведение энтерального питания в трофическом объеме для предупреждения развития НЭК или спонтанной перфорации кишечника на фоне терапии нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами (код АТХ М01А) [182].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: доказано, что сохранение энтерального питания в пределах трофического объема (до 24 мл/кг/сут.) при медикаментозном лечении ГЗФАП способствует быстрому достижению полного энтерального питания (150 мл/кг/сут.) без увеличения частоты инфекционных осложнений, НЭК и спонтанной перфорации кишечника.

Обезболивание

• Недоношенному новорожденному после проведения хирургического лечения ГЗФАП рекомендуется назначение опиоидных анальгетиков (код АТХ N01AH) - #фентанил** (код АТХ N01AH01) 0,005 % раствор для внутривенного и внутримышечного введения в дозе 5 мкг/кг/час внутривенно в виде продленной инфузии или природных алкалоидов опия (код АТХ N02AA) - #морфин**(код АТХ N02AA01) 1 % раствор для инъекций в дозе 10-15 мкг/кг/час) внутривенно в виде продленной инфузии с целью обезболивания с последующим снижением дозы на 50 % со вторых суток. На третьи и четвертые послеоперационные сутки обезболивание проводится по показаниям при оценке интенсивности болевого синдрома у ребенка [153].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)