Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность

3. Лечение

Основные цели лечения ПХНН:

1. Подобрать режим и дозы глюкокортикоидов так, чтобы они максимально соответствовали физиологическому и циркадному ритму кортизола.

2. Избежать развития криза надпочечниковой недостаточности (адреналового криза).

3. Избежать хронической передозировки и ее отдаленных нежелательных эффектов (остеопороз, повышение кардиоваскулярных рисков, метаболический синдром).

4. Улучшить качество жизни пациента, обеспечив его психосоциальную адаптацию.

3.1 Лекарственная терапия ПХНН

• Рекомендуется: немедленно начинать терапию парентеральным введением глюкокортикоидов (H02AB) до получения результатов диагностических тестов у пациентов с клинической картиной тяжелой надпочечниковой недостаточности или с признаками криза надпочечниковой недостаточности с целью стабилизации состояния [2,4,5,11,12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: пациентам с острым тяжелым состоянием, подозрительным на криз надпочечниковой недостаточности (клиническая картина криза надпочечниковой недостаточности подробно описана в разделе 1.6 «Клиническая картина заболевания…»), необходимо начинать терапию глюкокортикоидами до установления диагноза по жизненным показаниям. Необходимо провести забор образца крови для исследования уровня общего кортизола и адренокортикотропного гормона в крови до первого введения глюкокортикоидов. При неубедительных данных или невозможности провести забор крови до введения глюкокортикоидов возможно провести диагностическое обследование пациента позже после стабилизации состояния пациента путем временной отмены или снижения дозы глюкокортикоидов.  

• Рекомендуется: использование гидрокортизона** в виде таблеток для приема внутрь в качестве препарата выбора для лечения первичной надпочечниковой недостаточности в детском возрасте (восполнение дефицита глюкокортикоидов) в средней дозе 8-12,5 мг на площадь поверхности тела (8-12,5 мг/м²) в 3 приема внутрь перорально, у подростков дозы гидрокортизона** для приема внутрь могут достигать 15 мг/м²/сут. [3,19,20,37,38,47–57] [87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: препаратом выбора в детском возрасте является гидрокортизон** в виде таблеток для приема внутрь. Назначения преднизолона** и дексаметазона** в виде таблеток для приема внутрь нежелательно в детском возраста, особенно у детей с открытыми зонами роста в связи с большим риском развития передозировки данными препаратами и их негативным влиянием на рост пациента.

• Рекомендуется: в исключительных случаях (только при недоступности препаратов гидрокортизона** в виде таблеток для приема внутрь) назначение преднизолона** в виде таблеток для приема внутрь в дозе 2-3 мг/м²/сут. в 2 приема в сутки детям старше 3-х лет или #кортизона в виде таблеток для приема внутрь 12-15 мг/м²/сут. в 3 приема [3,19,20,37,38,47–57,87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: необходимо помнить, что в организме происходит активация кортизона при помощи печеночного фермента 11-бета-гидроксистероиддегидрогиназы 1 типа, активность которой вариабельна в детском возрасте, и фармакокинетика данного препарата может быть непредсказуемой.

• Рекомендуется: пациентам с ПХНН при наличии доказанного дефицита минералокортикоидов назначение флудрокортизона** в виде таблеток для приема внутрь в суточной дозе 0,150 мг/м² у детей до 2 лет, 0,100-0,150 мг/м² у детей до 12 лет, 0,075-0,0100 мг/м² у детей старшего возраста и подростков в утром с целью нормализации артериального давления и уровней натрия и калия в крови [38,63–67] [86-88]. 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при большинстве форм ПХНН имеет место дефицит минералокортикоидов. Единственным доступным минералокортикоидным препаратом является флудрокортизон** в виде таблеток для приема внутрь.

