Саркопения у пациентов пожилого и старческого возраста

3. Лечение

3.1 Консервативное

3.1.1 Немедикаментозная терапия

• Рекомендуется одновременное сочетание комплекса физических упражнений и коррекции уровня потребляемого белка (A25.30.019 Назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры); A23.30.009 Составление плана проведения курса лечебной физкультуры; A25.30.002 Назначение диетического питания при неуточненных заболеваниях) пациентам 60 лет и старше с саркопенией с целью увеличения мышечной массы, силы и улучшения физической работоспособности [130-134].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: сочетание физических упражнений и питания является эффективным вмешательством для улучшения здоровья мышц при саркопении, у пожилых людей с риском саркопении или риском/недостаточностью питания. При сочетании повышенного потребления белка и любых физических упражнении увеличивается и мышечная масса, и мышечная сила. А сочетание увеличенного потребления белка и любых физических упражнений оказывает более сильный эффект в предотвращении потери мышечной массы и силы нижних конечностей у пожилых людей, подвергающихся риску саркопении и старческой астении, по сравнению с применением только физических упражнений.

• Рекомендуется информировать о важности одновременного сочетания силовых физических упражнений и коррекции потребления белка (B01.007.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/ повторный) у пациентов 60 лет и старше с саркопенией и лиц, осуществляющих уход за такими пациентами, с целью повышения приверженности пациента и членов его семьи к назначенному лечению [130-134].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: требуется обучение пациентов с саркопенией и лиц, осуществляющих уход за ними, на предмет необходимости коррекции белкового компонента в питании и выполнении силовых физических упражнений с целью лечения саркопении. Повышение осведомленности пациентов о причинах и методах коррекции саркопении, может устранить любые неправильные представления о саркопении как неизбежном последствии старения и улучшить соблюдение назначенных вмешательств.

• Рекомендуется назначение комплекса физических упражнений (A25.30.019 Назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры); A23.30.009 Составление плана проведения курса лечебной физкультуры) всем пациентам с саркопенией 60 лет и старше с целью увеличения мышечной массы, силы и улучшения физической работоспособности [135-142].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: для пожилых людей в возрасте 65 лет и старше физическая активность приводит к большей пользе в соответствии с Руководством ВОЗ 2020 г. При этом рекомендуется лицам в возрасте 65 лет и старше включать аэробные физические упражнения: 150 минут умеренной интенсивности или 75 минут высокой интенсивности, силовые физические упражнения два или более дней в неделю. Ведущую роль в увеличении массы скелетных мышц и улучшении их функции (увеличение мышечной силы и физической работоспособности) отводят силовым тренировкам. Результаты исследований демонстрируют, что анаэробные физические (силовые) упражнения, выполняемые в течение ≥ 3 месяцев, положительно влияют на мышечную массу, силу и скорость ходьбы у пожилых людей. В результате курса анаэробных тренировок в течение 3 месяцев у пожилых мужчин происходит прирост площади поперечного сечения четырехглавой мышцы бедра на 6—9 %. Кроме того, выполнение силовых физических упражнений в достаточном количестве, связано с большим приростом тощей мышечной массы, основной составляющей которой является мышечная ткань. Установлено, что при дополнительном повторении 10 повторений анаэробного упражнения, выполняемым за один подход, возможно достичь прибавки тощей мышечной массы на 0,5 кг.

Продемонстрировано снижение в плазме крови пожилых пациентов активности факторов субклинического хронического воспаления после курса силовых тренировок. При этом силовые тренировки должны постепенно нарастать по интенсивности выполнения и включать достаточное количество повторений, чтобы вызвать тренировочный эффект.