• Рекомендуется: новорожденным и детям первого года жизни с доказанным дефицитом минералокортикоидов дополнительно к терапии флудрокортизоном** добавление в пищу хлорида натрия для нормализации уровня натрия в крови [3,19,20,38,68,69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: у новорожденных и у детей первого года жизни максимальная потребность в минералокортикоидах и для полной компенсации детям грудного возраста необходимо добавлять к пище 1-2 грамма хлорида натрия для обеспечения достаточного поступления натрия в организм.

• Рекомендуется: проводить обучение пациентов и членов его семьи вопросам обследования, терапии и особенностей образа жизни при ПХНН, а также обучать их мероприятиям, которые необходимо проводить самостоятельно в острых ситуациях и при развитии криза надпочечниковой недостаточности (адреналового криза) для профилактики развития криза надпочечниковой недостаточности [70–74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: одной из значимых причин смерти пациентов с ПХНН является криз надпочечниковой недостаточности (адреналовый криз). В связи с этим очень важно обучение пациентов и их родственников вопросам, связанным с лечением ПХНН и профилактикой развития адреналового криза.

3.2 Терапия криза надпочечниковой недостаточности

• Рекомендуется: всем пациентам с подозрением на криз надпочечниковой недостаточности не дожидаясь результатов лабораторных анализов незамедлительное парентеральное введение гидрокортизона** в дозе 2 мг/кг (детям до 28 дней жизни – 4 мг/кг) с последующим продолжением введения гидрокортизона** из расчета 2 мг/кг (для детей до 28 дней жизни – 4 мг/кг) каждые 6 часов или :1) детям до 1 года – 2,5 мг в/в или в/м; 2) от 1 до 5 лет – 50 мг в/в или в/м; 3) от 6 лет и до подросткового возраста – 100 мг в/в или в/м [3,11,20,75–80].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: всем пациентам, имеющим клиническую картину адреналового криза, необходимо произвести забор образца крови для исследования уровней натрия, калия и глюкозы в крови у пациента с установленной ранее первичной надпочечниковой недостаточностью. Если у пациента ранее не была установлена ПХНН необходимо произвести забор образца крови для исследования уровней адренокортикотропного гормона и общего кортизола в крови до начала введения глюкокортикоидов. При отсутствии возможности быстрого забора образца крови необходимо незамедлительно приступить к терапии (в случаях, если пациент еще не находится в лечебном учреждении). Всем пациентам необходимо проводить постоянный мониторинг пульса, артериального давления, регистрацию электрокардиограммы, а также исследование уровня калия и натрия в крови каждые 2 часа.

• Рекомендуется: детям с установленным кризом ПХНН начать парентеральное восполнение жидкости с целью нормализации объема циркулирующей крови и в зависимости от уровня глюкозы крови [3,11,20,75–80,86,87]:

- при уровне глюкозы крови менее 3,5 ммоль/л – вводить в/в болюсно 10 % раствор декстрозы** в дозе 2 мл/кг. Повторить измерении глюкозы через 15 минут – при необходимости повторить в/в болюсное введение 10 % раствора декстрозы**;

- при шоке или средней/тяжелой дегидратации ввести в/в болюсно 0,9 % раствор хлорида натрия** в дозе 10 мл/кг. Повторить при необходимости. Исследовать уровень электролитов крови незамедлительно;

- последующая поддерживающая инфузионная терапия: 0,9 % раствор хлорида натрия** или 5 % раствор декстрозы** по согласованию с врачом-анестезиологом-реаниматологом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется: в исключительных случаях только при отсутствии гидрокортизона** использование раствора преднизолона** для терапии адреналового криза в эквивалентных гидрокортизону** дозах в/в или в/м: учитывая глюкокортикоидную активность этих препаратов, то эквивалентная доза преднизолона** составляет ¼ от расчетной дозы гидрокортизона** в мг, а метилпреднизолона** – 1/5 от от расчетной дозы гидрокортизона** в мг [89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: применение преднизолона** и дексаметазона ** нецелесообразно при адреналовом кризе, но при отсутствии препаратов гидрокортизона** в связи с необходимостью проведения неотложных мероприятий с целью купирования жизнеугрожающего состояния возможно применение других глюкокортикоидов, преднизолона** и дексаметазона**, в дозах, эквивалентных гидрокортизону**.