Примерная схема анаэробных упражнений: не менее 2-х раз в неделю, включение упражнений нацеленных на повышение силы мышц нижних конечностей с помощью приседаний или «жим» нижними конечностями, сгибание в коленном суставе, подъем на носки, отжимания от стены, сгибание рук с гантелями и/или эспандером, интенсивность упражнений должна увеличиваться с 40-60 % до 70-85 % 1-го максимального повторения, состоять из 6-12 повторений каждого упражнения по 1-3 подхода, с перерывами между подходами от 6 до 120 сек., предпочтительный интервал (перерыв) между тренировками должен быть минимум 48 часов. При этом, у некоторых пациентов с саркопенией с более низкой мышечной силой, тренировки могут начаться с меньшей интенсивностью (например, 30-60 % от 1ПМ) по сравнению с теми, у кого более высокая базовая сила.

Программы тренировок должны быть составлены квалифицированными специалистами (врачами ЛФК). Программа тренировок должна регулярно пересматриваться и корректироваться в зависимости от прогресса пациента и изменения его состояния.

• Рекомендуется проводить консультирование по вопросам рационального питания (при необходимости направляя на консультацию к врачу-диетологу) (B01.013.001 Прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный) всем пациентам с саркопенией с целью коррекции потребления белка, и выбора оптимального водно-питьевого режима [12, 143-151].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий: людям пожилого и старческого возраста с саркопенией без острых или обострения хронических заболеваний нуждаются в повышенном ежедневном потребленииреок протеина до 1,5 г/кг массы тела в день, что объясняется развитием «анаболической резистентности» в результате замедления пищеварения и усвоения белка после его приема с пищей, что является важным фактором в снижении синтеза мышечного белка. Увеличить поступление протеина в организм можно или путем корректировки диеты или использованием пищевых добавок с определенным набором нутриентов. При этом, прием полноценных пищевых продуктов, в отличие от приема отдельных аминокислот, приносит большую пользу. Наиболее богатые белком продукты питания - рыба, бобовые, мясо и яйца.

Целесообразно потребление протеина до 1,5–2,0 г/кг/ день тем пациентам, которые страдают острыми или хроническими заболеваниями, и увеличение протеина до 2,0 г/кг в сутки для пациентов с тяжелыми заболеваниями и недостаточностью питания. Желательно увеличение потребления белка до 1,0–1,5 г/кг массы тела в сутки пациентам с синдромом старческой астении с целью лечения и профилактики саркопении при условии СКФ не ниже 30 мл/мин./1,73 м². Некоторые исследования предполагают, что пороговое значение составляет 25–30 г белка на прием пищи, тогда как другие предлагают 0,4 г/кг белка за прием пищи. При этом пожилым людям предпочтительнее утанавливать поэтапный прием белка по 25–30 г три раза в день для оптимизации скорости синтеза мышечного белка.

Международная группа по исследованию старческой астении и саркопении подчеркнула необходимость комплексного решения проблемы полноценного питания пожилых людей, т.е. не только лишь за счет употребления адекватного количества белка, а включением в рацион питания полезных жиров/омега 3, достаточного потребления жидкости, а также с проведением оценки качества потребляемых калорий и с учетом влияния лекарств на потребление питательных веществ.

• Рекомендуется пациентам с саркопенией при отсутствии достижения необходимого уровня потребляемого белка посредством диеты назначение перорального энтерального питания (сипингов) с высоким содержанием белка [272-274] с целью повышения мышечной силы и повседневной активности/ физической работоспособности/физического фунукционирования и т.д. (Приложение А3).

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: белковые добавки показали преимущества в улучшении мышечной силы, однако в сочетании с физическими упражнениями показали существенное улучшение мышечной массы и силы, а также физического функционирования у пожилых людей с саркопенией.

• Рекомендуется консультация медицинской сестры медико-социальной помощи (A13.29.011 Социально-реабилитационная работа) пациентам старше 60 лет с саркопенией или выраженным снижением мобильности (или потери автономности) с целью выявления потенциально корригируемых проблем социального характера [152, 153, 310].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: одиночество и социальная изоляция являются серьезными факторами неэффективного лечения саркопении и ее прогрессирования. Необходимо предлагать обращение в центры социального обслуживания для организации досуга и повышения социальной активности.

• Рекомендуется обсуждать индивидуальный план лечения пациентов с саркопенией с врачами других специальностей в зависимости от коморбидности пациента с целью повышения эффективности проводимых лечебных мероприятий [154, 155, 310].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: согласованные действия многопрофильной команды способствуют индивидуальному управлению здоровьем мышц, внедрению питания, обогащенного белком, внедрению реабилитационного питания, кроме того, увеличивается частота оценки саркопении. Образ жизни, биологические и психосоциальные факторы, влияющие на здоровье мышц, также должны выявляться и контролироваться различными медицинскими работниками.

• Рекомендуется проведение консультирования по вопросам организации безопасности быта и окружающей среды, профилактики падений и переломов пациентам старше 60 лет с саркопенией с целью предупреждения развития гериатрических синдромов и их последствий [156-159, 310-312].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: основная деятельность, направленная на снижение риска падений, должна предусматривать: консультации специалистов (врач-гериатр, врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-уролог, врач-гинеколог) для устранения сенсорных дефицитов, гериатрических синдромов и патологии мочевыделительной системы; подбор удобной высоты мебели (кровати, кресел, унитаза и др.); обеспечение устойчивости мебели; установка поручней, особенно в санузле и ванной комнате; использование нескользящих напольных покрытий; подбор напольного атравматичного покрытия (например, ковролин); устранение порогов там, где это возможно; достаточное, но не слишком яркое освещение; контрастные маркировки на лестницах и ступенях.

3.1.2 Медикаментозное лечение

В настоящее время нет убедительных данных о роли лекарственных препаратов в замедлении прогрессирования саркопении. Однако, учитывая известную патогенетически обусловленную роль инсулинорезистентности, дислипидемии, ожирения, воспалительных заболеваний, гипогонадизма, дефицита железа, витамина В12, дефицита витамина Д3, а также ряда других возраст-ассоциированных заболеваний, требуется составление индивидуального плана ведения пациента с учетом коррекции этих заболеваний и достижения целевых показателей контроля. Только прием препаратов витамина Д и его аналогов продемонстрировал наиболее убедительные данные по эффективности и безопасности его применения у пациентов с саркопенией.

При выборе тактики лекарственной терапии саркопенией принимают во внимание не только наличие хронических и/или острых заболеваний, но и гериатрических синдромов, особенно старческой астении, результаты оценки функционального статуса, наличие психоэмоциональных нарушений и социальных проблем у пациентов пожилого и старческого возраста.

• Рекомендуется назначать нативные формы витамина D₃ (Витамин D и его аналоги A11CC, колекальциферол**) пациентам с саркопенией и дефицитом/недостаточностью витамина D с целью коррекции его уровня, улучшения функции скелетных мышц, профилактики падений и переломов. Лечение дефицита витамина D рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола** 400 000 МЕ с использованием ежедневного или еженедельного режима дозирования с учетом предпочтений пациента и максимальной ожидаемой приверженности к лечению с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (Приложение А3, таблица 1) [100, 157, 160-169].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: дефицит витамина D соответствует концентрации 25(ОН)D3 < 20 нг/мл (< 50 нмоль/л), недостаточность 25(ОН)D3 от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватный уровень – 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л). При лечении дефицита/недостаточности витамина D, предпочтение отдается лекарственным препаратам нативной формы D3 (колекальциферол**), которые обладают сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови [334, 335]. Прием добавок Колекальциферола** (витамина D) в дозе 800–1000 МЕ/день связан с более низким риском падений среди пожилых людей и оказывает благоприятное воздействие на профилактику падений среди населения, получающего ежедневные дозы, в то время как прерывистый прием колекальциферола** не имеет профилактического эффекта [276]. Высокие дозы колекальциферола** (> 1000 МЕ/день) повышают риск падений по сравнению с дозой 800-1000 МЕ/день колекальциферола**. Препараты кальция увеличивает положительный эффект колекальциферола** на профилактику падений, а монотерапия препаратами кальция менее эффективна, чем монотерапия колекальциферолом**. Более редкие режимы дозирования 1 раз в месяц или 1 раз в 3 месяца повышают риск падений. Пероральный прием нативных форм витамина D₃ (колекальциферол**) способствует увеличению мышечной силы, физической работоспособности, снижению частоты падений и переломов [276]. Высокие дозы колекальциферола** приводят к высоким концентрациям 25(ОН)D в сыворотке крови и при значениях выше 40-45 нг/мл (100-112,5 нмоль/л) риск падений у пожилых людей увеличивается. Ожирение снижает эффективность терапии колекальциферолом**, уменьшая прирост уровня 25(ОН)D примерно на 15 нг/мл.