• Рекомендуется: при нормализации состояния и нормализации уровней натрия и калия в крови вернуться с парентерального введения гидрокортизона** к приему пероральных препаратов гидрокортизона** в стрессовых дозах (2х-3х-кратное увеличение стандартной дозы) на 24-48 часов с последующим снижением дозы до стандартных при стабильном состоянии с целью возвращения к стандартным дозам заместительной терапии [3,11,20,75–80,86,87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется: возобновить терапию флудрокортизоном** при переходе пациента на парентеральный прием препаратов гидрокортизона** для восполнения дефицита минералокортикоидов, то есть когда у пациента будет возможность приема пероральных препаратов. Эта рекомендация верна для пациентов, которые ранее получали флудрокортизон** и/или которым был подтвержден дефицит минералокортикоидов) [3,11,20,75–80,86-87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при получении стрессовых доз гидрокортизона** этого часто достаточно для покрытия минералокортикоидного эффекта флудрокортизона**, поэтому применение этого препарата на фоне парентеральных стрессовых до гидрокортизона** нецелесообразно. К применению флудрокортизона** возвращаются, когда пациент сможет начать принимать таблетированные формы лекарственных средств.

3.3 Профилактика адреналового криза

• Рекомендуется: всем пациентам с ПХНН носить браслеты или карточки с указанием имени, необходимости постоянной терапии глюко- и минералокортикоидами, рекомендациями по оказанию экстренной медицинской помощи, телефона доверенного лица для своевременного установления причины нарушения сознания и оказания ему адекватной помощи [70–74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется: всем пациентам с ПХНН иметь при себе набор для неотложной медицинской помощи (ампула гидрокортизона** (или преднизолона**), шприц медицинский одноразовый) для своевременного оказания помощи при ухудшении состояния [70–74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется: пациентам для профилактики развития адреналового криза увеличивать дозу гидрокортизона** в 2-3 раза или переходить на парентеральное введение гидрокортизона** в стрессовых ситуациях в зависимости от тяжести состояния и силы воздействующего стрессового фактора [3,4,10,75,77,79–84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при повышении температуры тела более 38℃, других острых и стрессовых состояниях пациентам с ПХНН необходимо увеличение суточной дозы гидрокортизона** в 2-3 раза, при выраженной гипертермии - увеличение дозы гидрокортизона** в 3 раза. При температуре тела менее 38℃ или отсутствии повышения температуры тела необходимо ориентироваться на самочувствие пациента: при развитии слабости и плохом самочувствии рекомендовано увеличить суточную дозу гидрокортизона** в 2-3 раза. Увеличение дозы гидрокортизона** в 2-3 раза возможно при действии других стрессовых факторов – инвазивные и неинвазивные медицинские манипуляции, выраженный эмоциональный стресс.

• Рекомендуется: при заболеваниях, сопровождающихся невозможностью перорального приема гидрокортизона (острые кишечные инфекции, травмы, повторная рвота без инфекции и др. однократное в/м введение гидрокортизона** из расчета 2 мг/кг (максимально 100 мг) или детям до 1 года - 25 мг в/м, от 1 до 5 лет - 50 мг в/м, от 6 и старше – 100 мг в/м для обеспечения потребности в глюкокортикоидах до 6 часов [3,4,10,75,77,79–84,86,87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: парентеральное введение гидрокортизона** позволит за это время обратиться за специализированной медицинской помощью. При сохраняющемся плохом самочувствии, рвоте через 6 часов необходимо повторить введение гидрокортизона**.

3.4 Диетотерапия

Диетотерапия не предусмотрена. 

3.5 Обезболивание

Специальные методы обезболивания не предусмотрены.