Длительная терапия противоэпилептическими препаратами приводит к снижению концентрации колекальциферола**  в сыворотке крови. Этим пациентам требуются более высокие дозы для поддержания адекватных значений 25(OH)D в крови. Длительная терапия высокими дозами глюкокортикоидов H02AB сопровождается развитием синдрома Кушинга и требует увеличение дозы колекальциферола** на весь высокодозной терапии для поддержания адекватных значений 25(OH)D в крови. Для коррекции дефицита и недостаточности витамина D у пациентов с саркопенией при наличии ХБП в лечении применяются стандартные дозы колекальциферола**, способствующие увеличению концентрации 25(OH)D в сыворотке крови, снижению риска падений и переломов и смертности от всех причин. Данная терапия не сопровождается развитием гиперкальциемии, но приводит к значимому увеличению фосфора в крови. Совместный прием сывороточного протеина и колекальциферола** может увеличить массу аппендикулярных мышц у пациентов с саркопенией, улучшить мышечную силу, и физическую работоспособность [100, 162, 163, 164, 165, 167-189].

• Рекомендуется назначать активные метаболиты витамина D (Витамин D и его аналоги A11CC, альфакальцидол**, кальцитриол**) пациентам с саркопенией и высоким риском падений при установленном нарушении метаболизма витамина D по абсолютным и относительным показаниям [167, 277-278].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: активные метаболиты витамина D продемонстрировали большую эффективность по сравнению с колекальциферолом** для снижения риска падений, особенно у пациентов со сниженной СКФ (< 65 мл/мин.) [279]. Альфакальцидол** показал увеличение мышечной силы у пожилых людей, при этом совместный прием с препаратами кальция не приводил к дополнительному эффекту на силу мышц [278]. Положительное влияние альфакальцидола** на мышечную силу и функцию скелетных мышц не зависит от уровня 25(ОН)D в сыворотке крови [280].

Вместе с тем, при установленном дефиците 25(OH)D, компенсация дефицита нативного витамина D является обязательным этапом лечения и проводится, в том числе, пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности [313], и диабетической нефропатией [314.]. Необходимо помнить, что активные метаболиты витамина D и их аналоги не определяются в значимых количествах при исследовании концентрации витамина D в сыворотке крови ввиду их структурных отличий от колекальциферола**, а также их быстрой деградации. Назначение активных метаболитов витамина D (альфакальцидол**, кальцитриол**) и их аналогов возможно у пациентов с саркопенией и высоким риском падений только при установленном нарушении метаболизма витамина D по абсолютным и относительным показаниям, приведенным в таблице 2.

С осторожностью также следует назначать активные метаболиты витамина D и их аналоги одновременно с препаратами нативного витамина D, содержащими дозу колекальциферола** выше профилактической (более 800–1000 МЕ в сутки) [315]. 

Известно, что при наличии гипопаратиреоза среднетерапевтические дозы кальцитриола** составляют 0,25-2,0 мкг/сутки, для альфакальцидола** - 1,0-4,0 мкг/сутки. Для поддержания уровня кальция крови при гипопаратиреозе в пределах целевого уровня при гипопаратиреозе необходима титрация доз препаратов витамина D и его производных, разделение суммарной дозы препарата в 2-3 приема. Титрация дозы обычно производится с шагом в 0,5 (или 0,25) мкг для альфакальцидола** и 0,25 мкг для кальцитриола** [316]. Больший шаг изменения доз может потребоваться при выраженных гипо/гиперкальциемии. Предпочтительный временной интервал для коррекции доз препарата витамина D и его производных (альфакальцидол**, кальцитриол**) при гипопаратиреозе составляет 2-3 дня, что обусловлено их фармакокинетикой и как следствие, адекватной оценкой проведенных изменений. При малосимптомном течении и умеренных колебаниях показателей кальциемии лабораторная оценка адекватности скорректированных доз может быть произведена через 7-10 дней. Для оценки клинической эффективности подобранной терапии и достижения стабильных значений кальциемии может потребоваться около 2-3 месяцев, особенно для пациентов с высокой потребностью в препаратах витамина D и его производных.

• Не рекомендуется назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА), а также препараты, обладающие анаболическим эффектом пациентам с саркопенией с целью увеличения мышечной массы, силы и улучшения физического функционирования [190-211].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: в РФ в рутинной клинической практике сложилось устойчивое убеждение об эффективности препаратов, обладающих анаболическим эффектом, однако результаты исследовании не продемонстрировали стойкую эффективность этих препаратов.

Не обнаружено влияния на мышечную массу и функцию скелетных мышц на фоне приема ингибиторов АПФ и БРА.

Эффективность применения тестостерона в клинических исследованиях для увеличения мышечной массы или функции варьирует в зависимости от включаемых пациентов, длительности применения, дозы, методов оценки компонентов саркопении.

Применение эстрогенов в клинических исследованиях не способствовало увеличению мышечной массы и улучшению функции скелетных мышц у пожилых людей.

• Рекомендуется восполнять дефицит железа и проводить терапию железодефицитной анемии препаратами железа у пациентов старше 60 лет с саркопенией с целью нормализации концентрации ферритина и гемоглобина и увеличения мышечной силы и улучшения мышечной функции в соответствие с действующими клиническими рекомендациями «Железодефицитная анемия» [318].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 2).

3.1.3 Иное лечение

• Рекомендуется пациентам с саркопенией и остеоартритом с болевым синдромом назначать биоактивный концентрат мелких морских рыб (Алфлутоп) (2,0 мл внутримышечно 1 раз в 2 суток № 10) с целью улучшения физического функционирования [328].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: в одноцентровом проспективном сравнительном исследовании было показано, что применение биоактивного концентрата мелких морских рыб в течение 2 месяцев наблюдения привело к значительно большему увеличению показателя мышечной силы верхних конечностей. Также в группе вмешательства отмечалось клинически значимое уменьшение времени при выполнении теста «Встань и иди», увеличилась скорость ходьбы в сравнении с группой контроля.

• Рекомендуется пациентам с саркопенией и остеоартритом назначать БАД, содержащий хондроитина сульфат натрия, глюкозамин, гиалуроновую кислоту, метилсульфонилметан (в двух таблетках 736 мг + 832 мг + 600 мг + 30 мг соответственно, прием по 2 таблетки в сутки ежедневно в течение 8 недель), а также  БАД, содержащий гидролизованный коллаген, необработанный коллаген II типа , витамин Д, витамин С, селен, марганец, витамин В6 (в 1 флаконе 11 000 мг, 20 мг, 10 мкг, 48 мг, 27,5 мкг, 0,3 мг, 1,4 мг, соответственно) с целью улучшения физического функционирования [329].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: в одноцентровом проспективном сравнительном исследовании применение комбинированного препарата у пациентов с остеоартритом и хроническим болевым синдромом было ассоциировано со снижением боли по WOMAC на 76 % (p = 0,04) и по Визуальной аналоговой шкале на 74 % (p < 0,05), а также улучшением функциональных показателей (скорость ходьбы + 12 %, время выполнения теста «Встань и иди» - 42 %).

• Рекомендуется прием добавок ресвератрола в дозе 500 – 1000 мг 1 раз в сутки в комбинации с физическими упражнениями с целью улучшения мышечной силы и функции при саркопении и саркопеническом ожирении [330, 331].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: комбинация ресвератрола с физическими упражнениями может представлять собой более эффективную стратегию обратного развития саркопении, чем изолированные тренировки. При этом комбинация тренировок с ресвератролом показала безопасность и хорошую переносимость.

• Рекомендуется прием Л-карнитина в дозе 1000 – 1500 мг в сутки у пожилых людей с саркопенией и старческой астенией с целью улучшения мышечной силы и функции [332].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у пожилых людей с синдромом старческой астенией и снижением силы мышц 10-недельный прием левокарнитина в дозе 1,5 г/сут. привел к значимому улучшению показателей индекса хрупкости и силы кисти по сравнению с группой плацебо. Добавка левокарнитина продемонстрировала благоприятное влияние на функциональный статус и утомляемость у пожилых лиц с саркопенией и старческой астенией.

• Рекомендуется назначение препарата Траумель С пациентам с саркопенией, выполняющих комплекс лечебных упражнений с целью улучшения переносимости физических упражнений, применяемых для лечения саркопении, а также при посттравматических состояниях (вывих, растяжение связок, сухожилий и мышц) в результате падений с целью снижения интенсивности боли и разрешения травмы [336, 337].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: снижая повреждение волокон и воспалительный отклик, Траумель С помогает пациентам с саркопенией лучше переносить силовые тренировки и быстрее восстанавливать функцию мышц. Меньшее повреждение мышечных волокон и ослабленное воспаление позволяют раньше вернуться к тренировке, тем самым увеличивая суммарный тренировочный стимул, который критичен для борьбы с атрофией. Снижение ICAM-1 и нейтрофилов означает меньшее вторичное разрушение ткани и оксидативного стресса — факторов, усиливающих саркопению.  В РКИ Траумель С достоверно сокращал боль и отёк: до 65–85 % участников достигали безболезненной подвижности уже к 8–10 дню, а эффективность препарата не уступала диклофенаку при лучшей переносимости.

• Рекомендуется пациентам с саркопенией включать в программу лечения тренировки вибрации всего тела, электромиостимуляцию, стабилотренажеры (A22.30.006 Вибрационное воздействие; A17.02.001 Электростимуляция мышц; A19.30.011 Тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции) для увеличения мышечной силы и улучшения физической работоспособности [281-287].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: программы тренировки вибрации всего тела (ВВТ) в течение 12 недель показали улучшение мышечной силы и тонуса мышц у пожилых людей [281-282].

Метод электростимуляции (ЭС) мышц может быть дополнительным вариантом тренировки для улучшения мышечной функции и силы у пациентов с саркопенией в течение 4-недельной программы реабилитации. ЭС обеспечивает улучшение функции скелетных мышц с дополнительными потенциальными преимуществами для здоровья пациентов с саркопенией, страдающих сердечными заболеваниями и ортопедическими заболеваниями [283-285].

Также было показано, что метод ЭС может применяться у пожилых людей с саркопенией, которые могут не выполнять обычную физическую активность, модулируя аналогичные факторы, связанные с физическими упражнениями [285]. Прогрессивные тренировки на стабилотренажерах могут улучшить мышечную массу и функцию скелетных мышц. Динамическая антигравитационная постуральная система, обеспечивает постуральную устойчивость и повышает проприоцептивную вестибулярную и зрительную чувствительности, снижая риск падений у пожилых людей [286-287].